Адекватное питание является неотъемлемым компонентом ведения пациентов, оперируемых по поводу злокачественных новообразований. Негативное влияние нутритивной недостаточности на результаты хирургического лечения и необходимость ее максимально возможной коррекции признается всеми специалистами, и в настоящее время на эту тему опубликовано большое количество научной литературы. Уже давно нет необходимости повторять, сколько белка теряется в сутки пациентом после операции, как изменится число осложнений, летальность и стоимость лечения, если вопросам питания не уделять должного внимания. Все это давно описано в фундаментальных работах отечественных и зарубежных авторов. Самое современное руководство В.В. Бояринцева и М.А. Евсеева [1] содержит библиографический список из 218 источников, а поисковые системы elibrary.ru и PubMed по ключевым словам «рак», «питание» выдают 16352 и 36180 статей соответственно. Подобное многообразие публикаций свидетельствует о важности данной проблемы, но также указывает на ее недостаточную разработанность. В этой связи особую ценность приобретают рекомендации профессиональных ассоциаций специалистов по клиническому питанию, содержащие информацию, научно обоснованную с позиции доказательной медицины.

В 2017 г. группа экспертов Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) выпустила новые клинические рекомендации о проведении нутритивной поддержки (НП) в онкологии [2] и хирургии [3]. Чуть ранее, в 2016 г., были опубликованы совместные клинические рекомендации Общества специалистов критической медицины (SCCM) и Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN) о НП в отделениях интенсивной терапии, в которых также есть раздел о пациентах после обширных операций [4]. Указанные документы содержат наиболее актуальную научно обоснованную информацию по вопросам клинического питания в онкохирургии.

Цель настоящей работы — обзор современных клинических рекомендаций о проведении НП у пациентов, оперируемых по поводу онкологических заболеваний.

Анализ современных научных данных позволяет утверждать, что НП в онкохирургии следует рассматривать в контексте программы ускоренного восстановления после операции, или, как ее называют в англоязычной литературе, ERAS (enhanced recovery after surgery). ESPEN рекомендует всех онкологических пациентов, подлежащих радикальному или паллиативному хирургическому лечению, вести с использованием протоколов ERAS. В настоящее время подобные протоколы разработаны для колоректальных операций [5, 6], хирургии малого таза [7, 8] и печени [9], гастрэктомии [10], панкреатодуоденальной резекции [11], онкогинекологии [12, 13] и операций по поводу рака головы и шеи [14]. Для каждого вида вмешательства существуют свои особенности, но в целом стратегия ERAS предполагает реализацию ряда направлений, способствующих уменьшению метаболического ответа организма на хирургическую агрессию.

Основные направления стратегии ERAS (ESPEN, 2017) [3]:

— интеграция НП в общий план ведения пациента;

— максимальное сокращение сроков предоперационного голодания;

— восстановление перорального приема пищи как можно раньше после операции;

— при наличии риска недостаточности питания начинать НП как можно раньше;

— контроль уровня глюкозы крови (>10 ммоль/л);

— минимизация факторов, способствующих стрессовому катаболизму или угнетению функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

— сокращение сроков применения миорелаксантов для синхронизации с респиратором в послеоперационном периоде;

— ранняя активизация с целью стимуляции синтеза белка и функции мышц.

Важным является тот факт, что приверженность данному протоколу может влиять и на онкологические результаты. Так, U. Gustaffson и соавт. [15] показали, что тщательное выполнение программы ERAS на 42% снижает 5-летнюю канцерспецифическую летальность при операциях по поводу колоректального рака.

Интеграция НП в общий план ведения онкологического пациента предполагает как можно более раннее определение нутритивного риска. Его базовыми критериями являются регулярная оценка объема и качества потребляемой пищи, изменения массы тела и индекса массы тела (ИМТ), а также симптомы, влияющие на питание, — боль, нарушения пассажа по ЖКТ, депрессия, выраженность системной воспалительной реакции и др.

Для хирургических пациентов существует большое количество шкал оценки нутритивного статуса, среди которых основными в современных рекомендациях являются NRS-2002 и шкала субъективной глобальной оценки (SGA). Для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии помимо шкалы NRS-2002 ASPEN рекомендует использовать шкалу NUTRIC.

Критерии нутритивного риска (ESPEN, 2017; ASPEN, 2016) [3, 4]:

— полное отсутствие приема пищи в течение недели или потребление <60% от необходимого объема в течение 7—14 дней;

— прогнозируемый перерыв приема пищи в периоперационном периоде >5 сут;

— прогнозируемое потребление пищи в периоперационном периоде <50% необходимого объема в течение >7 сут;

— потеря массы тела >10%;

— потеря массы тела >5% за 3 мес в сочетании со снижением ИМТ (<20 кг/м² у пациентов моложе 70 лет и <22 кг/м² у пациентов старше 70 лет) или снижением индекса тощей массы (<15 и <17 кг/м² у женщин и мужчин соответственно);

— шкала NRS-2002 >3 баллов;

— шкала NUTRIC ≥5 баллов (при возможности определить уровень IL-6 в крови ≥6 баллов).

Оценка уровня тощей массы тела имеет особое значение для пациентов с ожирением, у которых ИМТ может длительное время оставаться вне пределов нутритивной недостаточности, несмотря на значительное снижение мышечной массы. Для этого необходимо знать процент содержания жира в организме, что требует дополнительных расчетов или проведения биоимпедансного исследования. В этой связи особое практическое значение приобретает метод КТ-саркометрии, основанный на оценке площади мышц к общей площади КТ-скана, выполненного на уровне L_III позвонка. Показатели <55 см²/м² у мужчин и <39 см²/м² у женщин свидетельствуют о наличии саркопении, связаны с увеличением летальности и частоты хирургических осложнений. Особая привлекательность данного показателя заключается в том, что компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости входит в стандарт обследования при подавляющем большинстве злокачественных новообразований и должна быть доступна во всех стационарах, занимающихся лечением этой категории пациентов.

Критерии тяжелой нутритивной недостаточности не претерпели изменений со времени предыдущих рекомендаций ESPEN 2006 г. и представлены в нижеследующем перечне.

Критерии тяжелой нутритивной недостаточности (ESPEN, 2006, 2017) [3]:

— потеря массы тела > 10—15% за 6 мес;

— ИМТ <18,5 кг/м²;

— класс С по шкале SGA или NRS-2002 >5 баллов;

— уровень альбумина перед операцией <30 г/л (при отсутствии признаков печеночной или почечной дисфункции).

Выявление хотя бы одного из критериев нутритивного риска является показанием для начала НП и продолжения ее в послеоперационном периоде. В случае же наличия любого из признаков тяжелой нутритивной недостаточности оперативное вмешательство следует отложить и провести курс НП в течение 7—14 дней. Из этого вытекает важное следствие, что нутритивный риск должен быть оценен минимум за 2 нед до операции. При некоторых заболеваниях (рак пищевода, опухоль головы и шеи) при планировании неоадъювантного лечения этот срок может быть существенно увеличен. Отсюда вытекает второе важное следствие: оценку нутритивного риска должен уметь провести не только анестезиолог, но и любой специалист, первично контактирующий с онкологическим пациентом. Кроме того, периодическая оценка нутритивного статуса и коррекция его нарушений должна проводиться весь период нахождения пациента в стационаре, и в случае исходно тяжелой нутритивной недостаточности ее следует продолжать после выписки.

Традиционно считается, что наличие онкологического заболевания может существенно повышать энергетические потребности организма. Это связано с развитием при раке системной воспалительной реакции и сопутствующего ей состояния гиперметаболизма. Однако измерения, проведенные с помощью непрямой калориметрии, показывают, что реально это повышение наблюдается только у 25% пациентов, а у других 25% потребление энергии вообще снижается. Уменьшение физической активности, связанное с заболеванием, также снижает энергетические потребности. Поэтому в отсутствии возможности индивидуальной оценки потребления энергии пациентом базовым показателем для расчета является 25—30 ккал/кг идеальной массы тела в сутки. У пациентов с выраженным дефицитом массы тела рекомендуется повышать соотношение жиры/углеводы (до 60—80%) с целью увеличения энергетической плотности пищи и снижения проявлений гипергликемии на фоне инсулинорезистентности.

Потребность в белке оценивается из расчета 1—1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки. У пациентов реанимационных отделений белок является наиболее ценным макронутриентом для заживления ран, поддержания иммунной функции и мышечной массы, поэтому рекомендуемая доза белка выше и составляет 1,2—2 г/кг актуальной массы тела в сутки. Согласно рекомендациям ASPEN, контингентом отделений реанимации считаются пациенты со сроком нахождения более 2—3 дней. Витамины и микроэлементы рекомендуются к применению в стандартных суточных дозах.

Начиная с оценки нутритивного риска, коррекция недостаточности питания предусматривает реализацию следующих основных направлений:

— основные направления НП в онкологии (ESPEN, 2017) [2, 3]:

— диетические рекомендации;

— дополнительное пероральное питание (сипинг);

— искусственное питание (энтеральное, парентеральное);

— поддержание физической активности;

— лекарственная терапия (коррекция симптомов, влияющих на нутритивный статус, — боль, тошнота, депрессия и др.).

Поддержание физической активности является новым компонентом НП, которому ранее не уделялось должного внимания. Его реализация способствует активизации анаболических процессов в мышцах. Рекомендуются сеансы лечебной физкультуры от 10 до 60 мин 3 раза в неделю с достижением частоты пульса 50—75% от базового возрастного максимума. Подобные занятия позволяют улучшить функциональное состояние организма, положительно влияют на течение послеоперационного периода и известны под названием «преабилитация» [2, 16]. Физическая реабилитация должна проводиться и у реанимационных пациентов, особенно с длительными сроками госпитализации.

Для каждого стационара необходима разработка структурированных протоколов НП, содержащих четкие показания и инструкции к применению того или иного компонента. Их основу могут составить следующие рекомендации.

Во всех случаях, когда это возможно, предпочтение следует отдавать пероральному и/или энтеральному питанию (ЭП). Следующие патологические состояния являются противопоказанием для его проведения: кишечная непроходимость, декомпенсированный шок, ишемия кишечника, наружный кишечный свищ с высоким дебетом, клинически значимое кишечное кровотечение.

Индивидуально подобранные диетические рекомендации существенно повышают количество потребляемой энергии и белка, а также могут быть источником некоторых важных фармаконутриентов. Например, жирные сорта рыбы содержат омега-3 жирные кислоты, а цельные крупы — большое количество пищевых волокон и микроэлементов. Опыт показывает, что одних диетических рекомендаций часто бывает недостаточно, и тогда возникает необходимость в применении дополнительного перорального питания. Оно представляет собой промышленно выпускаемые энтеральные смеси, сбалансированные по составу и имеющие разнообразный вкус: нейтральный, сладкий и даже овощного или куриного супа.

Все пациенты с признаками тяжелой недостаточности питания, которым планируется выполнение объемных абдоминальных операций, особенно пожилые пациенты с синдромом саркопении, должны получать перед операцией дополнительное пероральное питание. Определенные преимущества может иметь применение иммунных смесей, содержащих омега-3 жирные кислоты, аргинин и нуклеотиды, но только в том случае, если их применение будет продолжено после операции.

У ряда пациентов с опухолями пищевода, головы, шеи для обеспечения питания может потребоваться установка назогастрального зонда. Зонды из поливинилхлорида могут использоваться не более 3—4 сут, при более длительном ЭП показано использование специальных зондов из полиуретана или силикона. Если срок планируемой НП превышает 4 нед, то показано наложение питающей гастро- или еюностомы. В настоящее время преимущество отдается эндоскопическим методикам, например перкутанной эндоскопической гастростомии.

Если потребности в основных нутриентах не могут быть обеспечены энтеральным доступом в объеме >50% от необходимого в течение >7 дней, то показано назначение парентерального питания (ПП). Его следует начать как можно раньше, если имеются признаки нутритивной недостаточности и противопоказания для Э.П. При ожидаемой длительности применения ПП в течение 4—7 дней его проведение возможно в гипокалорическом режиме (2 г/кг углеводов и 1 г/кг аминокислот) через периферические вены. Если прогнозируемый срок составляет больше 7 дней, то следует обеспечить центральный венозный доступ. Для длительного ПП (месяцы) показана установка туннелированного катетера или имплантация центрального венозного порта.

В настоящее время при проведении ПП ASPEN и ESPEN рекомендуют отказаться от флаконной системы и использовать многокомпонентные пакеты «два в одном», «три в одном». Это позволяет уменьшить трудозатраты персонала, гарантирует одновременное введение источников энергии и пластического материала, снижение риска инфекции.

Неоднозначно трактуется целесообразность включения глутамина в схемы НП [18]. ESPEN считает допустимым его назначение только у пациентов, получающих полное ПП длительностью более 5—7 сут. ASPEN высказывается более определенно и не рекомендует рутинное парентеральное применение глутамина у пациентов отделений реанимации из-за возможного повышения летальности [4]. Озабоченность также вызывает тот факт, что опухолевые клетки активно потребляют глутамин в процессе своего деления. Каких-либо научно обоснованных рекомендаций для энтерального применения глутамина в онкологии в настоящее время нет.

Если прием пищи пациентом был резко ограничен в течение длительного времени и наблюдаются признаки крайне тяжелой недостаточности питания (ИМТ <16 кг/м²), начинать НП рекомендуется постепенно с 5—10 ккал/кг в сутки, доводя его до расчетного в течение 4—7 дней, из-за риска возникновения рефидинг-синдрома. Необходим тщательный мониторинг содержания электролитов плазмы и дополнительное назначение тиамина. Такие пациенты редко подлежат радикальному хирургическому лечению, и следует рассмотреть возможность применения щадящих малоинвазивных методов (например, установка стента в пищевод).

Рекомендации по периоперационному голоданию не претерпели изменений с 2011 г., когда свое мнение по данному вопросу сформулировало Европейское общество анестезиологии [17]. В настоящее время ESPEN при отсутствии факторов риска аспирации (например, стеноз выходного отдела желудка) считает допустимым прекращение приема твердой пищи за 6 ч, а прозрачных жидкостей — за 2 ч до операции. Рекомендована пероральная нагрузка углеводами перед операцией, что позволяет уменьшить резистентность к инсулину в послеоперационном периоде и повысить комфорт пациента. Возобновление приема жидкости и пищи через рот в большинстве случаев может быть начато в первые часы после вмешательства. Нет никаких научно обоснованных данных, что такой подход увеличивает частоту несостоятельности анастомозов, в том числе после операций на верхних отделах ЖКТ. Подобный взгляд на сроки периоперационного голодания полностью укладывается в современную концепцию ERAS и нашел свое отражение в большинстве соответствующих протоколов [5—14].

Пациентам, у которых в раннем послеоперационном периоде невозможен пероральный прием пищи или прогнозируется поступление менее 50% необходимого объема нутриентов в течение больше 7 дней, зондовое ЭП необходимо начать в первые 24 ч после операции. Подобный подход особенно показан пациентам с опухолями головы, шеи, верхних отделов ЖКТ и поджелудочной железы. В зависимости от особенностей операции дистальный конец зонда может быть расположен в желудке, тощей кишке или за зоной дистального анастомоза. Альтернативой установке зонда может быть наложение пункционной катетерной еюностомы.

Применение самостоятельно приготовленного зондового питания сопряжено с риском инфекции и обструкции зонда, поэтому не рекомендуется. В большинстве случаев показано применение энтеральных смесей, содержащих цельный протеин, и обогащенных фармаконутриентами иммунного действия. Лишь у небольшого числа пациентов с тяжелой мальдигестией (например, после панкреатэктомии) целесообразно использовать частично гидролизованные смеси.

Начинать ЭП рекомендуется со скоростью 10—20 мл/ч, и повышать ее постепенно, ориентируясь на индивидуальную переносимость. Время достижения необходимого суточного объема может занимать 5—7 сут. В качестве критериев переносимости ЭП следует в первую очередь опираться не на остаточный объем желудочного (кишечного) содержимого, а клинические и инструментальные признаки пассажа по ЖКТ — чувство тяжести, боль в животе, наличие стула и газов, пальпацию, рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Было показано, что частота регургитации, аспирации и пневмонии не возрастает при увеличении остаточного объема с 50—150 до 250—500 мл. Профилактика аспирации включает приподнятый головной конец кровати (на 35—40%) и назначение прокинетиков. Отказ от болюсного введения смеси в пользу продленной инфузии также улучшает переносимость Э.П. Развитие диареи не является основанием для остановки ЭП, но необходим поиск и целенаправленное воздействие на ее причину.

Если в течение 5—7 дней по каким-либо причинам не удается достичь полного объема ЭП, следует начать поддерживающее ПП. У пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью при невозможности проведения ЭП в адекватном количестве оно должно быть начато как можно раньше. В состав ПП целесообразно включать жировые эмульсии III поколения, представляющие собой сбалансированную смесь средне-, длинноцепочечных триглицеридов и омега-3 жирных кислот. Это может положительно влиять на частоту инфекционных осложнений и сроки госпитализации.

Адекватное питание пациентов, перенесших рак (cancer survivors), имеет существенное значение с точки зрения качества жизни и вероятности рецидива заболевания. Это особенно касается обширных операций по поводу злокачественных новообразований. Например, не более 10% пациентов после эзофагэктомии способны самостоятельно потреблять достаточное количество макро- и микронутриентов. Поэтому мониторинг нутритивного статуса следует продолжать и после выписки из стационара. В целом пациентам, перенесшим рак, рекомендуется вести здоровый, физически активный образ жизни, поддерживать ИМТ в пределах 18,5—25 кг/м², соблюдать диету с высоким содержанием овощей, фруктов, цельных круп и низким содержанием насыщенных жиров, красного мяса и алкоголя.

В настоящее время накоплено достаточное количество научных данных, позволяющих утверждать, что пренебрежение НП в онкологии противоречит принципам безопасности пациентов, так как подвергает их дополнительному риску развития осложнений и ухудшению результатов лечения. Клинические рекомендации ESPEN (2017) и ASPEN (2016) являются надежной основой для принятия решений при лечении конкретного пациента и разработки структурированных протоколов НП в каждом онкологическом стационаре. Настоятельно рекомендуется ознакомиться с полным текстом этих документов [2—4]. Частные же вопросы проведения НП в различных клинических ситуациях прекрасно изложены в уже упоминавшихся руководствах [1, 18] и других отечественных и зарубежных публикациях.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Потапов Александр Леонидович, доктор мед. наук, проф., зав. отд. анестезиологии и реанимации МРНЦ
им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, 249036, Обнинск. E-mail: ALP8@yandex.ru.