В отечественной литературе понятие атипичной депрессии не имеет четких диагностических границ, а понимание самой атипичности клинической картины депрессии чаще всего отражает наличие симптомов (соматовегетативные, навязчивые и др.), не характерных для проявлений классического меланхолического аффекта [4, 6, 8, 9]. В то же время в зарубежных изданиях этот термин имеет свое синдромологическое значение в структуре большого депрессивного эпизода (DSM-IV). У истоков термина «атипичная депрессия» стоят английские психопатологи E. West и P. Dally [43], которые в своих работах по изучению эффективности препарата из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) — ипрониозида, выделили группу пациентов с истерическим типом личности, вторичной депрессией и тревогой. Результатом систематического изучения этого расстройства J. Rabkin и соавт. [34] атипичная депрессия в 1994 г. была включена в DSM-IV в качестве спецификатора при большом депрессивном эпизоде. Несмотря на высокую распространенность атипичной депрессии, достигающую 15,3—29% [7, 10, 15—18, 38], в настоящее время нет единого представления о ее месте в структуре аффективной патологии. Одни авторы [14, 24, 40] выделяют атипичную депрессию в качестве самостоятельной нозологической единицы, подтверждая свои выводы биологическими особенностями ее патогенеза, тогда как другие [11] рассматривают это состояние как «переходный» синдром, своеобразный мост от монополярной депрессии к биполярному расстройству II типа, а третьи [15, 28, 32, 42] считают атипичную депрессию синдромом, развивающимся по компенсаторным механизмам в ответ на стрессовые факторы. Во многом это объясняется разнородностью результатов работ, непосредственно посвященных анализу клинических особенностей состояний, в структуре которых в качестве облигатного признака выделяется либо инверсия вегетативных симптомов, либо реактивная лабильность, либо чувствительность к неприятию.

Цель данной работы — изучение клинических особенностей атипичных симптомов в структуре депрессивного эпизода и определение их роли в формировании стереотипа течения аффективного расстройства.

Исследование проводилось в отделении новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на базе Московской психиатрической клинической больницы №12.

Выборка состояла из 46 человек в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом атипичной депрессии в структуре большого депрессивного эпизода (согласно DSM-IV). Из числа обследованных большинство (87%) составили женщины. Средний возраст больных был 37,6±13,5 года. Анализ образовательного уровня исследуемой группы показал преобладание (47,8%) людей с высшим образованием; значимую часть составляли лица с незаконченным высшим (26%) и средним специальным (19,5%) образованием; процент обследованных, получивших только начальное образование равнялся 6,5. Оценка трудовой деятельности показала, что 45,6% пациентов имели постоянную работу и стабильный заработок, 54,3% не работали, из них 26% — в связи с психическим заболеванием.

Критерием включения больных в исследование было соответствие их психического состояния критериям атипичной депрессии по классификации DSM-IV: обязательное присутствие в клинической картине критерия А (реактивность настроения) и двух из четырех критериев В (гиперсомния, гиперфагия, свинцовый паралич, чувствительность к неприятию). Из исследования исключались больные с острыми и хроническими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, выраженной неврологической патологией, органической патологией головного мозга, эпилепсией, шизофренией и бредовыми расстройствами, а также злоупотребляющие психоактивными веществами.

В процессе исследования использовали психопатологический и психометрический методы исследования, включающие шкалу депрессии Гамильтона из 17 пунктов (HAMD-17), шкалу атипичной депрессии (ADDS), для оценки личностных характеристик применяли шкалу Мини-мульт (сокращенный вариант MMPI).

При клинической оценке состояния пациентов была выявлена психопатологическая гетерогенность атипичной депрессии, позволившая выделить три ее варианта: с преобладанием 1) реактивности настроения; 2) инвертированных вегетативных симптомов (гиперфагия, гиперсомния), включая «свинцовый паралич»; 3) чувствительности к неприятию.

Вариант атипичной депрессии с преобладанием реактивности настроения встречался у 30,4% пациентов, в основном у женщин (92,3%). Их средний возраст был 42,3±12,6 года. Пациенты данной группы характеризовались преобладанием (61,5%) лиц с высшим и незаконченным высшим образованием. Лица, имеющие постоянную работу и стабильный заработок, составили 38,4%, безработных было 61,5%, из них по психическому состоянию — 37,5%.

На первый план в клинической картине состояния таких пациентов выступала реактивность настроения, т.е. способность к его улучшению в ответ на действующие или потенциально положительные жизненные события [35, 39, 42]. Такая готовность эмоциональных реакций к изменению (повышению) настроения в ответ на имеющие для пациентов положительное значение события или ситуации наблюдалась при общих жалобах на ангедонию, апатию и другие симптомы депрессивного состояния [41]. Пациенты с преобладанием реактивности настроения при упоминании о своих близких или друзьях, воспоминаниях, например о недавнем отпуске или посещении театра, в значительной степени оживлялись, их мимика и движения становились выразительными, настроение улучшалось. По их лицу легко можно было угадать отношение к предмету, событию или человеку. При этом субъективно значимыми и позитивными, повышающими настроение пациентов являлись совершенно различные факторы. Одни отмечали, что «только за рулем чувствуют себя как рыба в воде», или «спасаясь от депрессии, уходят с головой в работу»; для других — потенциально значимыми событиями являлись мысли о будущем отпуске — «только мысли о нем поднимают мое настроение», «в периоды сильной апатии я начинаю планировать его в мельчайших подробностях и тогда тоска ненадолго отступает»; третьим приносили удовольствие мысли о планируемых покупках — «вместо работы вновь просматриваю объявления о продаже квартир, хотя знаю их наизусть»; для четвертых положительным событием был простой комплимент или подбадривание со стороны близких людей или врача. Такие позитивные события являлись для них долгожданными и они нередко «мысленно подгоняли время» в нетерпении отвлечься от «навалившихся проблем». Способность пациентов реагировать на субъективно значимые положительные жизненные ситуации отличалась по степени обратимости гипотимии, проявляясь в улучшении настроения — от незначительного уровня до полной его нормализации [19]. Так, одна пациентка отмечала, что «посещение магазина даже в период спада всегда связано с позитивом», тогда как другая указывала, что в период депрессии любит встречаться с подругами, хотя «ощущения при этом уже не те». Для одних больных были характерны длительные периоды нормотимии при благоприятном стечении обстоятельств [5, 17], другие отмечали продолжительные периоды сниженного настроения с кратковременными «просветлениями» в ответ на позитивные, эмоционально значимые события в их жизни [37].

Из других атипичных симптомов для пациентов данной группы были характерны жалобы на ощущение тяжести, усталости во всем теле, в том числе в конечностях (53,8%), а также повышенная чувствительность к неприятию (46,1%), характерная для них с детства и не усиливающаяся в текущем состоянии. При этом остальные симптомы атипичной депрессии, такие как гиперфагия и гиперсомния, были выражены минимально (по 23% соответственно).

Тяжесть текущего депрессивного эпизода по шкале HAMD составила 20±3 балла. Личностный профиль пациентов с реактивностью настроения характеризовался выраженными психастеническими, шизоидными и истерическими чертами с минимальными проявлениями гипертимных и паранойяльных черт. При помощи шкалы ADDS был выявлен спектр атипичных симптомов, наиболее характерных для описанного варианта атипичной депрессии. Он представлен на рис. 1.

Рис. 1. Спектр атипичных симптомов при депрессии с преобладанием реактивности настроения по шкале ADDS (баллы).

Вариант атипичной депрессии с преобладанием инверсивных вегетативных симптомов был самым многочисленным (39,1%). Средний возраст больных этой группы составил 30,1±9,4 года. Для данной группы, как и предыдущей, было характерно преобладание женщин (73%) и лиц с высшим и незаконченным высшим образованием (83,3%). Однако пациентов, имеющих постоянную работу, было больше — 55,5% (безработных 44,4%, из них 28,5% — в связи с текущим психическим расстройством).

Психопатологическая картина данного варианта атипичной депрессии в первую очередь определялась симптомами гиперсомнии, гиперфагии и свинцовым параличом. Высокая корреляция между этими симптомами, отмечаемая многими авторами [10, 13, 25, 26], явилась основанием для реконструкции диагностических критериев атипичной депрессии, предложенных F. Benazzi [12], в соответствии с которыми наличие только двух симптомов (переедание и сонливость) достаточно для постановки соответствующего диагноза.

Симптом, наблюдавшийся практически у всех пациентов (89%) данной группы, — гиперсомния, которая проявлялась либо повышенной сонливостью в дневное время, либо приступами сна (которые не объяснялись недостаточной продолжительностью сна в ночное время), либо пролонгированным переходом к состоянию полного бодрствования после пробуждения [19]. Общее количество часов сна в сутки у пациентов с гиперсомнией колебалось от 10 до 16. Чаще всего (61%) гиперсомния проявлялась чувством дневной сонливости разной степени выраженности, при которой пациенты несколько раз в течение дня могли «прилечь на несколько часов» или, при более выраженной сонливости, засыпали везде, где только можно, — «сплю дома, в метро, в институте». Реже (28%) она проявлялась пролонгированным переходом к полному бодрствованию после пробуждения. У таких пациентов, несмотря на значительно превышающую норму длительность сна, наблюдалось отсутствие чувства отдыха после пробуждения, им трудно было проснуться, заставить себя встать с кровати — «вечером проваливаюсь в глубокий сон без пробуждений, а на утро как будто и не спала». Иногда (11%) проявления гиперсомнии напоминали клиническую картину синдрома Клейне—Левина [27] и были настолько выражены, что больные описывали эти состояния словом «спячка», «сплю как медведь и просыпаться не хочу», «пробуждаюсь на короткие промежутки времени и вновь засыпаю». Периоды подобной «спячки» длительностью в несколько дней могли повторяться, чередуясь с незначительными явлениями дневной сонливости.

Гиперсомния в 78% случаев сопровождалась другим характерным для этого варианта атипичной депрессии симптомом — гиперфагией [7, 10]. Пациенты жаловались на повышенный аппетит, их поведение могло проявляться как в частом употреблении небольших количеств еды «все время что-то жую», так и эпизодами с одномоментным приемом больших количеств пищи — «ужин превращается в пир». Для некоторых больных была характерна повышенная тяга к приему пищи, богатой углеводами («углеводная жажда»): мучных и кондитерский изделий, в частности шоколада [5, 29, 31]. Часто пациенты не видели проблемы в повышенном аппетите, считая, что с успехом компенсируют полученные калории, например физическими нагрузками. В других случаях повышенный аппетит и «тяга к пище» маскировались внутренними запретами самих пациентов, которые волевым усилием отказывались от еды, — «все время хочется что-то жевать, но я не даю себе расслабиться». Иногда, со слов пациентов, склонность к гиперфагии являлась свойственным им с детства способом совладания со стрессовыми жизненными ситуациями [32] — «когда я переживаю, то мне обязательно надо съесть что-нибудь вкусное», и при депрессии только усиливалась — «просыпается волчий аппетит». У ряда пациентов повышение аппетита доходило до степени безудержного стремления к поглощению пищи, что соответствовало клинической картине нарушения пищевого поведения при нервной булимии компульсивного характера [36]. При этом больные не ощущали вкуса пищи и не задумывались о ее количестве — «ем все, что под руку попадется», «открываю холодильник и хочу съесть все одновременно». Выделяя тягу к перееданию как симптом, отражающий общность патогенетических механизмов атипичной депрессии и нервной булимии, J. Wildes и M. Marcus [44] причисляют оба синдрома к расстройствам «мягкого биполярного спектра» [32]. Пациенты, жаловавшиеся на гиперфагию, часто (78%) сообщали о прибавке массы тела на 3—6 кг; у 22% больных набранный вес достигал значительных величин, увеличиваясь на 7—12 кг в течение нескольких месяцев.

В 67% случаев к инверсивным вегетативным симптомам (гиперфагия и гиперсомния) присоединялись жалобы астенического характера в виде ощущения необычной тяжести в конечностях — «свинцовый паралич» [39]. Больные описывали свое состояние словами «чувствую себя как после длительной физической нагрузки», «в меня как будто залили свинец», «ноги как будто чугунные», «не могу пошевелиться в кресле, так устала», «такое чувство, что несла две тяжелые сумки». У некоторых пациентов ощущения тяжести сопровождались явлениями парестезии в конечностях: «онемением», «одеревенением». Симптом свинцового паралича наблюдался как кратковременно — в течение 20—30 мин, так и длительно — несколько часов, возникая в ситуациях психоэмоционального напряжения или спонтанно, без внешней провокации [5], в различных ситуациях (дома, на работе, в транспорте).

Наличие других атипичных симптомов у данной группы пациентов было незначительным, подтверждая высокую степень сопряженности инверсивных вегетативных симптомов. Так, например, реактивность настроения встречалась в 27,2% случаев, тогда как сенситивность к неприятию — только в 36,3%, отражая в большей степени черту характера, чем проявления атипичной депрессии. Средняя тяжесть депрессивного расстройства была более выраженной, чем в предшествующем варианте (22,8±4,1 по HAMD). Структура конституциональной аномалии, предрасполагающей к развитию атипичной депрессии с преобладанием инверсии вегетативных симптомов представлена истерическими, психастеническими, шизоидными, а также в отличие от предыдущего вида атипичной депрессии циклоидными и гипертимными чертами. Клинические особенности данного варианта атипичной депрессии отражены на рис. 2.

Рис. 2. Спектр атипичных симптомов при депрессии с преобладанием инверсивных вегетативных симптомов по шкале ADDS (баллы).

]]>

Третий вариант атипичной депрессии с преобладанием повышенной чувствительности к неприятию был выявлен у 32,6% пациентов, находившихся в более позднем возрасте (42,5±14,4 года). Большинство из них (87%) были женщины. По сравнению с социально-демографической характеристикой пациентов предыдущих групп, в этой группе лиц с высшим и незаконченным высшим образованием было 73%, а процент неработающих достигал 60%, из них в связи с психическим состоянием — 56%.

Стойкий гипотимный аффект сочетался у этих пациентов с повышенной обидчивостью, постоянным беспокойством по поводу отношения к ним окружающих; ожиданием, как правило, мнимой критики в свой адрес, неблагоприятного мнения о себе, склонностью воспринимать на свой счет любое нейтральное или малозначимое изменение поведения людей, чаще близких для них, интерпретируемое ими как неприятие, укор, подвох [1, 16, 17, 25]. Пациенты говорили, что «принимают все близко к сердцу», «друзья не позвали меня в кино и больше я с ними не хочу общаться», «он позвонил позже, чем должен был, и мы поссорились», «коллеги не позвали меня обедать, и я на них обиделась» Поведенческая составляющая синдрома у изученных больных представлена шаблонными истерическими реакциями, реакциями отказа [3, 22], дисфорическими вспышками с обвинениями близких в отсутствии понимания, равнодушии. Индивидуалистичность в сочетании с повышенной ранимостью (так называемая нюансированная чувствительность) приводила к избирательности в контактах, сопровождаясь эмоциональным отвержением, сходным с отмечаемым в детском возрасте [23] — явным (агрессия, избегание) или скрытым (эмоциональная враждебность и холодность). Реагируя чрезмерной ранимостью, обидчивостью с формированием избегающего поведения или выраженной раздражительностью, вспыльчивостью, агрессией, направленной на любого, кто вступал с ними в общение («готова наброситься, если мне сделают замечание») [5, 18], пациенты переставали ходить на работу, учебу, старались без нужды не вступать в общение с родственниками. Так, одна пациентка не пошла на встречу одноклассников из-за страха стать объектом для насмешек, другая не смогла заплатить за квартиру из-за большой очереди в банке — «меня обязательно кто-нибудь обругает». Следствием таких неадекватных реакций являлись часто возникающие трудности в интерперсональных взаимоотношениях, что еще больше укрепляло пациентов в мыслях, что их отвергают [25], приводя в выраженных случаях к идеям собственной малоценности, фобическим переживаниям и социальной дезадаптации [39]. Нередко в клинической картине состояния значительное место занимали симптомы персистирующей астении с жалобами на отсутствие сил: «ничем не занималась, а усталость как после целого рабочего дня».

Выраженность поведенческих расстройств у этой группы пациентов отмечалась многими авторами, выделяющими в подобных случаях особый уязвимый тип личности c идеализацией и романтизацией окружающей действительности на фоне эмоциональной незрелости, чрезмерной восторженностью и сверхчувствительностью к интерперсональным взаимоотношениям, неприятием ситуаций, задевающих их самолюбие и фрустрирующих их потребность к вниманию, одобрению и признанию, выраженным чувством внутреннего протеста против сложившихся обстоятельств (судьбы), необходимостью в освобождении от «несправедливости» в сочетании с завышенными, нереалистическими требованиями к себе и особенно другим [1, 21, 28, 30]. Этот тип личности, характеризующийся амальгамированием патохарактерологических и гипотимических нарушений, обозначался как истерическая дисфория [2, 20—22]. Из других атипичных симптомов для данной группы пациентов было характерно наличие свинцового паралича (73%) и реактивности настроения (60%), в то время как выраженность таких признаков атипичной депрессии, как гиперсомния и гиперфагия, была минимальной — по 13 и 20% соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Спектр атипичных симптомов при депрессии с преобладанием чувствительности к неприятию по шкале ADDS (баллы).

]]>

Структура личности, характерная для данного варианта атипичной депрессии, была представлена психастеническими, истерическими, паранойяльными и шизоидными чертами, причем выраженность первых трех превосходила таковые у пациентов с другими вариантами. Особенностью пациентов этой группы являлось фактическое отсутствие лиц с гипер- и циклотимными особенностями.

Выделенные варианты атипичной депрессии отражают различный стереотип динамики аффективной патологии (см. таблицу).

Таблица1

]]>

Атипичная депрессия с преобладанием реактивности настроения формировалась, как правило, в рамках рекуррентного депрессивного расстройства. В этих случаях (38,4%) заболевание обычно начиналось в возрасте 28±11 лет с легкого депрессивного эпизода, имеющего психогенную провокацию с включениями атипичных симптомов преимущественно в виде реактивности настроения и астенических жалоб (сходных со свинцовым параличом). От времени появления первых симптомов заболевания до возраста больных, когда был установлен диагноз (40,2±14 лет), пациенты переносили в среднем 2,8±0,7 депрессивных эпизода длительностью от 60 до 180 дней, различной тяжести и структуры — с чередованием более тяжелых депрессий с меланхолическими чертами и суицидальными идеями, чаще возникающими более легкими фазами с преобладанием реактивности настроения, которая хотя и являлась основной клинической характеристикой депрессии, но в динамике имела отчетливую тенденцию к снижению амплитуды колебаний аффекта. Реже (15,3%) данный вариант атипичной депрессии наблюдался в структуре биполярного расстройства. В этом случае отмечалось более раннее развитие заболевания (в возрасте 25,5±9,1 года), обращение к врачу практически при первых симптомах болезни, большая частота и тяжесть депрессивных и маниакально/гипоманиакальных эпизодов, высокая кратность обращения к психиатру.

Вариант атипичной депрессии с преобладанием инверсированных вегетативных симптомов был характерен для биполярного расстройства (33,3%) и практически не встречался при рекуррентном течении (5,5%). Заболевание манифестировало, как правило, в более молодом возрасте (20,1±7,1 года) со смешанного состояния, в структуре которого отмечались кратковременные эпизоды повышенного аппетита и дневной сонливости. Дальнейшее течение заболевания характеризовалось чередованием депрессивных и гипоманиакальных эпизодов с углублением депрессивных фаз и характерными для данного вида атипичной депрессии вегетативными проявлениями, приводящих к значительной дезадаптации (потеря работы, учебы) и обращению к психиатру (в среднем возрасте 26,1±3,7 года). Эутимные промежутки имели тенденцию к сокращению продолжительности или, что реже, заболевание сразу приобретало континуальное течение.

Вариант атипичной депрессии с преобладанием чувствительности к неприятию, как и с реактивностью настроения, более характерен для рекуррентного депрессивного расстройства (26,6%) и почти не встречался в структуре биполярного течения заболевания (6,6%). Депрессия, как правило, развивалась в возрасте инволюции (48,75±1,4 года) чаще всего в связи с выраженными стрессовыми воздействиями (смерть близкого человека, увольнение с работы, развод). Повторные эпизоды, протекавшие со сходной клинической симптоматикой по типу «клише», провоцировались индивидуально непереносимыми конфликтными ситуациями, содержание которых «звучало» на протяжении всего депрессивного эпизода. Анамнестически выявлялись периоды сниженного настроения субклинического уровня, связанные с «потерей» (романтические отношения) или «неудачей» при решении важных жизненных задач (карьерный рост, создание семьи).

Таким образом, клиническое изучение атипичной депрессии подтвердило предположение о ее гетерогенности. При психопатологической дифференциации доминирующих в клинической картине расстройств было выделено три варианта атипичной депрессии — с преобладанием 1) реактивности настроения, 2) инверсии вегетативных симптомов, 3) чувствительности к неприятию, которые отражают стереотип развития аффективного расстройства с высоким уровнем биполярности при депрессии с преобладанием инвертированных вегетативных симптомов и высоким уровнем монополярности для остальных вариантов.