Персонализированный подход к терапии хронической головной боли напряжения и коморбидных психических расстройств

Распространенность головной боли напряжения (ГБН) в России варьирует от 22,4 до 77,6% и в среднем составляет 52,4%. Общемировая распространенность ГБН составляет 32%, при этом у 4,4% больных она носит хронический характер, а до 80% жителей Европы определяют стресс ведущим триггером ГБН [1]. Для частых и хронических форм ГБН характерно сочетание с коморбидной психиатрической патологией, а также с другими болевыми синдромами. Наиболее часто хроническая ГБН (ХГБН) сочетается с депрессиями, тревожными расстройствами и нарушениями сна [2—5]. Депрессии часто выявляются у пациентов с ХГБН, эта разновидность головной боли (ГБ) обнаруживает связь с психическим расстройством как напрямую, так и неявно. При наличии хронических болевых синдромов вообще и при ХГБН в частности необходимо искать и выявлять симптомы, характерные для депрессии [6]. Для успешной терапии пациентов с ХГБН важно провести анализ и лечение сопутствующей коморбидной патологии, так как данные нарушения могут поддерживать ГБН и значительно нарушать качество жизни [7]. При этом далеко не всегда препараты, определенные клиническими рекомендациями, позволяют контролировать наиболее распространенные коморбидные заболевания, а стандартный протокол ведения пациентов не предусматривает их диагностики [8—10]. При ХГБН именно психиатрические факторы ассоциированы с инвалидностью и вносят определяющий вклад в функциональные нарушения, связанные с ГБ, что может быть очень важным основанием для расширения терапевтических мероприятий [11, 12]. Тем не менее в доступной литературе не удалось идентифицировать исследования, которые оценивали бы, насколько более эффективным является персонализированный подход к ведению пациентов с ХГБН, учитывающий структуру коморбидных психических расстройств.

Цель исследования — сравнить эффективность стандартного и персонализированного подхода к ведению пациентов с ХГБН и сопутствующими психическими расстройствами.

Исследование проводилось на базе клиники нервных болезней и психотерапевтического отделения УКБ №3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» в период с октября 2020 г. по май 2024 г. Всего были обследованы 97 пациентов (71 женщина и 26 мужчин), в возрасте от 21 года до 62 лет (±3,68) с ХГБН.

Критерии включения: верифицированный диагноз ХГБН и подписание добровольного информированного согласия.

Критерии невключения: хронические болевые синдромы иной локализации, выраженный когнитивный дефицит, препятствующий участию в исследовании, прием на момент включения препаратов антидепрессивного и/или анксиолитического действия, психотерапия.

Выраженность ГБ оценивалась с использованием ВАШ боли и болевого опросника Мак-Гилла. Также у всех пациентов оценивалось количество дней с ГБ в неделю. Степень субъективного переживания боли, сосредоточенность пациента на своем недуге, а также катастрофизация болевого синдрома были оценены с использованием шкалы катастрофизации боли (PCS) [13]. Объективизация симптомов инсомнии проводилась с использованием опросника индекса выраженности бессонницы (ISI) [14]. Для оценки выраженности депрессивной симптоматики применялась шкала депрессии Гамильтона.

Пациенты случайным образом были рандомизированы в две группы. Первую (основную) группу составили пациенты (n=45), к которым был применен персонализированный подход, заключающийся в получении консультации врача-психиатра и назначении психофармакотерапии в соответствии с коморбидной психопатологической симптоматикой. Группу сравнения составили пациенты (n=52), в лечении которых использовался стандартный протокол с консультацией и наблюдением врача-невролога. Протокол исследования подразумевал 6-месячную терапию и наблюдение с оценкой эффективности в двух точках — через 3 и 6 мес после начала лечения.

Изучаемые выборки были сопоставимы по основным социодемографическим и клиническим параметрам. В обоих выборках преобладали женщины (33 (73,3%) наблюдения в основной группе и 38 (73%) — в группе сравнения, p=0,187), средний возраст в основной группе составил 40,87±3,92 года, а в группе сравнения — 41,23±4,64 года (p=0,243).

Пациентам основной группы врачом-психиатром проводилась диагностика психических расстройств и назначалась терапия с учетом их клинической структуры. В ходе исследования пациенты принимали следующие фармакологические препараты из группы антидепрессантов: эсциталопрам (5—15 мг), флуоксетин (20—60 мг), венлафаксин (75—225 мг), вортиоксетин (10—20 мг); противоэпилептические препараты: габапентин (600—1200 мг) и карбамазепин (200—600 мг); в ряде случаев — антипсихотик кветиапин в невысоких суточных дозах (25—100 мг). Пациентам основной группы также были даны соответствующие рекомендации по различным методикам аутотренинга и саморелаксации (диафрагмальное дыхание, прогрессирующая мышечная релаксация и др.), которые выступали в качестве дополнения к назначенной фармакологической терапии. Пациенты группы сравнения были консультированы врачом-неврологом по поводу ХГБН, где в качестве профилактической терапии был назначен амитриптилин (12,5—50 мг/сут), при наличии противопоказаний или непереносимости которого использовался венлафаксин в дозе 75—150 мг/сут.

Исследование одобрено Этическим комитетом Сеченовского Университета (Протокол №3 от 13.10.2020).

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программы «R-statistics» (версия 4.2.2). Демографические и основные клинические данные представлены средними значениями±стандартное отклонение. Оценка основных клинических характеристик и различий между группами осуществлялась при помощи t-теста для независимых выборок. Изменения показателей по результатам опросников для каждого пациента в разных группах терапии анализировались с использованием парного t-критерия Стьюдента. Оценка эффекта, а также нормальность распределения признака в совокупности осуществлялись с помощью W-теста (критерий Шапиро—Уилка). Визуализация проверки допущения о нормальности распределения изменения показателей проводилась с построением QQ-плота. Для нормально распределенных величин значимость различий оценивалась с помощью T-критерия Уэлча, для ненормально распределенных — с помощью критерия Уилкоксона. Для сравнения связанных («до—после») выборок использовались парные варианты тестов. Для расчета p использовались двусторонние варианты тестов. Уровень значимости был задан как 0,05 (alpha=0,05).

Пациенты основной группы и группы сравнения не отличались по количеству дней с ГБ, которая в среднем в обеих группах составляла 15±3 дней в месяц (p=0,06). Широко распространенной характеристикой боли была боль давящего характера, которая наиболее часто отмечалась в обеих группах (53 и 60% соответственно, p=0,3). Все обследованные пациенты указывали на такие провоцирующие факторы возникновения приступа ГБН, как стресс, психическое переутомление, нарушение сна (p=0,5). Инсомния отмечалась в двух группах с одинаковой частотой — 8,3±6,2 (p=0,7). Среднее значение балла опросника Мак-Гилла составило 16 (±10) и 17 (±11) соответственно (p=0,5). Согласно результатам клинического обследования и полученным средним значениям балла шкалы депрессии Гамильтона (12±7 в обеих группах), участники исследования на момент первичного осмотра специалистом находились в состоянии легкого депрессивного расстройства (p=0,9). По результатам оценки выраженности болевого синдрома по ВАШ, группы имели различия по среднему баллу, где в основной группе он оказался несколько ниже — 4,8 (±1,60), при сопоставлени в группе сравнения — 6,60 (±6,20); (p=0,044). На момент начала исследования пациенты обеих групп не имели значимых различий по общему показателю шкалы PCS (17±12 и 17±11 балла соответственно; p>0,9).

В обеих группах было отмечено статистически достоверное улучшение всех обсуждаемых в настоящем исследовании параметров как через 3, так и через 6 мес (во всех случаях p<0,01) (рис. 1—4). Среди психических расстройств, коморбидных ГБН, в обеих группах наиболее часто регистрировались генерализованное тревожное расстройство (21 (46%) пациент в основной группе и 25 (48%) — в группе сравнения), депрессивный эпизод умеренной степени тяжести (18 (40%) пациентов в основной группе и 20 (38%) — в группе сравнения), а также посттравматическое стрессовое расстройство (6 (13%) пациентов в основной группе и 7 (13,5%) — в группе сравнения).

Рис. 1. Динамика показателей шкалы Гамильтона, индекса выраженности бессонницы и опросника Мак-Гилла на фоне терапии.

Рис. 2. Динамика по шкале катастрофизации боли с выделением подшкал на фоне терапии.

Рис. 3. Сравнение эффективности изучаемых подходов в отношении показателей опросника Мак-Гилла, выраженности инсомнии и депрессии.

Рис. 4. Сравнение эффективности изучаемых подходов в отношении редукции катастрофизации боли с разделением на подшкалы.

Было показано, что оба подхода достаточно эффективны как в отношении выраженности самой ГБН, так и в отношении сопутствующих состояний — бессонницы, выраженности депрессии и катастрофизации (см. рис. 1, 2). Количество дней с ГБ в основной группе уменьшилось с 17 [16—18] до 5 [5—7] к 3-му месяцу и до 3 [2—4] к 6-му месяцу в основной группе и с 18 [17—21] до 11 [9—13], а затем до 5 [3—7] дней в группе сравнения (p<0,01 при всех сравнениях). Выраженность боли по ВАШ также уменьшилась с 4 [4—6] до 3 [2—3] и 2 [1—2] баллов в двух точках в основной группе и с 5,5 [4—6,25] до 4 [3—5] и 2 [2—3] баллов (в группе сравнения (при всех сравнениях p<0,01).

При сравнении эффективности между группами было выявлено достоверное превосходство персонализированного подхода почти по всем параметрам на сроке 3 мес (см. рис. 3, 4). Фактически единственным параметром, который не отличался между группами, была интенсивность боли по ВАШ (p=0,13). Количество дней с ГБ достоверно отличалось между группами (p<0,01). В свою очередь персонализированный подход с участием врача-психиатра способствовал уменьшению частоты приступов ГБ, снижению интенсивности боли по шкале Мак-Гилла, депрессии, инсомнии и катастрофизации боли (везде p<0,01, кроме подшкалы катастрофизации боли «Безнадежность»).

При сравнении эффективности подходов через 6 мес были получены менее однозначные данные — персонализированный подход все равно оставался более эффективным по ряду параметров, однако статистические отличия от группы сравнения были преимущественно на уровне тенденций. Так, эффект в отношении частоты приступов ГБ, интенсивности боли по ВАШ и опроснику Мак-Гилла фактически сравнялся. Выраженность бессонницы и депрессии отличалась на уровне тенденций (p=0,069 и p=0,054 соответственно). Наиболее стабильные отличия между группами были зарегистрированы в отношении катастрофизации боли (p<0,01).

Сложные ассоциации между стрессом, психическими расстройствами и ХГБН являются предметом пристального внимания исследователей [1]. До настоящего времени остается открытым вопрос: что первично — хроническая боль порождает депрессию или депрессия является причиной хронической боли. Многостороннее взаимодействие рассматриваемых патологических процессов можно представить в виде схемы: хроническая боль порождает депрессию → депрессия порождает хроническую боль → хроническая боль усиливает депрессию → депрессия усиливает хроническую боль.

Данная система формирует «порочный круг», маскируя и взаимоусугубляя описываемые расстройства. Проведенные исследования объясняют такую взаимосвязь общими патогенетическими механизмами возникновения депрессии и хронических болевых синдромов. Снижение содержания серотонина, повышение — норадреналина и в меньшей степени — адреналина и дофамина выявлены у пациентов с ХГБН и тревожно-депрессивным расстройством [15]. ХГБН, имеющая в своей клинической картине отчетливую тревожно-депрессивную и астеническую симптоматику, сопровождается снижением концентрации BDNF в сыворотке крови, что опосредованно отражает ухудшение процессов нейропластичности. В основе ХГБН лежат нейробиологические механизмы, особую роль играют механизмы центральной сенситизации, а также психологические факторы, которые часто осложняют клиническое течение и ухудшают прогноз данного заболевания. Психологическими факторами, повышающими выраженность боли, являются сверхнастороженность и повышенное внимание к боли, увеличение связанных с болью эмоциональных переживаний и убеждений, болевое поведение [16]. Изучение процессов нейропластичности привело к появлению термина «лимбически усиленный болевой синдром», который объясняет нейробиологическую основу для понимания комплекса сенсорных/аффективных/поведенческих симптомов, наблюдаемых у группы пациентов с хронической болью. Для этих пациентов характерны нетипичные и не поддающиеся лечению жалобы на боль, сопровождающиеся нарушениями настроения, сна, энергии, либидо, памяти/концентрации внимания, поведения и непереносимостью стресса [17]. Продемонстрирована взаимосвязь депрессии, а также нарушений качества сна, но не тревоги, с частотой эпизодов при ХГБН [1, 18]. Наибольшее значение для выбора и прогноза эффективности профилактической терапии имеет депрессия, распространенность которой при хронической ГБ достигает 85%, а ее игнорирование существенно ухудшает результаты лечения и приводит к быстрому рецидиву боли. При строгом следовании только существующим рекомендациям по лечению ХГБН не всегда возможно обеспечить адекватный контроль депрессии, что негативным образом сказывается на эффективности лечения пациентов [8].

Частая встречаемость описанных расстройств среди пациентов с хроническими болевыми синдромами требует более пристального внимания со стороны врача. Необходимы своевременная диагностика и их коррекция комплексным лечением, состоящим из медикаментозных и немедикаментозных подходов [19]. Сочетание классических медикаментозных и нелекарственных методов терапии ХГБН, таких, например, как релаксационный тренинг, методы кинезиотерапии, биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), имеет ряд преимуществ и оказывает более выраженный терапевтический эффект в первую очередь за счет уменьшения выраженности тревожно-депрессивных симптомов у пациента. В клиническом исследовании S. Fuensalida-Novo и соавт. [18] проводилась оценка влияния различных подходов проводимой терапии или их сочетания у пациентов с ХГБН, где наиболее выраженные изменения были отмечены в группе сочетания медикаментозного лечения ХГБН амитриптилином и КПТ. Применение БОС по сравнению с релаксационным тренингом оказывает более выраженный эффект при лечении ХГБН [20]. Использование этих немедикаментозных стратегий повышает приверженность фармакологический терапии, что сказывается на более благоприятных исходах среди пациентов, которые имели длительную историю методов поведенческой коррекции болевого восприятия ГБ [19]. В исследовании L. Skogvold и L. Magnussen [21] было продемонстрировано, что использование копинг-стратегий для преодоления ГБ самими пациентами и одновременное с этим увеличение повседневной активности, соблюдение качества и гигиены сна оказали положительный эффект. Важным результатом исследования явилось снижение ожидания пациентом эффективного купирования ГБ от приема лекарственного препарата, его большая вовлеченность и заинтересованность в терапии к концу исследования. Оценка эффективности интенсивной амбулаторной программы, разработанной для улучшения функционирования и уменьшения психологических нарушений у пациентов с ХГБН, показала уменьшение тревожности и реакции на стресс после лечения, что сопровождалось уменьшением частоты и выраженности ГБ. Авторы указывают на необходимость междисциплинарного подхода к лечению [22]. Современные исследования состояния проблемы ХГБН обращают внимание врачебного сообщества на то, что терапия болевых и коморбидных проявлений должна быть комплексной, с участием смежных специалистов, т.е. на повестку дня встает именно оптимизация подходов к ведению данной категории пациентов [23, 24].

Результаты нашего исследования убедительно показали преимущество индивидуализированного подхода с участием врача-психиатра, который дает достоверно лучшие результаты при оценке через 3 мес и несколько меньше — спустя 6 мес. Повышение сходства результатов спустя полгода от интервенции не может быть однозначно объяснено в рамках настоящего исследования и нуждается в дальнейшем изучении. Однако можно предположить одно из двух объяснений. Во-первых, полученные результаты можно интерпретировать в том ключе, что индивидуализированный подход позволяет ускорить развитие улучшения у пациента, за счет этого формируется достоверное отличие на сроке 3 мес, которое становится менее очевидным спустя полгода, когда стандартный подход начинает полноценно работать. Во-вторых, следует учитывать, что консультация психиатра была однократной, в то время как для поддержания эффекта персонализированного подхода пациенты нуждались в повторных консультациях с коррекцией психофармакотерапии и обновлением психотерапевтических рекомендаций.

Персонализированный подход демонстрирует более выраженное снижение тревожно-депрессивных нарушений, катастрофизации боли и бессонницы у пациентов с ХГБН по сравнению со стандартным протоколом лечения такой группы пациентов спустя 3 мес и в несколько меньшей степени — спустя 6 мес.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.