Междисциплинарный подход к оценке риска возникновения нарушений мозгового кровообращения. Резолюция Экспертного совета Российского научного медицинского общества терапевтов

В рамках программы междисциплинарного взаимодействия 7 июня 2024 г. на площадке Первого Медицинского канала в Москве (Российская Федерация) состоялся Совет экспертов в области неврологии, кардиологии и терапии при поддержке Общероссийской общественной организации «Российское научное медицинское общество терапевтов» (РНМОТ) и АНО содействия усовершенствования медицинской деятельности и фармацевтической отрасли «Центр развития здравоохранения и фармацевтической отрасли» (АНО «Междисциплинарная академия»). На основе докладов и обсуждений экспертов в рамках мероприятия принята резолюция Совета экспертов.

Распространенность заболеваний системы кровообращения за последние 30 лет удвоилась и с 271 млн в 1990 г. достигла 523 млн в 2019 г. По последним данным, количество случаев смерти от болезней системы кровообращения составляет 17,9 млн (33% общей смертности). При этом 35% заболеваний системы кровообращения приходится на долю цереброваскулярной патологии: это ишемический инсульт (ИИ), субарахноидальные кровоизлияния, внутримозговое кровоизлияние. Каждые 5 с в мире от инсульта умирает 1 человек. Страны с наибольшим количеством смертей по причине нарушений мозгового кровообращения (НМК) — Китай, Индия и Россия. Цереброваскулярные заболевания — важнейшая медико-социальная проблема, что обусловлено не только их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, но и значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидизации. Ежегодно в мире переносят инсульт 15 млн человек, из которых 5 млн умирают и еще 5 млн остаются инвалидизированными [1—4].

Показатели смертности от инсульта в Российской Федерации в течение последних 15 лет не изменились. В возрасте от 30 до 49 лет этот показатель у мужчин составляет 8 случаев на 100 000 населения, у женщин — 3,1 случаев на 100 000 населения. В возрасте старше 50 лет у мужчин этот показатель повышается до 281,9 на 100 000 населения, у женщин — до 207 случаев на 100 000 населения [4—6]. Если раньше инсульты развивались в основном у лиц с высокими факторами риска, то сейчас до 80% инсультов развиваются у пациентов с низким и умеренным риском.

Факторы риска, предопределяющие этиологию и патогенетические механизмы развития НМК, по степени важности изменяются во времени. В 2010 г. ведущими факторами риска признаны артериальная гипертония, атеросклероз, кардиальная патология, а также курение и ожирение. По данным 2022 г., главным фактором риска по-прежнему является артериальная гипертония, но такие метаболические факторы, как высокий индекс массы тела, нарушение углеводного обмена, высокий уровень холестерина и нездоровая диета, выходят на передний план. Метаболические факторы обеспечивают до 71% бремени и риска инсульта, а комбинация всех факторов риска повышает их до 87% [2—4].

Основной задачей Экспертного совета явилось определение междисциплинарного подхода к первичной и вторичной профилактике НМК, а также к ведению пациентов с цереброваскулярной патологией с учетом индивидуальных факторов риска и гендерной специфики.

Сегодняшний ландшафт цереброваскулярной патологии представлен в основном ИИ. Это обусловлено современным успешным лечением артериальной гипертонии, которое привело к уменьшению количества случаев более тяжелых геморрагических нарушений мозгового кровообращения. Таким образом, под инсультом сегодня подразумевается в первую очередь ИИ.

Проблема гендерных особенностей нарушения мозгового кровообращения является важнейшей и основополагающей в современном здравоохранении. Существовавшее ранее мнение о том, что проблема сердечно-сосудистых заболеваний не является характерной для женщин, на сегодняшний день пересмотрено. Повышенный риск развития НМК сегодня имеется у каждой 5-й женщины и каждого 6-го мужчины в мире. У женщин в возрасте старше 55 лет риск развития метаболического синдрома и инсульта в 2 раза выше по сравнению с мужчинами. Основные факторы риска развития НМК у женщин и мужчин одинаковые, но их вклад в развитие инсульта различен [1, 2]. В Научном центре неврологии проанализированы основные факторы риска развития ИИ у мужчин и женщин в возрасте от 45 до 74 лет. Показано, что кардиогенный эмболический инсульт чаще встречается у женщин, а атеротромботический инсульт — у мужчин.

Отсутствие единого взгляда на проблему гендерно-ориентированного подхода к профилактике и ведению пациентов с НМК обусловливает актуальность изучаемой проблемы [3—5]. На сегодняшний день к факторам риска, характерным для женщин, отнесены возраст менархе младше 10 лет и старше 17 лет, возраст менопаузы моложе 45 лет и старше 55 лет, низкий уровень дегидроэпиандростерона. В период менопаузы риск развития ИИ у женщин становится значительно выше, чем у мужчин, а функциональный прогноз является менее благоприятным.

Сформулированы противопоказания к применению гормональных контрацептивов: курение в возрасте старше 35 лет, установленные тромбофилические мутации, перенесенный артериальный или венозный тромбоз, артериальная гипертония, мигрень с аурой в любом возрасте, мигрень без ауры в возрасте старше 35 лет.

Для сохранения неврологического здоровья нации необходимо изучение многогранности основных и гендерспецифических факторов риска развития НМК с интеграцией полученных знаний в диагностические и прогностические технологии. Наиболее значимым фактором высокого и среднего риска кардиогенного эмболического инсульта, чаще встречающегося у женщин, чем у мужчин, является фибрилляция предсердий [6—8]. Но следует учитывать также инфаркт миокарда с формированием аневризмы, миксому, инфекционный эндокардит, дилатацию полостей сердца с тромбообразованием и разного рода клапанные проблемы. Антикоагулянтная терапия подразумевает назначение не прямых антикоагулянтов, а антагонистов витамина K, в частности варфарина. Назначение аспирина для профилактики кардиоэмболического инсульта пациентам с фибрилляцией предсердий противопоказано из-за того, что на фоне приема этого препарата геморрагический риск у пожилых пациентов не ниже, а защита от кардиоэмболического инсульта — гораздо хуже [9, 10].

Основными направлениями лечения цереброваскулярных заболеваний являются реперфузия и нейропротекция. Для проведения этапной реперфузионной терапии предназначен зарегистрированный отечественный препарат Фортелизин (неиммуногенная стафилокиназа). Он есть в арсенале сосудистых центров на территории Российской Федерации и широко используется.

Имеется большое количество препаратов с заявленным нейропротективным действием, но на сегодняшний день наметилась тенденция локализации мишени воздействия в веществе головного мозга с использованием новых модальностей МРТ, позволяющей расширить или уменьшить зоны активации. Прямое нейропротективное, а также антиагрегантное, улучшающее гемореологические свойства крови, и эндотелиопротективное действие оказывает препарат Кавинтон.

В настоящее время накоплен массив данных о генетической основе инсульта, предопределяющей, в частности, такое явление, как аспиринорезистентность [11]. В зоне благоприятного воздействия аспирина оказываются лишь 50% пациентов, среди остальных 50%: у 40% — аспирин в лучшем случае неэффективен, а у 10% — дает парадоксальный проагрегантный ответ. Предложены фармакогенетический, фармакокинетический и гемостазиологический методы оценки эффективности аспирина. При аспиринорезистентности для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения целесообразно назначение клопидогрела.

Лидирующими факторами риска развития НМК как у мужчин, так и у женщин являются избыточная масса тела и ожирение [12]. Связь ожирения с сахарным диабетом реализуется в повышенном риске смерти. В России сахарным диабетом, по разным оценкам, болеют более 10 млн человек. В структуре смертности больных сахарным диабетом НМК занимают важное место, причем риск инсульта и его неблагоприятного исхода повышается еще на стадии предиабета [13]. При повышении уровня гликированного гемоглобина всего лишь на 1% риск инсульта повышается на 24%. Таким образом, важность своевременной диагностики и выявления предиабетических нарушений углеводного обмена чрезвычайно велика.

Увеличение риска развития НМК и ухудшение прогноза при сахарном диабете связаны с гипергликемией и инсулинорезистентностью за счет активации окислительного стресса. После НМК у пациентов с сахарным диабетом происходит изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера, развиваются провоспалительные изменения, которые приводят к акселерации клеточной гибели. С учетом окислительного стресса как фактора повреждения для лечения таких пациентов целесообразно применять антиоксидантную терапию, отдавая предпочтение препаратам с мультимодальными свойствами, имеющим доказанную эффективность и безопасность.

Таким препаратом является широко используемый в терапии острых и хронических НМК оригинальный российский препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), эффективность которого обусловлена сочетанием антиоксидантных, антигипоксантных и мембраностабилизирующих свойств, а также способностью снижать выраженность проявлений эндотелиальной дисфункции [14—16]. Использование препарата Мексидол у больных хроническими цереброваскулярными заболеваниями приводит к улучшению клинического состояния пациентов и уменьшению выраженности наиболее часто встречающихся проявлений данной патологии [17]. В особенности данный препарат показан пациентам с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, поскольку способствует нормализации углеводного обмена без увеличения дозы сахароснижающих препаратов [18]. Применение Мексидола у пациентов с сахарным диабетом, перенесших ИИ, приводит к статистически значимому улучшению показателей их функциональных возможностей, уменьшению выраженности когнитивно-аффективных симптомов, повышению уровня повседневной активности и качества жизни [19]. При оценке биохимических проявлений сахарного диабета получен выраженный положительный эффект в виде существенного уменьшения инсулинорезистентности и гипергликемии, а также улучшения показателей липидного спектра крови [18]. Применение Мексидола способствует улучшению реологических показателей крови за счет оптимизации тромбоцитарного гемостаза и уменьшения признаков эндотелиальной дисфункции. С учетом полученных данных представляет интерес дальнейшее изучение использования препарата для оптимизации вторичной профилактики инсульта [20].

Результаты недавних исследований показали, что применение для лечения больных сахарным диабетом агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 коррелирует со статистически значимым снижением риска развития инсульта. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа показывают неоднозначные результаты в различных исследованиях, но продемонстрировали эффективное снижение риска развития геморрагического инсульта. Длительность сахарного диабета, а также гипергликемия и гипогликемия — важные факторы риска развития когнитивных нарушений. Поэтому пациентам в возрасте старше 65 лет с сахарным диабетом рекомендован ежегодный скрининг на когнитивные нарушения.

В контексте возможных когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом целесообразно оценивать риск дефицита витамина B₁₂. При отсутствии противопоказаний на всем протяжении лечения больного сахарным диабетом 2-го типа в составе сахароснижающей терапии должен использоваться метформин. Однако дефицит витамина B₁₂ может развиться уже через несколько месяцев после начала назначения метформина. Длительный прием метформина приводит к развитию гипергомоцистеинемии, повышению уровня метилмалоновой кислоты, развитию окислительного стресса, что делает нервную систему более уязвимой: появляются симптомы поражения периферической нервной системы и неврологическая симптоматика со стороны ЦНС. При этом развиваются когнитивные нарушения, в основе которых лежат гиперметилирование, изменение экспрессии генов либо пероксидация.

У большинства (63%) пациентов с инсультами наблюдается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). При тяжелом и среднетяжелом апноэ вероятность инсульта вырастает в 12 раз. Апноэ связано с очень многими патологическими состояниями. Прежде всего следует отметить резистентную артериальную гипертонию, 83% случаев которой связаны с СОАС. Наблюдение пациентов с резистентной артериальной гипертонией выявило высокий уровень недиагностированного апноэ сна. По этой причине в алгоритм обследования необходимо включить расчет риска СОАС по шкалам STOP-BANG или Epworth. «Золотой стандарт» терапии апноэ — CPAP-терапия (англ.: Continuous Positive Airway Ressure), выполняемая с помощью аппарата непрерывного положительного давления в дыхательных путях.

За 2023 г. на неврологическом поле цифровизации потрачено 34 млрд долларов. Созданы различные мобильные приложения, в частности отечественное мобильное приложение для смартфона «Рискометр инсульта», сообщающее человеку о том, какие факторы риска ему нужно контролировать в первую очередь. На базе «Рискометра инсульта» разработан цифровой автоматизированный инновационный инструмент ПревентС-Врач, предназначенный для оценки и снижения риска развития инсульта и инфаркта миокарда.

Проблема НМК мультидисциплинарна и требует дальнейшей консолидации врачей различных специальностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.