Нейропротекция как фактор сдерживания прогрессирования рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Заболевают в большинстве молодые люди, ведущие активную трудовую деятельность и социальную жизнь. Несмотря на значимые успехи в выяснении иммунопатогенеза РС и широкое внедрение новых специфических методов его лечения препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС или DMT — Disease Modyfing Therapy), до сих пор РС продолжает находиться на одном из первых мест среди причин нетрудоспособности и инвалидности в молодом возрасте вследствие прогрессирования болезни. Учитывая многочисленные патоморфологические и нейрогистологические данные, которые достоверно подтверждают наличие дегенеративных поражений нейронов как коры, так и подкорковых структур, закономерно возникает задача проводить таким пациентам курсы лечения нейроцитопротекторными и ноотропными препаратами. Мы сформировали 3 рандомизированных группы пациентов по 20 человек в каждой с первично прогрессирующим течением Р.С. Половозрастной состав обеих групп был близок — возраст от 19 до 30 лет, мужчин было 26, женщин — 34. Время от появления первых признаков болезни у всех больных было около 5 лет. Практически у всех в первые 2 года болезни наблюдалось ремиттирующее течение заболевания. По данным нейровизуализации определялись очаги демиелинизации в типичных зонах головного мозга (перивентрикулярно, мозолистое тело, ствол мозга) и в достаточном количестве для установления достоверного диагноза РС по критериям McDonald. При нейроиммунологическом исследовании сыворотки крови и цереброспинальной жидкости также подтверждался активный период Р.С. Все пациенты получали ПИТРС — копаксон или ребиф. В качестве нейроцитопротектора использовали в одной группе кортексин по 20 мг в течение 10 дней, ежеквартально курсы лечения повторяли; всего было проведено 4 курса. Пациентам второй группы также ежеквартально вводили цитофлавин по 10 мл внутривенно капельно в течение 10 дней. Третья группа служила контролем. Неврологический статус исследовали перед началом введения нейроцитопротектора и спустя 10—12 дней после завершения инъекций. Статус оценивали по шкале EDSS, для определения состояния когнитивных функций ежеквартально в те же сроки использовали оригинальную скрининговую шкалу с повторением последовательно добавляемых фраз. Спустя 1 год (после проведения 4 курсов лечения) всем пациентам была выполнена контрольная магнитно-резонансная томография головного мозга с сопоставлением зон демиелинизации до и после лечения. Числовые показатели подвергались статистической обработке и корреляционному анализу. Результаты исследования показали, что ежеквартальные повторные курсы лечения кортексином в дозе 20 мг внутримышечно сдерживают прогрессирование демиелинизирующего поражения головного мозга при первично-прогрессирующем течении РС в 89% случаев. При введении цитофлавина внутривенно капельно его эффективность была также достаточно высокой — у 86% больных. Полученные данные совпадают с результатами исследования эффективности цитофлавина у больных РС, опубликованные ранее Г.Н. Бисагой и соавт. (2011). Они изучили 94 пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим и вторично-прогрессирующим РС в стадии обострения. Пациентов разделили на две группы. Больные 1-й группы (n=53) получали цитофлавин и базисную терапию (трентал и витамины группы В), 2-й (n=41) — только базисную терапию. Через 5 дней лечения на основании его эффективности каждая из этих групп была опять разделена на 2 подгруппы: больные подгруппы 1А (n=22) ввиду наличия отчетливого положительного эффекта продолжали получать цитофлавин и базисную терапию; 1Б (n=31) — дополнительно стали получать кортикостероиды (метипред) в режиме пульс-терапии; 2А (n=14) — ввиду наличия значимого положительного эффекта продолжали получать базисную терапию; 2Б (n=27) — дополнительно получали кортикостероиды в режиме пульс-терапии. Установлено, что применяемая при обострении РС комплексная терапия, включающая цитофлавин, трентал, витамины группы В и кортикостероиды, безопасна и обладает хорошей переносимостью. Позитивный эффект включения в комплексную терапию цитофлавина проявлялся в уменьшении потребности в назначении кортикостероидов: в нем не нуждались 41,5% пациентов при применении цитофлавина и лишь 34% — при использовании только базисной терапии. У получавших цитофлавин пациентов отмечен более значительный регресс неврологической симптоматики по сравнению с группой, не получавшей цитофлавин; отсутствовали пациенты, не имевшие клинического эффекта от лечения; снижались уровень перекисного окисления липидов и содержание антител к основному белку миелина; наблюдалось улучшение когнитивных функций. Авторы пришли к выводу, что применение цитофлавина в комплексе с базисной и кортикостероидной терапией в процессе купирования обострений РС вызывает более значительный регресс неврологического дефицита, что обусловлено, вероятно, нейропротективным эффектом препарата. Назначение цитофлавина усиливает эффективность базисной (трентал и витамины группы В) терапии, что уменьшает необходимость в назначении кортикостероидов при купировании обострений РС с 41,5 (только базисная терапия) до 34%. Частота повторных обострений в ближайший период после купирования основного обострения без гормонов была выше. Отсутствие положительного ответа на терапию было отмечено только в подгруппе пациентов, получавших кортикостероиды без цитофлавина, что может быть обусловлено тем, что гормоны добавлялись к лечению наиболее тяжелых больных и лишь при неэффективности базисной терапии. Однако даже при тяжелых обострениях в группе больных, получавших цитофлавин, эффективность терапии была выше, отсутствовали пациенты без клинического эффекта от лечения. Переносимость разных схем терапии была удовлетворительной. Анализ наших наблюдений показывает положительное влияние как цитофлавина, так и кортексина на сдерживание дегенеративно-воспалительных поражений головного мозга при первично-прогрессирующем течении Р.С. Необходимы дальнейшие наблюдения и более длительное катамнестическое исследование.