Санаторно-курортная реабилитация больных с часто рецидивирующими эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения

Хорошо известно, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), хронические гастриты и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются многофакторными заболеваниями, связанными не только с патологическим изменением кислотопродуцирующей функции желудка, но и с нарушениями гормональной регуляции, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, с дисбалансом липидного обмена и процессов свободнорадикального окисления, а также с расстройствами центральной и вегетативной нервной системы, которые способствуют хронизации патологического процесса, частому рецидивированию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы, развитию осложнений [1, 2]. Именно поэтому наиболее целесообразной и эффективной представляется стратегия включения курортного звена в общую систему реабилитации данной категории больных.

Цель исследования - разработка новой медицинской технологии санаторно-курортного лечения часто рецидивирующих эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний в фазе затухающего обострения для повышения эффективности реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни этой категории больных.

С целью решения поставленных в работе задач в период 2000-2012 гг. в условиях гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России были обследованы и пролечены 100 пациентов с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в активной фазе патологического процесса, из них 56 женщин и 44 мужчины. Отдаленные результаты после лечения изучены у 40 пациентов. Критерии включения в исследование: больные с эрозивно-язвенными заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны (ГЭРБ I-III степени по Савари-Миллеру, хронический эрозивный гастродуоденит, язвенная болезнь ДПК) в активной фазе патологического процесса, частое рецидивирование (более 2 раз в год), хронические психоэмоциональные перегрузки, длительность заболевания не менее 1 года, возраст от 18 до 65 лет.

Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, показателей иммунного статуса, психологическое тестирование до и после курса санаторно-курортного лечения (за нормативные показатели были приняты результаты обследования 20 здоровых волонтеров). Эзофагогастродуоденоскопия проводилась от фиб­роскопа Olimpus. Во время исследования обращали внимание на наличие и локализацию эрозивно-язвенных дефектов, их размеры, характер изменений слизистой оболочки (СО) желудка, ДПК и кардиального отдела пищевода, наличие дуоденогастрального рефлюкса, признаки осложнений.

Учитывая роль иммунологических нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний [3], были изучены некоторые показатели иммунного статуса: содержание сывороточных иммуноглобулинов (Ig) основных классов проводили по G. Manchini и соавт. (норма: IgА - 1,9±0,08 г/л; IgМ - 1,15±0,06 г/л; IgG - 11,5±0,56 г/л). Были изучены уровни провоспалительных интерлейкинов - ИЛ-1β (норма 22,8±2,1 пг/мл), фактора некроза опухолей - ФНО-α (норма 24±2,3 пг/мл) и противовоспалительного ИЛ-4 (норма 31,6±3,2 пг/мл) с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин» (Санкт-Петербург). Определяли субпопуляционный анализ состава лимфоцитов с идентификацией клеток: Т-лимфоцитов-хелперов (CD4⁺) - норма 44,6±1,12%, Т-супрессоров (CD8⁺) - норма 19,8±1,18%, а также иммунорегуляторный индекс СD4/СD8 - норма 2,25±0,08% с помощью набора моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (Москва).

Для оценки психосоматического статуса были использованы следующие методики: «Методика измерения уровня тревожности» по Дж. Тейлору (2,3±0,6 балла - низкая тревожность, 14,2±2,5 балла - средняя, 23,4±3,6 балла - высокая); «Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина» (18,4±1,6 балла - низкая тревожность, 37,5±2,8 балла - умеренная тревожность, 49,4±3,4 балла - высокая).

Проведены исследования в двух репрезентативных группах по 50 человек в каждой по двум лечебным комплексам (ЛК): 1-й ЛК - контрольная группа больных получала противоязвенную медикаментозную терапию в соответствии со Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения (ультоп по 20 мг 2 раза в день за 30-40 мин до еды; при хеликобактерной контаминации - кларитромицин 500 мг 2 раза в день 10 дней и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 10 дней после еды), внутренний прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды (МВ) малой минерализации «Ессентуки-Новая» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 мин до еды, 3 раза в день, в теплом виде и углекислые минеральные ванны (УМВ) с минерализацией 4,4 г/л, с содержанием СО2 615 мг/л, температурой 36 °С, продолжительностью 12-15 мин, на курс 8-10 процедур через день; 2-й ЛК - основная группа больных получала вместо УМВ радоновые ванны концентрацией 1,5 кБк/л (40 нКи/л), через день, на курс лечения 10 ванн, температурой 37 °С, экспозицией 12-15 мин.

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Минздрава Российской Федерации.

Статистическая обработка материала. Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением методов параметрической и непараметрической статистики, при этом различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

После проведенного курортного лечения у большинства больных наблюдалась положительная динамика основных клинических и параклинических показателей, характеризующих общее самочувствие, состояние психоэмоциональной сферы. Улучшение общего состояния больных было обусловлено комплексным применением природных лечебных факторов (питьевые МВ и радоновые ванны) и противоязвенных медикаментозных средств и соответственно суммацией их позитивных саногенетических эффектов. Питьевые МВ и УМВ оказывают благоприятное действие на секреторно-моторную функцию органов пищеварения, способствуют повышению общей резистентности организма к действию стрессорных, метеорологических и производственных факторов, активации обмена веществ и трофики тканей, улучшению репарационных процессов [4-6]. В проведенных ранее нами исследованиях было выявлено, что внутренний прием МВ «Ессентуки-Новая» на фоне противоязвенной медикаментозной терапии у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в активной фазе патологического процесса способствует снижению напряжения гормональных блоков регуляции, уменьшению активности кислотно-пептического фактора и повышению защиты гастродуоденальной слизистой, результатом чего является значительное сокращение сроков эпителизации эрозий и рубцевания язв [5].

При сравнительной оценке выявлено, что эффективность комплекса с радоновыми ваннами (2-й ЛК) оказалась значительно выше, чем при применении УМВ (1-й ЛК). Так, болевой синдром к концу лечения у больных основной группы ликвидировался, а в контрольной наблюдался в 79,4% случаев (р1-2<0,05); диспепсические явления исчезли соответственно у 97,4 и 80,4% (р1-2<0,05). Пальпаторная болезненность в эпигастральной области к концу лечения отмечалась всего у 1 пациента основной группы (улучшение 97,5%), а в контрольной - у 8 (улучшение 80,5%). Проявления астеноневротического синдрома к концу курортного лечения у пациентов основной группы отмечались в 98,9% случаев, тогда как при применении 1-го ЛК головные боли, утомляемость, раздражительность, беспокойство, диссомния наблюдались в 17,3% случаев (р1-2<0,05). Такое преимущество 2-го ЛК обеспечено радоновыми ваннами, оказывающими выраженные седативное, анальгетическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действия. Под влиянием радонотерапии происходит перестройка работы регуляторных систем организма, в первую очередь нервной, поскольку радон усиливает развитие и концентрацию тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах, снижает проводимость по немиелизированным нервным волокнам, что приводит к блокаде афферентной импульсации в подкорковых образованиях и вызывает отчетливый анальгетический и седативный эффекты [4, 6].

Седативный эффект радонотерапии подтверждается данными психологического тестирования (табл. 1).

При анализе динамики показателей состояния иммунной системы после курортного лечения (табл. 2) выявлено уменьшение «напряжения» в данном звене, о чем свидетельствует положительная динамика основных факторов иммунорезистентности, что обусловило повышение гуморального и клеточного иммунитета, следствием чего явилось торможение воспалительного процесса.

Преимущество «радонового» лечебного комплекса подтверждается положительной динамикой основных показателей - улучшением состояния гастродуоденальной СО при эндоскопии, в частности, эпителизация эрозий и рубцевание язв на 2-3-й неделе лечения под его влиянием были отмечены в 94,7% случаев против 73,2% (р1-2<0,05) при назначении противоязвенной медикаментозной и питьевой терапии на фоне УМВ. Высокий процент уменьшения воспалительно-деструктивного процесса в СО объясняется, с одной стороны, благоприятным действием противоязвенных медикаментозных средств на фоне питьевой МВ, а с другой - влиянием радонотерапии. Проведенный множественный корреляционный анализ показал, что улучшение состояния гастродуоденальной СО сопровождалось регрессом болевого синдрома (r=0,68; р<0,001), астеноневротических проявлений (r=0,82; р<0,001), улучшением гуморального и клеточного иммунитета (r=0,72; р<0,001), редукцией психоэмоциональных нарушений (r=0,73; р<0,001), что еще раз свидетельствует о полиэтиологичности заболеваний органов гастродуоденальной зоны [1, 3, 7, 8].

Общая эффективность восстановительного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (значительное улучшение, улучшение) составила при применении 1-го ЛК 76,3%, 2-го ЛК 96,3% (р1-2<0,05).

Данные отдаленных результатов исследования также констатировали преимущество комплекса с радонотерапией: сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение 10-12 мес в этом случае отмечалась в 64% случаев, а под влиянием контрольного комплекса с УМВ (1-й ЛК) - более чем у половины (60%) из общего числа больных длительность ремиссии составила только 7-9 мес (р1-2<0,05). Анализ экспертизы временной нетрудоспособности показал, что комплексное курортное лечение с комплексным применением маломинерализованных питьевых МВ, радоновых ванн и противоязвенных медикаментозных средств способствует удлинению фазы ремиссии, более быстрому возврату больного к профессиональной деятельности, снижению экономических затрат на лечение. Необходимо отметить, что при применении комплексной курортной и медикаментозной терапии (2-й ЛК) хронизация эрозивно-язвенного процесса отмечалась у 10% больных против 30% при использовании 1-го ЛК (р1-2<0,05).

Таким образом, санаторно-курортная реабилитация больных с эрозивно-язвенными заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны в активной фазе патологического процесса патогенетически обоснована и целесообразна.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Е., А.К.

Сбор и обработка материала: А.К.

Статистическая обработка данных: А.К., Н.Е.

Написание текста: А.К.

Редактирование: Н.Е.