Эволюция представлений о кистовидном растяжении околоносовых пазух. Часть I

Заболевания околоносовых пазух (ОНП) занимают ведущую позицию по распространенности среди всех заболеваний, с которыми сталкиваются врачи-оториноларингологи в своей практике [1]. Одним из относительно редко встречающихся явлений при хронической патологии ОНП является патологическое увеличение размеров или растяжение околоносовых пазух. По причине невысокой распространенности дилатационных изменений ОНП число литературных источников, посвященных изучению данной категории заболеваний, сильно ограниченно, а имеющиеся в основном описывают отдельные клинические случаи [2]. Для дилатации отдельных ОНП характерны изменения взаимного расположения анатомических структур; кроме этого, возможны специфические осложнения, не характерные для обычных синуситов и относящиеся к давлению прилегающих анатомических структур, например лицевая боль и эстетическая деформация лица [3]. Лечение пациента без учета особенностей, присущих дилатационным изменениям ОНП, может быть неэффективным, а в некоторых случаях приводить к осложнениям, поскольку анатомическая вариабельность создает дополнительные риски при хирургических вмешательствах [4—6].

Цель настоящего обзора — систематизация современных представлений о классификации, ключевых особенностях этиопатогенеза и лечения дилатационной патологии ОНП.

Поиск литературных источников производили в российских и международных библиографических базах данных по ключевым словам «кистовидное растяжение ОНП», «пневмосинус», «гиперсинус», «мукоцеле», «пневмоцеле», «пиоцеле», «дилатация околоносовых пазух».

Первые описания отдельных наблюдений патологических растяжений ОНП (под различными названиями) появились в начале XVII века. В 1909 г. Гербер приводит сборную статистику растяжений лобной пазухи, охватывающую 216 наблюдений. В отечественной школе наиболее фундаментальные работы по данной тематике встречаются в начале и середине XX века. Именно отечественными специалистами впервые был введен термин «кистовидное растяжение» околоносовых пазух, сформулированы первые варианты классификации и предложены методики лечения данных патологических состояний [7]. Следует отметить, что в то время исследователям были недоступны компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволили бы визуализировать капсулу образования, костные дефекты стенок ОНП на ранних стадиях заболевания. Предположение о наличии костного дефекта стенок пораженной пазухи было основано исключительно на факте смещения глазного яблока латерально, визуальных признаках воспаления мягких тканей над пораженной пазухой и данных рентгенографии ОНП.

В более поздних исследованиях, конца XX века, при описании патологических растяжений ОНП авторы стали учитывать наличие и характер патологического содержимого пазух. Однако окружающая патологический процесс оболочка описывалась далеко не во всех случаях. Ввиду наличия различий во взглядах на проблему патологического растяжения ОНП зарубежными исследователями предлагались различные варианты терминологии и классификации данной патологии. В частности, вводились такие термины, как «гиперсинус», «пневмосинус» (в том числе феномен Pneumosinus dilatans) и «пневмоцеле» [8, 9].

А.Г. Лихачев в своих работах предположил, что любая деформация околоносовой пазухи характеризуется накоплением содержимого (серозного (hydrops), слизистого (mucocele) или гнойного (pyocele)) и растяжением костных стенок пазухи вследствие закрытия выводных отверстий. При этом А.Г. Лихачев отмечал, что в отдельных случаях в растянутой пазухе может содержаться лишь воздух (pneumosinus). Однако данная деформация, по мнению автора, по-прежнему относилась к «кистовидному растяжению» ввиду предполагаемого наличия оболочки, окутывающей содержимое пазухи по типу пузыря [7]. В отечественной литературе встречаются следующие определения кистозного растяжения ОНП в зависимости от строения и природы содержимого [10]:

1) гидроцеле — с серозным содержимым;

2) мукоцеле — со слизистым содержимым.

3) пиоцеле — с гнойным содержимым;

4) пневмосинус — представляет собой растянутую воздушную пазуху без признаков локальной костной деструкции.

5) пневмоцеле или пневматоцеле — то же, что и пневмосинус, но с наличием костного дефекта в стенках ОНП.

Следует заметить, что в своих работах А.Г. Лихачев включал в понятие кистозного растяжения все варианты патологического увеличения в размерах ОНП, считая гиперсинус, пневмоцеле и мукоцеле стадиями одного процесса [7].

Мукоцеле представляет собой доброкачественное кистозное образование одной из околоносовых пазух, образующееся в результате блока соустья и скопления слизистого содержимого и постоянно увеличивающееся в размерах за счет растяжения и истончения стенок вовлеченной пазухи. Пиоцеле, в свою очередь, отличается от мукоцеле наличием гнойного содержимого. Термин мукоцеле впервые встречается при описании обструкции носослезного протока [11]. По мнению некоторых авторов, в оториноларингологии данный термин был впервые представлен Rollet в 1896 г. [12]. Однако имеются сведения о более ранних публикациях по мукоцеле в отечественной литературе. Так С.С. Головин одним из первых, в 1895 г., опубликовал сообщение о мукоцеле решетчатой пазухи. В 1912 г. В.И. Воячек опубликовал описание клинического случая мукоцеле гайморовой пазухи [13].

При этом, несмотря на более фундаментальный подход, предложенный отечественными специалистами, в зарубежной литературе чаще всего используется классификация, предложенная M.L. Urken, выделявшим в своих трудах три вида патологического увеличения ОНП в размерах: гиперсинус, пневмосинус и пневмоцеле [8, 14].

Гиперсинус — увеличение пазух в объеме. В этом случае, несмотря на то что объем пазухи превышает среднестатистические величины, объем пазухи не превышает костные границы синуса. Она остается воздушной, нет изменений со стороны структуры костной стенки, слизистая оболочка пазухи без признаков воспаления. При этом не отмечается признаков вовлечения внутричерепных структур, полости носа или структур и стенок орбиты. Данная патология не имеет клинической симптоматики. Этот вариант строения синуса, как правило, является случайной находкой при КТ [8].

Одной из возможных причин, почему данная патология не учитывается в ранних работах А.Г. Лихачева, — отсутствие возможности проводить пациентам КТ ОНП. На основе использовавшегося в то время рентгенологического исследования гиперсинус, вероятно, расценивали как вариант нормального строения пазух.

Пневмосинус — аномальное увеличение ОНП, сопровождающееся деформацией их костных стенок без признаков локальной костной деструкции, гиперостоза или утолщения слизистой. В случае поражения лобной пазухи за счет выраженного увеличения пазухи в объеме формируются заметные выступы в области лба, а также происходит расширение пазухи в сторону клеток решетчатого лабиринта, полости носа или орбиты. Именно это отличает пневмосинус от гиперсинуса. Клинически пациент может отмечать формирование эстетически неприемлемых выступов в области лба, двоение в глазах, головную боль, давление в области лба [8].

Пневмосинус необходимо дифференцировать с пневмоцеле. Под пневмоцеле подразумевается одно из редких патологических состояний, возникающих вследствие образования дефекта в одной из костных стенок, чаще всего лобной пазухи (задней, нижней, передней), в результате травмы или воспалительного процесса, проявляющееся внутричерепными осложнениями, смещением глазного яблока, открытой эмпиемой лобной пазухи. [10] Однако, опираясь на выводы, сделанные А.Г. Лихачевым, нельзя исключить вовлечение других факторов в процесс формирования пневмоцеле, например анатомические особенности выводных отверстий околоносовых пазух (носолобного канала). По мере увеличения пазухи в объеме происходит смещение близлежащих структур, сопровождающееся постепенным утончением костной стенки с последующим нарушением ее целостности. При пневмоцеле пациенты предъявляют аналогичные жалобы, как и при пневмосинусе [8].

В более поздних классификациях встречается термин pneumosinus dilatans multiplex (множественный дилатационный пневмосинус), обозначающий состояние, характеризующееся патологическим увеличением в объеме нескольких околоносовых пазух и клеток сосцевидного отростка [15].

Дилатационные патологии ОНП обычно классифицируют в соответствии с локализацией патологического процесса. С учетом частой локализации мукоцеле в лобных пазухах [16] G. Har-El было предложено дополнительное разделение мукоцеле данной локализации на следующие типы [17]:

тип 1 — мукоцеле ограничено лобной пазухой (с вовлечением или без вовлечения орбиты);

тип 2 — фронтоэтмоидальное мукоцеле (с распространением или без распространения в орбиту);

тип 3 — эрозия задней стенки (как с обширным внутричерепным распространением, так и с минимальным или без него);

тип 4 — эрозия передней стенки;

тип 5 — эрозия передней и задней стенок (как с обширным внутричерепным распространением, так и с минимальным или без него).

Однако далеко не все используемые в литературе термины имеют четкую дефиницию. Например, не вполне понятными остаются термины «кистозное растяжение» и «ложная киста» ОНП. Другим дискутабельным термином является «пневмоцеле» ОНП. В случае хирургического дренирования пораженной пазухи при пневматическом ее поражении отсутствует капсула «кистозного образования». Поэтому более правильным было бы охарактеризовать данную патологию как пневмосинус с костной резорбцией, т.к. обычный пневмосинус не сопровождается нарушением целостности костных стенок ОНП (пневмосинус без деструкции).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.