Особенности наблюдения и сопроводительной терапии пациентов после химиолучевого лечения рака гортани. Клинический случай

Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации неизменно растет, так, в 2018 г. впервые выявлено 624 709 случаев злокачественных новообразований, среди которых 285 949 у мужчин и 338 760 у женщин, что на 1,2% выше показателей 2017 г. Средний возраст пациентов в 2018 г. составил 64,5 года, для мужчин — 64,9 года, для женщин — 64,2 года. Отмечается тенденция к увеличению среднего возраста заболевших как у мужчин, так и у женщин. В 2018 г. впервые выявлены 54 873 первично-множественные опухоли (37,4 на 100 тыс. населения), что составляет 8,8% всех впервые выявленных злокачественных новообразований. На I стадии заболевания выявлено 30,6% случаев, на II стадии — 25,8% случаев, на III стадии — 18,2% случаев, на IV стадии — 20,3% случаев [1—3].

Методы лечения злокачественных новообразований делятся на радикальные, паллиативные и симптоматические. Радикальные методы позволяют полностью излечить пациента и включают в себя лекарственную терапию, лучевое и хирургическое лечение. Паллиативные методы способствуют улучшению качества жизни пациентов и применяются при невозможности радикального удаления опухоли вследствие распространенности злокачественного процесса или при наличии определенных противопоказаний. Симптоматическое лечение представляет собой комплекс мероприятий, применяемых для устранения симптомов онкологического заболевания, например детоксикационная, обезболивающая терапия [4].

Лечение осуществляется с использованием одного или нескольких методов. Выделяют следующие виды лечения: комбинированное, комплексное и сочетанное. Комбинированное лечение — это применение двух методов одинаковой направленности, например проведение хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией. Комплексное лечение представляет собой местное и системное воздействие на злокачественное новообразование тремя и более методами, например использование хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии в любой последовательности. Сочетанное лечение включает в себя два варианта одного метода лечения, к примеру проведение химиотерапии и гормонотерапии [5, 6].

Имеются сообщения о том, что лечение злокачественного новообразования становится причиной развития второй опухоли. Описаны случаи возникновения радиоиндуцированной саркомы основания черепа [7], молочной железы [8, 9], остеогенной саркомы нижней челюсти [10], радиоиндуцированной фибросаркомы плевры [11].

Существуют критерии определения радиоиндуцированных опухолей, предложенные W. Cahan и соавт. в 1948 г., дополненные M. Arlen и соавт. в 1971 г. К этим критериям относятся: 1) проведение лучевой терапии; 2) возникновение опухоли в пределах ранее облученных тканей; 3) временной промежуток между злокачественными новообразованиями должен составлять 5 лет и более после проведения лучевой терапии; 4) различная гистологическая структура первичной и радиоиндуцированной опухоли [12, 13].

Приводим наше клиническое наблюдение радиоиндуцированной нейрогенной саркомы мягких тканей шеи.

Больной Т., 61 год. В 2013 г. впервые выявлен рак гортани II стадии T2N0M0, гистологическое заключение: инвазивный высокодифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением. По месту жительства больному проведена лучевая терапия, СОД 66 Гр. В июне 2018 г. обратился в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» с жалобами на охриплость, затруднение дыхания через естественные дыхательные пути. Указанные симптомы появились около 2 мес назад. По результатам обследования выявлен рецидив заболевания, гистологическое заключение: низкодифференцированный плоскоклеточный рак, лучевой патоморфоз. Проведен онкологический консилиум, рекомендовано хирургическое лечение. 24.06.18 выполнена ларингэктомия с пластическим оформлением трахеостомы. Пациент наблюдался в онкологическом диспансере по месту жительства. При плановом осмотре в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» в сентябре 2019 г. пациент отметил жалобы на затруднение глотания.

Общее состояние пациента удовлетворительное. При мезофарингоскопии отмечается асимметрия ротоглотки за счет выбухания новообразования, расположенного в подслизистом слое в парафарингеальной области справа, плотной консистенции, безболезненного при пальпации, размером 3×3 см, слизистая оболочка над ним не изменена. Регионарные лимфатические узлы не изменены.

Выполнена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия новообразования ротоглотки. Протокол цитологического исследования: материал представлен небольшим количеством эритроцитов, обильно бесструктурными массами, одиночными изолированно расположенными клетками плоского эпителия, одним полиморфным, гиперхромным голым ядром.

Выполнена инцизионная биопсия новообразования ротоглотки, гистологическое заключение: картина и иммунофенотип соответствуют злокачественной опухоли оболочек периферических нервов G2 (синонимы: нейрогенная саркома, злокачественная шваннома).

По данным ультразвукового исследования мягких тканей шеи, органов брюшной полости, а также позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии признаков регионарного и отдаленного метастазирования нет.

Магнитно-резонансная томография ротоглотки от 16.09.19. В заглоточном пространстве справа определяется опухолевое образование размером 44×32×18 мм, структура образования солидная, активно накапливает контрастный препарат. В задних отделах образование прилежит к предпозвоночной пластинке, в передних отделах — к длинным мышцам головы и шеи (мышцы в этой области истончены), в правых латеральных отделах — к правой внутренней сонной артерии. Просвет глотки в этой области сужен и деформирован. Данных о наличии лимфаденопатии нет (рис. 1). На основании результатов обследования установлен диагноз: радиоиндуцированная нейрогенная саркома мягких тканей шеи. Определены показания к операции: опухоль имеет четкие границы, не меняет структуру окружающих тканей.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы: новообразование парафарингеального пространства.

а — в аксиальной проекции; б — в коронарной проекции.

19.09.19 выполнена трансоральная лазерная резекция ротоглотки.

В условиях эндотрахеального наркоза установлен роторасширитель, далее под контролем операционного микроскопа Carl Zeiss (Германия) лучом CO₂-лазера в режиме СуперПульс мощностью 2 Вт выполнен разрез слизистой оболочки в проекции новообразования, визуализирована капсула. С помощью электроножа Söring GmbH (Германия) новообразование мобилизовано, отмечается интимное прилежание к внутренней сонной артерии. С техническими сложностями новообразование удалено единым блоком в пределах здоровых тканей. Установлен назогастральный зонд (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Трансоральная лазерная резекция ротоглотки, установлен назогастральный зонд.

а, б — вид операционной раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений, назогастральный зонд удален на 10-е сутки. Пациент выписан из стационара на 10-е сутки после операции для динамического наблюдения (рис. 3, 4 на цв. вклейке).

Рис. 3. Область хирургического вмешательства, покрытая фибриновым налетом.

Рис. 4. Эндоскопическая картина ротоглотки через 7 мес после трансоральной лазерной резекции.

Таким образом, нейрогенную саркому, возникшую у пациента, можно расценивать как радиоиндуцированную опухоль по следующим критериям: диагностирование через 6 лет после лучевой терапии по поводу рака гортани II стадии T2N0M0 в области, подвергавшейся облучению, а также гистологическое строение, отличающееся от гистологического строения первичной опухоли.

Данный клинический случай доказывает необходимость долгосрочного диспансерного наблюдения за онкологическими пациентами, ранее получавшими лучевую терапию, для своевременного выявления радиоиндуцированных опухолей и проведения радикального лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.