Перипапиллярный пахихориоидальный синдром

Термины «пахихороид» и впоследствии «пахихориоидальное заболевание» были введены для описания фенотипа, характеризующегося очаговым или диффузным увеличением толщины хориоидеи, обусловленным дилатацией хориоидальных сосудов в слое Галлера (пахисосуды), истончением хориокапилляров и слоя Саттлера, сопровождающегося повышенной проницаемостью хориоидеи и повреждением ретинального пигментного эпителия (РПЭ) [1—6].

К группе пахихориоидальных заболеваний относят пахихориоидальную пигментную эпителиопатию [2], очаговую хориоидальную экскавацию [7], центральную серозную хориоретинопатию (ЦСХ) [8], пахихориоидальную неоваскулопатию [3], полипоидную хориоидальную васкулопатию [4], перипапиллярный пахихориоидальный синдром (ППС) [9]. Считается, что эти состояния представляют собой различные проявления общего патологического процесса, поскольку наблюдаются перекрестные признаки, а также описано прогрессирование от одного состояния к другому [1, 10]. ППС является относительно новым дополнением к заболеваниям пахихориоидного спектра, выделен в отдельную группу на основании сравнительного анализа других пахихориоидальных заболеваний и глаз без патологии [1, 11, 12].

Литература, посвященная ППС, немногочисленна, ограничивается описанием нескольких клинических групп и единичными сообщениями о клинических наблюдениях. Однако осведомленность офтальмологов для своевременного выявления ППС и дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, таких как задний увеит и нейроофтальмологические состояния, которые могут иметь сходные клинические проявления, чрезвычайно важна.

Целью данного обзора является обобщение и анализ данных клинической картины, патогенеза и возможностей лечения ППС, представленных в литературе.

Первоначально пахихороид рассматривался только как увеличение толщины сосудистой оболочки по сравнению с нормальными глазами. Однако увеличенная толщина хориоидеи сама по себе не является основным критерием для определения фенотипа пахихороида. Другие заболевания, сопровождающиеся увеитом, такие как болезнь Фогта—Коянаги—Харады, внутриглазные опухоли (например, гемангиома хориоидеи), ангииты, также приводят к утолщению сосудистой оболочки, но не относятся к заболеваниям пахихориоидального спектра. Для правильной диагностики решающее значение имеет выявление других характерных структурных и функциональных изменений хориоидеи, отражающих ключевой патофизиологический механизм развития пахихориоидальных заболеваний [1, 4, 6]. Помимо увеличения общей толщины хориоидеи были выделены и другие анатомические проявления, такие как относительное истончение слоя хориокапилляров и/или расширение крупных хориоидальных сосудов, сдавливающих внутренние слои хориоидеи (слой Саттлера и хориокапилляров). Затем некоторые авторы отметили, что использование только этих анатомических особенностей приведет к тому, что большая часть здорового населения ошибочно попадет в категорию пациентов с пахихориоидальными заболеваниями, и предложили учитывать наличие гиперпроницаемости хориоидальной оболочки как объединяющего признака пахихориоидального заболевания [13].

Возможность детального изучения хориоидеи связывают в первую очередь с оптической когерентной томографией (ОКТ) и появлением приборов с улучшенной глубинной визуализацией, позволяющей оценивать изменения не только в слоях сетчатки, но и в хориоидее. С помощью ОКТ с модулем улучшенной глубины изображения (enhanced depth imaging, EDI-OCT) или SS-OCT (swept source) в большинстве случаев можно определить границу между хориоидеей и склерой, что облегчает количественный и качественный анализ толщины хориоидеи [11, 14, 15]. ОКТ-исследования показали, что в норме наибольшая толщина сосудистой оболочки определяется в субфовеальной зоне и составляет 191—350 мкм, наименьшая толщина — в носовой области макулы [12, 16, 17]. Но на данный параметр может влиять множество факторов, включая возраст, осевую длину глаза, аномалию рефракции, артериальное давление, а также время суток. Кроме того, толщина хориоидеи может зависеть от наличия различных заболеваний глаза, их длительности и стадии патологического процесса.

Таким образом, значения толщины сосудистой оболочки даже у здоровых людей могут находиться в широком диапазоне. Однако многие исследователи рассматривают субфовеальную хориоидею толщиной более 300 мкм как патологию [2, 8, 18]. Впоследствии увеличение толщины хориоидеи было описано у пациентов с ЦСХ (345—505 мкм) и полипоидной хориоидальной васкулопатией (223—590 мкм). У этих пациентов также часто обнаруживали увеличение толщины хориоидеи на другом глазу [4, 16, 19—22]. Глаза с пахихориоидом могут иметь нормальную субфовеальную толщину хориоидеи, но увеличенную толщину хориоидеи экстрафовеально (определяемую как превышение субфовеальной толщины хориоидеи на 50 мкм) [8].

Для визуализации хориоидальной сосудистой сети, выявления гидро- и гемодинамических изменений сосудистого русла глаз важным методом исследования остается ангиография с индоцианиновым зеленым, позволяющая выявлять гиперпроницаемые и расширенные пахисосуды [23—26].

В последнее время для определения пахихориоидита были предложены следующие диагностические критерии:

— уменьшение тесселяции/мозаичности глазного дна;

— наличие пахисосудов, которые определяются как расширенные сосуды хориоидеи, видимые при ОКТ или ангиографии с индоцианиновым зеленым, распространяющиеся по всей длине сосуда до ампулы вортикозной вены, вызывая истончение хориокапилляров и слоя Саттлера;

— отсутствие мягких друз;

— наличие признаков ЦСХ, таких как повреждение РПЭ, гиперпроницаемость сосудов хориоидеи, или предшествующий диагноз ЦСХ [27].

У пациентов с ППС в отличие от пациентов с другими пахихориоидальными заболеваниями утолщение хориоидеи, наличие интраретинальной (ИРЖ) или субретинальной (СРЖ) жидкости наблюдаются в носовой части макулярной зоны, вблизи диска зрительного нерва (ДЗН), а не в фовеа [1, 9, 27]. Заболевание обычно возникает у мужчин пожилого возраста [28—30] и может носить двусторонний характер [1, 29]. Пациенты с ППС могут также иметь другие особенности пахихориоидальных изменений, такие как хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), пахисосуды, пигментная эпителиопатия, серозные отслойки РПЭ [1, 27].

Впервые ППС как отдельная патология в рамках пахихориоидальных заболеваний был описан в 2018 г. N. Phasukkijwatana и соавт. [9]. В этом ретроспективном исследовании были проанализированы данные 16 пациентов (31 глаз) с пахихориоидальными изменениями в перипапиллярной зоне, с ИРЖ и/или СРЖ в назальной части макулярной области, начинающейся от височного края ДЗН. Среди пациентов были преимущественно мужчины (81%), средний возраст составил 71±7 лет. У 15 пациентов ППС был двусторонним. Толщину сосудистой оболочки сравнивали с двумя сопоставимыми по возрасту когортами: пациентами с типичными заболеваниями пахихориоидального спектра (центральной серозной хориоретинопатией и пахихориоидальной неоваскулопатией) и группой сравнения без офтальмопатологии.

Сравнительный анализ показал, что в глазах с ППС толщина хориоидеи в носовой части макулярной зоны была значительно больше, чем в височной части, особенно по сравнению с глазами без патологии или глазами с типичным заболеванием пахихориоидального спектра. В большинстве глаз с ППС были выявлены хориоидальные складки преимущественно вдоль сосудистых аркад (77%), относительно короткая осевая длина (39% — с осевой длиной менее 23 мм) и гиперметропическая аномалия рефракции (86%). ДЗН у этих пациентов, как правило, был полным, небольшая экскавация ДЗН выявлялась более чем в половине случаев, при этом отек ДЗН был отмечен у двух пациентов (четыре глаза) без сопутствующей неврологической патологии.

Расширенные сосуды слоя Галлера находились под участками с СРЖ и/или ИРЖ; серозную отслойку РПЭ наблюдали в 70% случаев, ИРЖ с носовой стороны ДЗН — в 61%.

Перипапиллярное утолщение хориоидеи во всех случаях сопровождалось перипапиллярной пятнистой атрофией РПЭ без очагового ликеджа по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Незначительный ликедж возле ДЗН был отмечен в 48% глаз без признаков воспаления. На ангиографии с индоцианиновым зеленым выявлено расширение перипапиллярных крупных сосудов хориоидеи с мультифокальной гиперпроницаемостью в средней фазе.

Сопутствующие изменения, включая серозную отслойку РПЭ, повышенную проницаемость сосудистой оболочки и пахисосудов, позволили авторам предположить, что это состояние обусловлено пахихориоидом и оно не является вариантом синдрома увеальной эффузии, как предполагалось ранее [31].

Острота зрения у пациентов с ППС оставалась относительно высокой, в 65% случаев она соответствовала 0,66 и выше. Снижение остроты зрения было ассоциировано с наличием интраретинальных кист вблизи фовеа, СРЖ с истончением эллипсоидной зоны или РПЭ в центральной зоне. Наличие отека ДЗН без вышеуказанных изменений фовеальной области не сопровождалось снижением остроты зрения.

Структурное сохранение центральной зоны сетчатки объясняет хорошую остроту зрения у пациентов с ППС, отсутствие жалоб и симптоматики, что приводит к хронизации заболевания и поздней обращаемости к офтальмологам. Признаками, указывающими на хроническое течение заболевания у таких пациентов, являются гравитационные треки атрофии РПЭ, атрофия наружных слоев сетчатки и наличие ИРЖ [32]. Предполагаемым механизмом возникновения ИРЖ, начинающейся от края ДЗН, является застой в хориоидее с последующим возникновением интраретинальных кист через зоны атрофии в перипапилярной области и атрофии слоя РПЭ, эллипсоидной зоны, которые служат барьером для жидкости, проходящей в сетчатку. В другом исследовании M. Lee и соавторов предположили, что причиной возникновения ИРЖ от края ДЗН может быть наличие дефектов в решетчатой пластинке [33].

В 2022 г. V. Kumar и соавторы провели ретроспективный анализ фотографий глазного дна, данных аутофлюоресценции, ФАГ, ОКТ и ангиографии с индоцианиновым зеленым 14 пациентов (средний возраст — 52,2 года) с признаками двустороннего ППС у семи человек, одностороннего — у шести человек и на единственном видящем глазу — у одного пациента. У всех пациентов сосудистая оболочка была избирательно утолщена с носовой стороны макулярной области, ее толщина резко уменьшалась к височной части макулы. В 52,4% глаз были обнаружены признаки атрофии наружных слоев сетчатки и РПЭ в виде гравитационных треков, серозная отслойка РПЭ, в 33% случаев — ликедж флюоресцеина в макуле в поздней фазе ФАГ. Авторы отметили, что вышеперечисленные признаки, а также преобладание мужчин и гиперметропического варианта рефракции в глазах с ППС у пациентов совпадали с результатами исследования N. Phasukkijwatana и соавт. [9]. Однако ни в одном глазу не было обнаружено складок сосудистой оболочки [34]. Авторы пришли к заключению, что ППС имеет общие признаки с ЦСХ и, по-видимому, является перипапиллярной (экстрамакулярной) разновидностью ЦСХ, а не отдельным заболеванием в группе пахихориоидальных заболеваний и что, при отсутствии ранее опубликованной работы N. Phasukkijwatana и соавторов, у всех пациентов, включенных в данное исследование, была бы диагностирована ЦСХ.

В другом ретроспективном мультицентровом исследовании был проведен анализ ОКТ-изображений 56 глаз 35 пациентов с ППС, выявивший помимо вышеперечисленных признаков ППС часто встречающееся небольшое кистозное пространство непосредственно перед височным краем ДЗН, которое авторы назвали «перипапиллярным жидкостным карманом» [29]. Эти изолированные жидкостные карманы имели одинаковый размер, располагались в наружном ядерном слое и были отделены от ИРЖ, расположенной назально и субфовеально в макуле. Авторы полагают, что «перипапиллярный жидкостной карман» может быть биомаркером ППС, так как его наличие было зафиксировано в 44% глазах.

Этиология ППС до сих пор остается спорной. Причина патологических изменений хориоидеи преимущественно в перипапиллярной области неясна. Вопрос, существует ли повышенное сопротивление венозному оттоку при ППС через вортикозные вены или «хориоидопиальные вены», описанные при гистологическом исследовании, требует дальнейшего изучения. Гистологические исследования продемонстрировали, что помимо вортикозных вен, осуществляющих отток крови из сосудистой оболочки, существует второстепенный и непостоянный путь оттока крови, играющий важную роль в кровообращении ДЗН [35]. В семи из 10 препаратов зрительных нервов были обнаружены перипапиллярные вены, пронизывающие склеру из хориоидеи вблизи ДЗН и попадающие непосредственно в мягкую мозговую оболочку. Такие вены авторы назвали «хориоидопиальными венами».

Некоторые авторы предполагают, что ППС может иметь сходный патогенез с ЦСХ. В этом случае полнокровие в перипапиллярной хориоидее при ППС может приводить к высокому гидростатическому давлению под РПЭ, вызывая дисфункцию РПЭ и просачивание жидкости в субретинальное пространство. Повышенное гидростатическое давление может также вызывать синдром, подобный компартменту, и сдавливать зрительный нерв, что приводит к «полному» ДЗН, отеку ДЗН и/или ликеджу жидкости около ДЗН [9, 36]. Другие авторы высказывают предположение, что жидкость из назальной части сосудистой оболочки может просачиваться в пространство сетчатки через дефекты во внешней пограничной мембране. Согласно еще одной гипотезе, именно «перипапиллярный карман» является местом входа жидкости из хориоидеи в сетчатку [29, 37].

Недавние исследования позволили предположить, что определенную роль в патогенезе ППС могут играть анастомозы в системе вортикозных вен [9, 38]. Хориоидальные вены в норме идут параллельно друг другу к экватору, где впадают в ампулу вортикозных вен. При исследовании хориоидальных сосудистых паттернов с помощью широкопольной ангиографии с индоциониновым зеленым было обнаружено, что при пахихориоидальных заболеваниях часто встречаются анастомозы между вортикозными венами, причем при ЦСХ такие анастомозы были более выражены в зоне макулы, а при ППС — вокруг зрительного нерва [32]. Перипапиллярные анастомозы в сочетании с отсутствием РПЭ вокруг ДЗН могут способствовать прямой передаче хориоидального гидростатического давления на внутренние слои сетчатки в этой области.

Некоторые авторы отмечают, что перипапиллярный пахихориоид может способствовать развитию приобретенных дефектов решетчатой пластинки и неартериитной передней ишемической оптической нейропатии [33, 39, 40]. В другом исследовании у пациентов с ППС и глаукомной оптической нейропатией было описано наличие дефектов решетчатой пластинки как потенциального источника выхода ИРЖ из ДЗН без ликеджа при ФАГ [33]. Изменение решетчатой пластинки предположительно было связано с давлением утолщенной хориоидеи на край ДЗН.

Остается неясной причина избирательного утолщения хориоидеи в носовой зоне макулы у пациентов с ППС. Поэтому необходимо дальнейшее изучение этого нового варианта.

Диагностика ППС может представлять трудности. Описаны случаи неправильной оценки клинической картины при ППС и постановки ошибочного диагноза «окклюзия центральной вены сетчатки», «кистозный макулярный отек» [37]. При дифференциальной диагностике ППС должна быть рассмотрена другая глазная патология, сопровождающаяся накоплением СРЖ и ИРЖ, с отеком ДЗН или без него: синдром увеального выпота, для которого в отличие от ППС также характерны уменьшение размера глазного яблока и утолщение склеры, а не сосудистой оболочки; задний склерит, который может сопровождаться экссудативной отслойкой сетчатки и складками сосудистой оболочки; ямка ДЗН, которая может привести к серозной отслойке сетчатки в макуле.

Недавно были описаны вителлиформные изменения у семи пациентов (11 глаз) с ППС, что является новой характеристикой для этого заболевания [30]. Вителлиформные изменения могут как быть проявлением наследственной патологии (болезнь Беста, вителлиформная макулярная дистрофия взрослых), так и встречаться при широком спектре приобретенных макулярных заболеваний, в том числе при возрастной макулярной дегенерации, кутикулярных друзах и витреоретинальных заболеваниях [41—44].

Сочетание ППС и приобретенных вителлиформных изменений характеризуется классическими проявлениями обеих патологий и имеет благоприятный прогноз в отношении остроты зрения [30]. Все пациенты помимо классических признаков ППС демонстрировали наличие вителлиформного субретинального материала в виде желтоватых отложений при офтальмоскопии, гиперрефлективных субретинальных образований при ОКТ и гипераутофлюоресцентного очага при аутофлюоресценции. Авторы исследования подчеркивают, что у пациентов с такой сочетанной патологией необходимо исключать макулярную неоваскуляризацию. И хотя в данном исследовании макулярная неоваскуляризация не была выявлена, такая настороженность важна, учитывая наличие ИРЖ и/или СРЖ при ППС.

При пахихориоидальных заболеваниях может развиваться ХНВ, например, при ЦСХ или очаговой хориоидальной экскавации [45]. Механизм развития ХНВ (1-го или 2-го типа) при заболеваниях пахихориоидального спектра пока неизвестен. Однако считается, что истончение хориокапилляров и слоя Саттлера в результате сдавления пахисосудами и/или хроническое механическое разрушение мембраны Бруха может вызвать локальную ишемию, приводящую к экспрессии фактора роста эндотелия сосудов и прогрессированию новообразованных сосудов хориоидеи.

J. Montero Hernández и соавторы в 2020 г. впервые описали клинический случай перипапиллярной ХНВ 1-го типа, связанной с ППС, который авторы отнесли к новому заболеванию пахихориоидного спектра — перипапиллярной пахихориоидной неоваскулопатии [46]. В ранее зарегистрированных случаях ППС ретинальной и перипапиллярной неоваскуляризации не наблюдали. Позже был описан клинический случай ППС, осложненного перипапиллярной неоваскуляризацией сетчатки, явившейся причиной гемофтальма, без признаков ХНВ. ОКТ-ангиография продемонстрировала наличие новообразованных перипапиллярных сосудов сетчатки, прилегающих к зонам гипоперфузии в поверхностном капиллярном сплетении сетчатки [47].

Эффективность лечения ППС спорна. Описаны случаи восстановления зрительных функций — спонтанного или в результате применения фотодинамической терапии, в том числе у пациентов, резистентных к анти-VEGF-терапии [9, 37, 48]. Некоторые авторы сообщают о благоприятных результатах после интравитреальных инъекций анти-VEGF-препаратов [9, 49]. При исследовании долгосрочных результатов лечения было обнаружено, что в глазах пациентов, получивших инъекции анти-VEGF-препарата, наблюдалось уменьшение толщины хориоидеи и сетчатки, но не было значительных изменений остроты зрения. В нескольких случаях сохранялась СРЖ, что могло способствовать отсутствию положительной динамики в отношении остроты зрения, или наблюдалась атрофия фоторецепторов, что также оказывало негативное влияние на результаты зрительных функций вне зависимости от резорбции жидкости [29]. У некоторых пациентов, находившихся под наблюдением без лечения, наблюдалось значительное снижение остроты зрения, но в целом естественное течение и исходы ППС были благоприятными, что позволяет считать наблюдение одним из вариантов ведения пациентов. Такие методы лечения, как фотодинамическая терапия и анти-VEGF-терапия, могут рассматриваться у отдельных пациентов, особенно с СРЖ, в этих случаях наблюдалось улучшение анатомии сетчатки и хориоидеи, но в целом острота зрения не изменялась.

Для того чтобы сделать окончательные выводы, необходимы более масштабные проспективные оценки лечения [29]. В случае с ППС, осложненным ХНВ, при интравитреальном введении анти-VEGF-препаратов были достигнуты хорошие функциональные и анатомические результаты [46].

В другой работе был отмечен положительный эффект местного применения стероидов при ППС, эффект которых предположительно был связан с воздействием на воспалительный процесс, лежащий в основе развития ППС [50]. Однако течение ППС может потребовать длительного использования стероидов, что будет приводить к другим глазным осложнениям, связанным с повышенным ВГД, поэтому применение этого метода ограниченно [27, 50, 51]. Тем не менее многие авторы резюмируют, что необходимо проводить лечение, а не только наблюдение пациентов с ППС [36].

С каждым годом в литературе описывается все больше случаев ППС. Изучение новой группы заболеваний пахихориоидального спектра является важной задачей в офтальмологии. Постановка правильного диагноза с помощью современных методов диагностики позволяет выбрать оптимальную тактику лечения пациентов и определить дальнейший прогноз заболевания. Для офтальмологов важно уметь дифференцировать ППС, поскольку его сходство с заболеваниями с похожими характеристиками может привести к ошибочному диагнозу и неэффективному или неверно назначенному лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.