Заболевания с пахихориоидальным фенотипом, или пахихориоидальные заболевания (приставка «пахи» — утолщение), — группа заболеваний, при которых отмечаются патологическое увеличение толщины хориоидеи, расширение сосудов хориоидеи и другие структурные изменения в хориоидальной архитектуре [1]. Хориоидея занимает пространство между мембраной Бруха и склерой. В ней выделяют слой хориокапилляров, находящийся непосредственно под мембраной Бруха, слой Саттлера, в котором находятся сосуды среднего калибра, слой Галлера, в котором находятся сосуды крупного калибра.

В настоящее время выделяют следующие признаки пахихориоидального фенотипа:

1) очаговое или диффузное утолщение хориоидеи;

2) дилатацию сосудов слоя Галлера (которые называются «пахисосудами») с истончением подлежащей хориоидеи;

3) повышенную проницаемость хориоидеи.

К группе пахихориоидальных заболеваний относят: центральную серозную хориоретинопатию (ЦСХР), полипоидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ), пахихориоидальную пигментную эпителиопатию (pacychoroid pigment epitheliopathy) (ППЭ), фокальную хориоидальную экскавацию (focal choroidal excavation), пахихориоидальную неоваскулопатию (pachychoroid neovasculopathy) (ПХН), перипапиллярный пахихориоидальный синдром (peripapillary pacychoroid syndrome).

ЦСХР представляет собой серозную отслойку нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки от ретинального пигментного эпителия (РПЭ) при наличии одного или множества дефектов на уровне РПЭ и может быть ассоциирована с локальными отслойками последнего. Чаще всего вовлекается макулярная область.

Данное заболевание поражает преимущественно мужчин в возрасте 40—45 лет, частота встречаемости у женщин повышается с возрастом. L. Yannuzzi считает, что ЦСХР возникает чаще у людей с лабильным психотипом (тип личности «А») или у людей, часто подвергающихся стрессу [2]. ЦСХР обнаруживается у европеоидной, испанской и восточной популяциях. У афроамериканцев частота встречаемости также высока, но статистическое исследование не проводилось. Помимо стресса, на развитие заболевания оказывают влияние различные факторы, такие как прием стероидных препаратов, повышенный уровень артериального давления. Считается, что вышеперечисленные состояния могут быть связаны с повышением содержания эндогенных катехоламинов, которые взаимодействуют с адренергическими рецепторами в стенках кровеносных сосудов, что может привести к возникновению заболевания. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система ответственна за жизненно необходимые физиологические функции в организме млекопитающих, такие как физиологический и эмоциональный стресс. Кортизол — наиболее важный глюкокортикоидный гормон, который воздействует на центральную и периферическую нервные системы. Избыток кортизола способствует увеличению уровня фибриногена, агрегации тромбоцитов, повышению вязкости крови. Это в свою очередь может влиять на ток крови в хориоидее, что частично является причиной повышенной ломкости сосудов и увеличения их проницаемости. Глюкокортикоиды также влияют на продукцию оксидов азота, простагландинов и свободных радикалов, которые изменяют ток крови в хориоидее, также под их влиянием происходит разрушение коллагена, который является одним из компонентов мембраны Бруха.

Некоторые исследования показали, что пусковым механизмом в развитии ЦСХР является инфицирование Helicobacter pylori. Исследователи из Франции провели проспективный анализ взаимосвязи Helicobacter pylori и ЦСХР, а исследователи из Италии осуществили аналогичный ретроспективный анализ. Helicobacter pylori влияет на развитие окклюзионных артериальных заболеваний у молодых людей. Также отмечается повышенный риск возникновения ЦСХР при беременности [3], при синдроме обструктивного апноэ сна [4].

Выделяют две клинические формы ЦСХР в зависимости от продолжительности и наличия изменений РПЭ — острую и хроническую, которую также называют «диффузной пигментной эпителиопатией» [5, 6].

Основным клиническим проявлением ЦСХР является серозная ОНЭ, которая резорбируется не более чем через 4—6 мес. С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) часто определяются участки отслойки РПЭ. На флуоресцентной ангиографии (ФАГ) обнаруживаются точка просачивания красителя и небольшие отслойки РПЭ. Пациенты могут отмечать снижение остроты зрения, центральную скотому, метаморфопсии, микропсию, изменение цветочувствительности, уменьшение контрастной чувствительности. В случае сохранения серозной ОНЭ сетчатки более 4—6 мес данную форму выделяют как промежуточную форму ЦСХР.

Хроническая ЦСХР развиваеся самостоятельно либо в результате рецидивов острой ЦСХР. При хронической ЦСХР диагностируют диффузные участки атрофии РПЭ с ОНЭ сетчатки и отслойкой РПЭ, выявляемые при проведении ОКТ. При изучении аутофлуоресценции глазного дна отмечается наличие гипоаутофлюоресцентных очагов в местах атрофии РПЭ. В средней и поздней фазах ФАГ имеется множественная пятнистая гиперфлуоресценция из-за диффузной атрофии РПЭ [7].

В редких случаях ЦСХР может осложниться возникновением хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). По данным R. Loo и соавторов, возникновение ХНВ при ЦСХР составляло 2% от 101 глаза [8], R. Spaide и соавторы сообщили о 9% от 130 пациентов [9]. В работе N. Kitaya и соавторов было выявлено, что при ЦСХР развитие ХНВ происходит по I типу (под РПЭ). При развитии ХНВ на индоцианин-зеленой ангиографии можно увидеть: в ранней фазе — задержку заполнения артерий и хориокапилляров, участки гипофлуоресценции, соответствующие участкам со сниженным заполнением хориокапилляров [10], в средней фазе — дилатацию крупных вен, повышение хориоидальной проницаемости в виде географических участков гиперфлуоресценции с нечеткими контурами [9, 11], в поздних фазах — участки гиперфлуоресценции превращаются в участки с постоянной гиперфлуоресценцией или периферическое гиперфлуоресцентное кольцо [12].

При впервые выявленной острой ЦСХР рекомендовано динамическое наблюдение не более 3 мес из-за высокого процента саморезорбции субретинальной жидкости и прилегания ОНЭ. В период наблюдения, по мнению зарубежных исследователей, можно назначить ингибиторы минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон), ингибиторы карбоангидразы (ацеталозамид). Если субретинальная жидкость сохраняется больше 3 мес, то рекомендуется проводить лазеркоагуляцию сетчатки в точки просачивания красителя. Если точка просачивания находится суб- или юкстафовеально, то используется фотодинамическая терапия с вертерпорфином. При сохранении субретинальной жидкости более 6 мес и наличии диффузного просачивания красителя по данным ФАГ используется фотодинамическая терапия (ФТД), иногда в сочетании с anti-VEGF-препаратами. Наряду с этим возникновение вторичной ХНВ требует интравитреальных инъекций anti-VEGF-препаратов [13].

ПХВ была выделена в 1980 г. как аномалия сосудов хориоидеи в перипапиллярной области. Но со временем многие ученые предположили, что ПХВ — это разновидность ХНВ, возникающей при возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Таким образом, ПХВ отнесли к подтипу ВМД. Тем не менее имеются данные, что ПХВ — это патология хориоидальных сосудов.

ПХВ была отнесена к васкулопатиям, а обнаруженные узелки описаны как полипы, так как напоминали их по своей форме. L. Yannuzzi упомянул термины «аневризматический» и «мешкообразный» еще в своей первой публикации о ПХВ. С течением времени и усовершенствованием методов исследования понимание ПХВ как разновидности аневризм хориоидеи укрепилось. Однако остались неотвеченными вопросы, почему в некоторых случаях с неоваскуляризацией 1-го типа развиваются аневризмы, а в некоторых — нет [14].

ПХВ поражает чаще азиатскую и негроидную расы по сравнению с европеоидной популяцией. Это, возможно, объясняется различным течением ВМД [15]. По данным японских исследователей, ПХВ выявляется при экссудативной ВМД в 23,0—54,7% случаев у японцев, 49% — у тайваньцев, 22,3—24,5% — у китайцев, 22,2—24,6% — у корейцев и только в 8—13% случаев — в европеоидной популяции. В азиатской популяции ПХВ обнаруживается чаще у мужчин (22—37%) по сравнению с европеоидной популяцией, где чаще страдают женщины (52—65%). Двустороннее поражение отмечают у азиатов в 9—18% случаев, а у европейцев — в 21—55%.

В патогенезе ПХВ играют роль два локуса, влияющие на развитие ВМД: фактор комплемента H (CFH) и ARMS2/HTRA 1. В особенности имеют значение для ПХВ одиночный нуклеотидный полиморфизм (SNP) в локусе ARMS2/HTRA 1, rs10490924 (A69S) и rs11200638.

По данным пекинского исследования с участием 4403 человек старше 50 лет, целью которого стало определение концентрации С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови у пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями, было выявлено, что концентрация СРБ в сыворотке крови выше у пациентов с диабетической ретинопатией и ПХВ, чем при других офтальмологических патологиях [16]. СРБ — белок, который синтезируется печенью и выбрасывается в кровеносное русло в ответ на воспалительную реакцию вслед за интерлейкином-6, который секретируется макрофагами и Т-клетками, а также связывает на поверхности клеток лизолецитин, чтобы активировать систему комплемента. Таким образом, подтверждается роль неспецифического воспаления в развитии данных заболеваний.

M. Yuzawa предложил классификацию, согласно которой ПХВ разделяют на два типа: I тип — полипоидная ХНВ, где наблюдаются питающий сосуд и дренирующие венулы, II тип характеризуется наличием сосудистых изменений из хориоидальных сосудов [17].

На глазном дне ПХВ проявляется в виде красных или медово-оранжевых узелков полипов, которые могут сопровождаться серозными отслойками сетчатки, отслойками РПЭ, субретинальными геморрагиями, субретинальным фибринозным материалом и твердыми экссудатами и друзами.

При проведении аутофлюоресценции глазного дна у пациентов с ПХВ регистрируется гипоаутофлуоресценция в участках с полипом, окруженная кольцом гипераутофлуоресценции, и гранулярная гипоаутофлуоресценция на тех участках, где находится сосудистая сеть. На ОКТ-снимках видна куполообразная отслойка РПЭ с прилежащей и более низкой отслойкой РПЭ — признак «зубца». Признак ветвящейся сети сосудов называется «двойным слоем» и располагается под более низкой отслойкой РПЭ и мембраной Бруха.

На ангио-ОКТ можно увидеть новообразованные сосуды и в некоторых случаях — даже полиповидные узелки, которые находятся изолированно на небольшом расстоянии и питаются сосудами, проходящими под отслойками РПЭ [14].

Более информативной в диагностике ПХВ является индоцианин-зеленая ангиография. На ангиографической картине ПХВ выявляется в виде полиповидных очагов гиперфлуоресценции с или без ветвящейся сосудистой сети, происходящей из хориоидальных сосудов. По данным A. Tsujikawa и соавторов, полип на краю отслойки РПЭ приводит к накоплению жидкости под полипом и последующему увеличению отслойки РПЭ [12].

Несмотря на то что ПХВ считается подтипом ВМД, существуют некоторые признаки, отличающие ее от влажной формы ВМД: субфовеальное увеличение толщины хориоидеи (при ВМД, как правило, происходит уменьшение толщины хориоидеи), отсутствие друз либо нетипичная форма и небольшое количество, предрасположенность к ПХВ у лиц с более пигментированным глазным дном, молодой возраст пациентов и наличие полипов [14].

Основным методом лечения ПХВ была ФДТ. Японские ученые провели сравнительное исследование эффективности ФДТ у пациентов с ПХВ и влажной формой ВМД, по результатам которого острота зрения в группе с ВМД ухудшилась по сравнению с исходными данными, а в группе с ПХВ — осталась неизменной. Но, несмотря на проведение ФДТ, происходил рецидив ПХВ, что требует дальнейшего изучения ее эффективности в более длительный период [18].

С появлением анти-VEGF-терапии открылась новая страница в лечении ПХВ. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании EVEREST II изучали эффективность монотерапии (препарат «Ранибизумаб») и комбинированной терапии (препарат «Ранибизумаб» в сочетании с ФТД с фотосенсибилизатором вертерпорфином) у пациентов с ПХВ. В конце 12-го месяца наблюдения отмечалось улучшение остроты зрения на 8,3 и 5,1 буквы в комбинированной и группе монотерапии соответственно. Также в группе пациентов с комбинированным лечением полная регрессия полипов наступила в 69,3% наблюдений, а в группе с монотерапией — в 34,7% случаев [19].

В двойном рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании PLANET изучали эффективность монотерапии (препарат «Афлиберцепт») и комбинированной терапии (препарат «Афлиберцепт» в сочетании с ФДТ) при лечении ПХВ. На 96-й неделе исследования у пациентов 1-й и 2-й групп улучшение остроты зрения было сопоставимо (+10,7 и +9,1 буквы). В группе с монотерапией полная регрессия полипов происходила в 33,1% случаев, а в 82,1% наблюдений не было признаков активности заболевания. В группе с комбинированным лечением полная регрессия полипов произошла у 29,1% пациентов и в 85,6% случаев не было признаков активности заболевания [20].

Фокальная хориоидальная экскавация (ФХЭ) представляет собой экскавацию (углубление) в хориоидее, не связанную со стафиломой и склеральной эктазией, характеризующуюся хорошей остротой зрения и почти нормальным строением сетчатки. Возраст пациентов может варьировать в широком диапазоне — от 5 до 76 лет. Согласно некоторым данным, ФХЭ чаще встречается у мужчин и азиатов (~90%), но исследований, подтверждающих данные выводы, не проводилось. По мнению отдельных авторов, встречаемость ФХЭ у пациентов с миопией выше по сравнению с аналогичным показателем у эмметропов.

Патогенез ФХЭ до конца не изучен. Некоторые авторы выявили, что ФХЭ является врожденной хориоидальной аномалией, связанной с дефектами развития или другими структурными изменениями в хориоидее. Другие авторы считают, что идиопатическая ФХЭ может быть связана с воспалительными заболеваниями, такими как мультифокальный хориоретинит, болезнь Фогта—Коянаги—Харады, синдром множественных «летучих» белых пятен. Также может быть связь с травматическими разрывами хориоидеи и возникновением рубца после воспалительных заболеваний, который начинает тянуть РПЭ и хориоидею к склере, формируя ФХЭ. При отсутствии рубца очаговая хориоидальная атрофия, связанная с субклиническим хориоидальным воспалением или ишемией хориоидеи, может способствовать формированию ФХЭ.

В 2011 г. R. Margolis и соавторы выделили два паттерна ФХЭ: соответствующий ФХЭ — без отделения фоторецепторов от РПЭ с сохранением эллипсоидной зоны и РПЭ; несоответствующий ФХЭ — с отделением фоторецепторов от РПЭ.

Позже A. Shinojima и соавторы описали 2 морфологических паттерна ФХЭ на основании ОКТ: конусовидный (cone shaped) — по сравнению с другими формами менее выраженные атрофические изменения РПЭ, чашеобразный (bowl shaped) — неравномерное повреждение РПЭ, атрофические изменения, потеря хориокапилляров и смешанный тип.

При биомикроскопии изменения на глазном дне могут быть не столь очевидными по сравнению с таковыми при ОКТ. В некоторых случаях офтальмоскопируются бело-желтые очаги и неспецифические изменения РПЭ в виде перераспределения пигмента, гипо- или гиперпигментации, реже — атрофические изменения РПЭ.

На фундус-аутофлуоресценции отмечаются участки гипер- и гипоаутофлуоресценции, соответствующие изменениям в РПЭ. На ФАГ наблюдаются гипо- и гиперфлуоресценция различной интенсивности, связанные с изменениями в РПЭ.

С помощью ОКТ можно выделить морфологический тип ФХЭ, определить увеличение толщины и дилатацию сосудов хориоидеи, прилегающих к участку ФХЭ, истончение с атипично высокой рефлективной хориоидальной тканью и не столь выраженное хориоидально-склеральное соединение. Ангио-ОКТ информативна при наличии неоваскуляризации.

На индоцианин-зеленой ангиографии регистрируются: ранняя гипофлуоресценция вокруг или в участках, окружающих ФХЭ, заполняющая дефекты; дилатированные хориоидальные сосуды (пахисосуды) в ранней и средней фазах; пятнистая гиперфлуоресценция вокруг ФХЭ на поздней стадии, показывающая застой крови в хориоидее и/или повышение проницаемости хориоидеи [21].

Пахихориоидальная пигментная эпителиопатия (ППЭ) представляет собой неравномерный слой РПЭ с или без отслойки РПЭ и не ассоциируется с наличием субретинальной и интраретинальной жидкости. Может представлять собой формирующуюся («formae frustae») ЦСХР; сходную картину можно увидеть у пациентов с односторонней острой формой ЦСХР.

На глазном дне проявляется в виде оранжево-красных узелков с отсутствием нормального рисунка РПЭ, которое указывает на наличие нижележащих пахисосудов. Изменения РПЭ иногда похожи на сухую форму ВМД. На фундус-аутофлуоресценции видны участки гипоаутофлуоресценции и смешанные точечные участки гипер- и гипоаутофлуоресценции. На ОКТ — множественные участки элевации РПЭ на месте гиперплазии РПЭ и депозиты под слоем РПЭ. Также могут наблюдаться серозные отслойки РПЭ. Характерным признаком заболевания является утолщенная хориоидея под измененным РПЭ. Утолщенные сосуды слоя Галлера находятся близко к мембране Бруха, не замещая слой Саттлера. На индоцианин-зеленой ангиографии отмечается повышенная проницаемость хориоидеи в виде гиперфлуоресценции в средней фазе. Признаки субретинальной жидкости, тракции, очаговых участков пятнистой гипераутофлуоресценции не характерны для данного состояния [22].

Пахихориоидальная неоваскулопатия (ПХН) была впервые описана C. Pang и K. Freund в 2015 г. ПХН считается поздним осложнением ППЭ и хронической ЦСХР у пациентов с генетическим риском возникновения ХНВ. Может быть случайной находкой у пациентов с ЦСХР. Картина сходна с проявлениями ППЭ и ЦСХР с наличием ХНВ I типа.

Этиопатогенез ПХН связан с повреждением мембраны Бруха и нижележащими пахисосудами слоя Галлера, что приводит к потере хориокапилляров и изменениям в РПЭ. Неоваскулопатия развивается в результате неоваскуляризации, растущей сквозь РПЭ.

На ОКТ видны широкая и невысокая элевация РПЭ с признаками неоваскуляризации, прорастающей через мембрану Бруха, утолщение хориоидеи с дилатированными хориоидальными сосудами под измененным слоем РПЭ. При индоцианин-зеленой ангиографии в средней фазе видны участки повышенной проницаемости хориоидеи и поздняя гиперфлуоресценция, соответствующая ХНВ.

Проводилось сравнительное исследование ПХН и ВМД, где в 1-ю группу отбирались пациенты по следующим критериям: отсутствию друз или твердых друз (<63 мкм) в обоих глазах, наличию ХНВ, субфовеальной толщине хориоидеи больше 200 мкм в обоих глазах, признакам ЦСХР или ППЭ (повышенная проницаемость хориоидеи, изменения РПЭ, не связанные с ХНВ, дилатированные сосуды хориоидеи или их утолщение под ХНВ или ЦСХР в анамнезе). По результатам исследования отмечались следующие различия в группах: пациентм с ПХН повторная инъекция ингибиторов ангиогенеза не требовалась в более длительный период в отличие от пациентов с ВМД; при ПХН отмечалось более позднее появление ХНВ, чем при ВМД; концентрация VEGF в водянистой влаге была ниже при ПХН по сравнению с таковой при ВМД [23].

Перипапиллярный пахихориоидальный синдром (ППС) — недавно описанный синдром в группе пахихориоидальных заболеваний, выделенный на основании сравнительного анализа ППС, других пахихориоидальных заболеваний и глаз без патологии.

K. Freund и соавторы исследовали 16 пациентов (31 глаз), среди которых преимущественно были мужчины (81%) в возрасте ~70 лет. В группу с ППС включили пациентов с перипапиллярным утолщением хориоидеи, макулярной интраретинальной и/или субретинальной жидкостью с носовой стороны от края диска зрительного нерва (ДЗН), отеком ДЗН (редко). Данное исследование выявило, что у пациентов с ППС по сравнению с пациентами с пахихориоидальными заболеваниями и с группой без патологии макулярная толщина хориоидеи с носовой стороны была больше, чем с височной; расширенные сосуды слоя Галлера находились под участком с суб- и/или интраретинальной жидкостью; серозная отслойка РПЭ наблюдалась у 70%, складки хориоидеи — у 77%, аксиальная длина глаза менее, чем 23 мм, — у 39%, гиперметропия — в 86% случаев.

Перипапиллярный застой в хориоидее у пациентов с ППС может привести к повышению уровня гидростатического давления под слоем РПЭ, что может вызвать дисфункцию РПЭ и, как следствие, — накопление субретинальной жидкости. Увеличение уровня гидростатического давления также может привести к таким осложнениям, как отек ДЗН, застой ДЗН и/или просачивание жидкости около ДЗН. С повышением частоты случаев ППС синдром рассматривается как фактор риска возникновения приобретенных дефектов решетчатой пластинки и неартериитной передней ишемической нейрооптикопатии.

Механизм возникновения интраретинальной жидкости, начинающейся от края ДЗН, до конца не ясен. Предполагаемым механизмом является застой в хориоидее с последующим возникновением интраретинальных кист через зоны атрофии в перипапилярной области и атрофии слоя РПЭ, эллипсоидной зоны, которые служат барьером для жидкости, проходящей в сетчатку. В другом исследовании M. Lee и соавторы предположили, что причиной возникновения интраретинальной жидкости от края ДЗН может быть наличие дефектов в решетчатой пластинке. Просачивание флуоресценина на ФАГ у пациентов с ППС минимально [24].

Таким образом, изучение новой группы заболеваний, объединенных пахихориоидальным фенотипом, является актуальной задачей в современном офтальмологическом мире. Появление новых методов диагностики, таких как ОКТ с режимом ангиографии, позволяет детально изучить данную группу для определения прогноза и выбора тактики ведения данных пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Афанасьева Мария Альбертовна — аспирант; e-mail: masha_65@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2854-4654

Будзинская Мария Викторовна — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе, заведующая отделением патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: m_budzinskaya@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5507-8775

Плюхова Анна Анатольевна — канд. мед. наук, научный сотрудник; e-mail: anna.plyukhova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-7390-759X

Автор, ответственный за переписку: Афанасьева Мария Альбертовна — e-mail: masha_65@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2854-4654