Компенсация дефекта десцеметовой мембраны (клиническое наблюдение)

Авторы:

Воронин Г.В.,

Мамиконян В.Р.,

Сергей Владимирович Труфанов,

Нарбут М.Н.

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(5):227-230.

DOI: 10.17116/oftalma2018134051227

Прочитано: 2782 раза

Скачать PDF

Резюме

В статье представлен клинический случай отрыва десцеметовой мембраны в процессе факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. В раннем послеоперационном периоде развился выраженный отек роговицы. Учитывая возможность эндотелия закрывать собственные дефекты даже при больших размерах зоны травмы, пациент находился под наблюдением в сроки до 2 лет. В течение 4 мес проводилось лечение отека роговицы, которое заключалось в инстилляциях осмотических и противовоспалительных препаратов. На фоне лечения через 1,5—2 мес отек роговицы постепенно уменьшался, а через 4 мес после операции роговица была практически прозрачной. Плотность клеток эндотелия в центральной зоне роговицы, в которой отсутствовала десцеметова мембрана, составляла 1000 кл/мм. При дальнейшем наблюдении роговица сохраняла прозрачность в течение 2 лет после операции. Данные представленного наблюдения полной оптической реабилитации пациентов с дефектами десцеметовой мембраны подтверждаются результатами сходных клинических случаев, кратко упомянутых в статье, и могут служить доказательством того, что восстановление структуры и полноценного функционирования эндотелиального слоя роговицы возможно даже при обширных его дефектах (более 2,5 мм в диаметре).

Ключевые слова

эндотелий роговицы
дефект десцеметовой мембраны
факоэмульсификация катаракты

Дата публикации: 04.05.2020

Эндотелий, как известно, представляет собой монослой однородных клеток гексагональной формы, расположенных в виде пчелиных сот. Эндотелиальные клетки являются барьером для внутриглазной жидкости, которая движется из передней камеры глаза в строму роговицы. В свою очередь в строме содержится значительное количество гликозаминогликанов, которые могут адсорбировать большое количество жидкости, вызывая тем самым отек роговицы и как следствие — снижение остроты зрения [1, 2].

Эндотелиальным клеткам присуща функция действующей помпы, транспортирующей воду из стромы роговицы в переднюю камеру глаза; за счет этого механизма сохраняются гидродинамическое равновесие и прозрачность роговицы [1, 3—6].

Доказана зависимость между плотностью эндотелиальных клеток, их количеством и возрастом пациента [7]. В возрасте от 20 до 80 лет происходит уменьшение плотности и количества клеток эндотелия в среднем на 0,6% в год [8]. При этом происходит увеличение средней площади клеток. Процесс заживления заключается в растяжении и смещении прилежащих эндотелиальных клеток в область дефекта [9—12].

Во время проведения хирургических манипуляций в передней камере при контакте инструментов с эндотелием могут происходить его повреждение и обнажение десцеметовой мембраны, а также ее разрывы; в этом случае нарушается гидродинамическое равновесие и как следствие — возникает стойкий отек роговицы.

Клинический случай

Пациентка А., 76 лет, при поступлении острота зрения левого глаза 0,1 со sph +2,0=0,2; 21.10.15 проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу. Во время операции была повреждена десцеметова оболочка ультразвуковым наконечником (удален фрагмент размером 3,0×3,0 мм в центральной оптической зоне). В раннем послеоперационном периоде наблюдался выраженный отек роговицы (рис. 1, а).

Рис. 1. Фотография роговицы пациентки А. с центральным дефектом десцеметовой мембраны. а — после оперативного вмешательства; б — через 2 мес после оперативного вмешательства.

Роговично компенсированное внутриглазное давление, по данным пневмотонометрии с динамической двунаправленной аппланацией роговицы по данным прибора Ocular Response Analyzer (ORA, «Reichert», США), составляло 18 мм рт.ст. При этом оценить плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) не представлялось возможным из-за выраженного отека роговицы. Назначено местное лечение: тобрадекс 3 раза в день (для уменьшения воспалительных явлений и профилактики развития фибротических изменений в передних слоях роговицы), сульфазол натрия 20% 2 раза в день (в качестве осмотического компонента лечения оте-ка), офтагель 3 раза в день (любрикант).

Пациентка находилась на стационарном лечении и выписана 02.11.15, острота зрения левого глаза при выписке составляла 0,1 н/к. Ко 2-му месяцу динамического наблюдения отек роговицы стал постепенно уменьшаться (см. рис. 1, б). К тому же сроку некорригируемая острота зрения левого глаза составляла 0,25, через 3 мес после операции — 0,4, а через 10 мес — 0,45. Эпителий не имел признаков отека, был гладким и блестящим. При биомикроскопии четко просматривались границы бывшего дефекта десцеметовой мембраны, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (рис. 2).

Рис. 2. Результат ОКТ роговицы пациентки А. с центральным дефектом десцеметовой мембраны. а — через 5 мес после оперативного вмешательства; б — через 7 мес после оперативного вмешательства.

ПЭК в центральной зоне роговицы, в которой после операции отсутствовала десцеметова мембрана, составляла 1000 кл/мм² (рис. 3).

Рис. 3. ПЭК пациентки А. с центральным дефектом десцеметовой мембраны. а — через 6 мес после оперативного вмешательства; б — через 11 мес после оперативного вмешательства.

В дальнейшем роговица левого глаза сохраняла прозрачность в течение последующих 2 лет наблюдения.

Таким образом, на фоне проведенного консервативного лечения буллезной кератопатии был получен удовлетворительный лечебный и оптический эффект.

Заключение

Восстановление структурной целостности и функций эндотелиального слоя роговицы принципиально возможно даже при обширных дефектах десцеметовой мембраны.

При отеке роговицы после механической травмы эндотелиального слоя целесообразно в течение 3 мес продолжать консервативное лечение, так как в эти сроки еще возможно восстановление функций клеток эндотелия при их исходно высокой численности.

Описанный клинический случай явился наиболее наглядным для представления из четырех имевших место аналогичных повреждений десцеметовой мембраны в процессе факоэмульсификации за последние 3 года. В исходе остальных трех случаев, как и у вышеприведенной пациентки, наблюдалось стойкое восстановление толщины и прозрачности роговой оболочки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Нарбут Мария Николаевна — канд. мед. наук

e-mail: belo4kamari@gmail.com

https://orcid.org/0000-0002-2931-0796