Проблемы экспертного применения «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» при закрытой травме плечевого сустава

Среди травм опорно-двигательной системы примерно 14% занимают повреждения плечевого сустава. Из них около 60% приходится на вывихи плечевой кости [1]. Согласно п. 6.11.1. Приложения к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», к тяжкому вреду, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на ¹/₃, относят следующие повреждения: открытый вывих плеча; внутрисуставной перелом головки плеча или околосуставной перелом анатомической шейки, под- и чрезбугорковый перелом хирургической шейки плечевой кости [2]. Однако среди повреждений этой группы возникают трудности определения степени тяжести вреда здоровью при закрытых травматических вывихах плеча, когда происходит повреждение внутрисуставных образований в виде импрессионного «перелома» головки плечевой кости, т.н. повреждение Хилла—Сакса, возникающее в момент острого травматического вывиха головки плечевой кости и не являющееся следствием грубых манипуляций при его устранении [3, 4].

Цель работы — проанализировать возможные внутрисуставные анатомо-морфологические повреждения головки плечевой кости по типу Хилла—Сакса в зависимости от механизма образования травматического вывиха плеча для объективизации критериев определения степени тяжести вреда здоровью, причиненного здоровью человека.

Проведен обзор специальной медицинской литературы по специальности «травматология, ортопедия», касающейся вопросов объема внутрисуставных повреждений при вывихе головки плечевой кости с учетом механизма травмы, рассмотрены возможные классификации повреждения Хилла—Сакса в зависимости от размера дефекта головки плечевой кости; проведен анализ 250 «Заключений» судебно-медицинских экспертиз потерпевшим с повреждениями в области плечевого сустава за период с 2015 по 2020 г., проведенных с участием эксперта-травматолога.

Анализ экспертных заключений показал, что из общего числа экспертиз в 12,8% (32 случая) закрытая травма плечевого сустава была представлена следующими повреждениями: перелом хирургической шейки плечевой кости (9,4%); разрыв капсульно-связочного аппарата плечевого сустава (28,1%) и акромиально-ключичного сочленения (25%); вывих плечевого сустава составил 37,5% (8 случаев). В 10 случаях в медицинских документах приведены сведения о выполнении пострадавшим с вывихами плечевого сустава рентгенограмм в прямой проекции, причем с проведением дополнительных методов лучевой диагностики: 6 пациентам — компьютерная томография (КТ), 2 — магнитно-резонансная томография (МРТ). В 2 случаях имело место сочетание КТ- и МРТ-исследования травмированного плечевого сустава.

Наиболее мобильным из всех суставов человеческого тела является плечевой, что обусловливает частое развитие вывихов, связанных с травмой плечевого пояса [1]. Анатомические особенности плечевого сустава — свободная капсула сустава (ввиду неполной конгруэнтности головки плеча и суставной впадины лопатки); физиологическое ее истончение в нижнемедиальном отделе; отсутствие собственного связочного аппарата (связочный аппарата формируется за счет сухожилий мышц плечевого пояса, окружающего плечевой сустав, единственная клювоплечевая связка проходит над суставом и формирует его свод) определяют тип вывихов в нем [5, 6]. Травматические вывихи плеча могут быть передними (75%), нижними (20%), задними и верхними (5%) в зависимости от направления смещения головки плечевой кости относительно суставной поверхности лопатки [6].

В большинстве случаев механизм травмы при вывихах плеча реализуется в условиях непрямой травмы (95%) — при падении на вытянутую руку с упором на ладонную поверхность кисти в положении плеча в отведении, разгибании и наружной ротации (передний вывих); при избыточном отведении плеча, когда точкой опоры шейки плечевой кости становится акромиальный отросток лопатки, в результате большого рычага происходит дислокация головки из капсулы вниз — «luxatio erecta» (нижний вывих); очень часто такой вывих сопровождается переломами проксимального отдела плечевой кости и переломом большого бугорка плечевой кости.

В условиях прямой травмы чаще всего реализуются задний и верхний вывихи (5%). В результате приложения силы к конечности, находящейся в положении приведения, внутренней ротации, сгибания, формируется задний вывих, а чрезмерная сила, приложенная к полностью приведенной руке и направленная вверх и вперед, создает верхний вывих. Причем смещение головки плечевой кости кверху может приводить либо к разрыву акромиально-ключичного сочленения, либо к перелому акромиального лопатки или ключицы или клювовидного отростка лопатки, либо к перелому бугорков плечевой кости [7, 8].

Описано повреждение Хилла—Сакса при вывихах плечевого сустава в результате травмирования головки плечевой кости, когда она перескакивает через острый край лопаточной впадины [3]. На головке плечевой кости в месте соприкосновения ее с острым краем суставной впадины возникает участок вдавления (рис. 1), который может быть как незначительным и представлять собой небольшую импрессию хрящевой ткани, так и выраженным, а в некоторых случаях представлен отломом фрагмента с крупным дефектом костной ткани (рис. 2). Причем эти травматические изменения в области плечевого сустава эксперты расценивают неоднозначно — либо как «закрытый вывих плечевого сустава», относя его к средней степени тяжести вреда здоровью, либо как «внутрисуставной перелом головки плечевой кости», влекущий тяжкий вред здоровью.

Рис. 1. Схема механизма формирования повреждения Хилла—Сакса при вывихе плеча.

а — небольшая импрессия хрящевой ткани (менее 10%); б — умеренный дефект хрящевой ткани (20—35%).

Рис. 2. Данные компьютерной томографии при повреждении Хилла—Сакса.

а — черным контуром указан участок незначительной импрессии головки плечевой кости при повреждении Хилла—Сакса (менее 10%); б — черным контуром очерчен импрессионный перелом головки плечевой кости и отрыв фрагмента головки плечевой кости.

Анализ экспертных заключений показал, что из 32 случаев травмы плечевого пояса у 8 пациентов с вывихами плечевых суставов эксперты, используя заключения специалистов лучевой диагностики, в которых приводилось весьма краткое описание рентгенограмм с указанием диагноза «перелом головки плечевой кости по типу Хилла—Сакса», расценивают это повреждение как «тяжкий вред здоровью» без достаточного обоснования. Только у 2 пострадавших с импрессионным переломом головки плечевой кости перелом был правильно определен как «тяжкий вред здоровью».

Однако при повреждениях Хилла—Сакса истинная степень тяжести вреда здоровью может быть определена лишь по последствиям травмы — по признаку стойкой утраты общей трудоспособности, так как в зависимости от размера дефекта головки плечевой кости в исходе могут развиваться необратимые нарушения функции плечевого сустава различной выраженности.

Для суждения о возможных посттравматических функциональных нарушениях плечевого сустава рекомендуем использовать классификацию J. Calandra [9] по оценке размера дефекта костной ткани головки плечевой кости на основании данных КТ. Согласно этой классификации, при переднем вывихе размер дефекта рассчитывается как отношение площади головки плеча к площади дефекта: малый дефект — менее 20% потери костной ткани от диаметра головки плечевой кости, умеренный — от 20 до 35%, большой дефект — более 35% (рис. 3, на цв. вклейке) [10]. В зависимости от выраженности потери костной ткани при заднем вывихе выделяют три степени дефекта головки плечевой кости (реверсивного повреждения Хилла—Сакса): малый — менее 10%, средний, или умеренный, — от 10 до 45%, выраженный — более 45% потери костной ткани [11]. Малые дефекты, которые визуализируются артроскопически как участки вдавления, допустимо не учитывать [5]. На основании этого в 2007 г. были предложены показания для определения объема хирургического вмешательства: дефект менее 20% хирургического лечения не требует, поскольку не сопровождается функциональным дефицитом плечевого сустава; при дефекте от 20 до 35% используют мягкотканные операции на плечевом суставе, так как в этом случае возникает нестабильность плечевого сустава, которая в последующем приводит к формированию привычного вывиха плечевой кости; дефект более 35% требует замещения костного дефекта головки плечевой кости или реконструктивно-восстановительной операции, т.е. ведет к тяжелым функциональным нарушением с переходом в стойкую контрактуру плечевого сустава [5, 11].

Рис. 3. Морфологические признаки повреждения Хилла—Сакса в зависимости от степени тяжести повреждения.

а — артроскопическая визуализация импрессионного вдавления при малом повреждении (указано стрелкой); б — интраоперационный снимок при замещении костного дефекта головки плечевой кости при тяжелой степени повреждения Хилла—Сакса (45%).

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при травматическом вывихе плечевой кости должно базироваться на данных обследования потерпевшего и результатах проведенных КТ или рентгенографии в аксиальной проекции для исключения повреждений костных структур. Наличие дефекта костной ткани более 45% площади головки плечевой кости или отрыв значительной части ее фрагмента (более 35%) должно быть отнесено к тяжкому вреду, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на ¹/₃ [2].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.