Инородное тело пищевода как повод для установления правильности оказания медицинской помощи при производстве судебно-медицинской экспертизы

В последние годы наблюдается много случаев, когда качество оказанной медицинской помощи негативно повлияло на жизнь людей. В результате наметилась стойкая тенденция к увеличению количества уголовных и гражданских дел, возбуждаемых по фактам некачественного оказания медицинской помощи. Кто-то понес серьезные моральные страдания и не получил должного результата от лечения, кто-то получил увечья, стал инвалидом или здоровью был причинен тяжкий вред, а для части пациентов все закончилось летальным исходом, и родственники долго и безуспешно пытались добиться правды. В подобных случаях основными являются вопросы о наличии дефектов оказания медицинской помощи и установление их прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья или смертью пациента.

Нарушение медицинскими работниками порядка и стандартов оказания медицинской помощи может явиться поводом к привлечению их к разному виду ответственности: дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной.

Пациенты хирургических стационаров с инородными телами пищевода составляют до 0,12% от всех поступивших в данные профильные отделения [1, 2]. Среди заключенных и военнослужащих таких пациентов больше в связи с членовредительством, но не более 10%.

К группе риска относятся дети, люди пожилого и старческого возраста, пациенты психиатрических больниц.

Наиболее часто инородные тела локализуются в зонах физиологического сужения пищевода. В пищеводе обнаруживают преимущественно такие предметы, как швейные иглы, гвозди, булавки, монеты, батарейки [1, 3]. Все случаи заглатывания инородного тела требуют срочных лечебно-диагностических мероприятий в условиях стационара [4].

Цель исследования — детальное изучение казуистического случая сочетания ранения пищевода и аневризмы аорты.

Изучили данные судебно-медицинского исследования трупа г-ки А., 83 года, поступившей из городской клинической больницы с диагнозом: «Основное: Инородное тело пищевода (английская булавка). Перфорация пищевода. Осложнения: Медиастенит. Эндогенная интоксикация. Сопутствующие: Ишемическая болезнь сердца (атеросклеротический кардиосклероз). Гипертоническая болезнь II, риск 3-й степени. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга».

Применяли общенаучные методы исследования: анализ, синтез, дедукцию, индукцию.

Из анамнеза известно, что около 10 дней назад после употребления жареной рыбы гр-ка А. стала жаловаться на боль в горле. Она думала, что подавилась рыбной костью, пыталась самостоятельно ее извлечь, полоскала горло фурацилином, пищу больше не употребляла. За 5 дней до госпитализации появился кашель с мокротой, температура тела повысилась до 40 °C, вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Больной сделан «какой-то укол», госпитализация не предложена. В день поступления в стационар в мокроте появились прожилки крови, которые внук обнаружил на полу. При транспортировке бригадой скорой помощи состояние больной резко ухудшилось: появилась одышка, гипотония (артериальное давление 90/60 мм рт.ст.). При поступлении в стационар у больной внезапно наступила остановка сердечной деятельности. Выполнена интубация трахеи, начаты реанимационные мероприятия, которые оказались безуспешны. Анализ крови: выраженная анемия (гемоглобин 39 г/л, эритроцитов 1,07·10¹²/л), лейкоцитоз (26,1·10⁹/л). Длительность пребывания в стационаре составила 1 ч 14 мин.

При наружном исследовании трупа каких-либо особенностей и повреждений не выявили. После рассечения мышц дна полости рта и отведении языка книзу на уровне гортаноглотки обнаружили темно-красный с бурым оттенком сверток крови размером 2×1,5×1,5 см. На 3 см ниже надгортанника и чуть влево в пищеводе нашли белого металла булавку с колющей частью длиной 4 см. Острый конец булавки через округлую рану диаметром 0,2 см проходит в левую боковую стенку пищевода и 3 см книзу, через похожую рану на передней стенке вновь проникает в просвет пищевода (рис. 1 на цв. вклейке). Края ран ровные, с тонким синюшно-красным венчиком кровоизлияний, на дне ран тусклые буро-красные мягкие ткани. Вокруг гортани на уровне верхней раны в мягких тканях шеи каких-либо кровоизлияний и скопления жидкости нет, продольная связка позвоночника на этом уровне белесовато-серая, блестящая, без кровоизлияний.

Рис. 1. Расположение булавки в пищеводе.

1, 2 — колотые раны пищевода; 3 — сверток крови в верхнем средостении; 4 — верхушка легкого.

При дальнейшем выделении органокомплекса на уровне нижней раны в проекции I грудного позвонка обнажилась продольная связка позвоночника грязно-бурого цвета. В верхнем средостении — рыхлые буро-красные свертки крови, полуциркулярно прилежащие к передней, левой и задней стенкам пищевода, частично переходящие на правую сторону и ограниченные слева медиастинальной плеврой (рис. 2 на цв. вклейке). После удаления свертков крови и введения металлического зонда со стороны просвета пищевода в нижнюю рану обнаружили сквозное повреждение стенки пищевода, сообщающееся с верхним средостением. При дальнейшем выделении органокомплекса грудной полости величина и количество свертков крови увеличилось. На уровне нижней трети трахеи и дуги аорты все пространство средостения, больше слева, выполнено сплошным плотным суховатым слоистым буро-красным свертком крови размером 8×7×6 см. При рассечении свертков ощущается резкий зловонный запах, а медиастинальная плевра, продольная связка позвоночника и окружающие островки жировой клетчатки грязно-темно-бурого цвета. В пищеводе на всем протяжении — помарки темно-красной жидкой крови. Слизистая оболочка продольно-складчатая, блестящая, бело-серая, без кровоизлияний. Вскрыли нисходящую часть аорты, дугу аорты и восходящую часть аорты до аортального клапана. В центральной части дуги аорты на верхней стенке, в 6 см от фиброзного кольца, внутренняя оболочка (интима) с щелевидным дефектом размером 1,8×0,4 см; края дефекта мелковолнистые, окружены плотными желто-бурыми, с изъязвлениями бляшками. Через дефект внутрь просвета аорты выпячивается тонкий эластичный бело-розовый лоскут наружной оболочки размером 2×1 см, в центре которого имеется щелевидный дефект размером 1,0×0,5 см. Через этот дефект без особых усилий в просвет аорты ввели тупой конец пинцета (рис. 3 на цв. вклейке). При подрезании вокруг щелевидного дефекта аорты интима отслоена в виде чулка тусклым красно-бурым кровоизлиянием на ширину до 5 см и толщиной до 1 см. Наружный листок аорты на уровне дуги прочно связан со свертком крови в средостении. В желудке 250 г рыхлых темно-красных, с буроватым оттенком свертков крови и около 250 мл жидкой темно-красной, с буроватым оттенком крови.

Рис. 2. Общий вид кровоизлияния.

1 — трахея; 2 — кровоизлияние.

Рис. 3. Разрыв аневризмы аорты.

1 — наружная оболочка аорты; 2 — аорта; 3 — тупой конец пинцета.

В начальной трети тощей кишки — тягучая светло-желтая слизь, на остальном протяжении тонкой кишки и в толстой — жидкая темно-красная, постепенно превращающаяся в темно-красную слизь измененная кровь. На уровне сигмовидной ободочной кишки — полуоформленные темно-вишневые каловые массы. Слизистые оболочки желудка и кишечника на всем протяжении без язв, эрозий, разрывов и рубцов. Внутренние органы малокровны.

Таким образом, источником кровотечения послужила расслаивающая аневризма дуги аорты с разрывом и кровоизлиянием в верхнее средостение, откуда через одну из колотых ран гортаноглотки кровь попадала в пищеварительный тракт.

Приведенный случай наглядно показал, что среди причин ненадлежащего оказания медицинской помощи может быть как ее несвоевременное, так и недостаточное или неправильное оказание. Обстоятельства ненадлежащего оказания медицинской помощи в данном случае были субъективного порядка, так как гр-ка А. за 5 дней до смерти была осмотрена сотрудниками бригады скорой медицинской помощи в связи с ухудшением состояния, и проявились на догоспитальном этапе в виде дефектов диагностики, а следовательно, и лечения.

Этот случай сочетания инородного тела пищевода и аневризмы аорты является ярким примером возможного врачебного дела [5].

Таким образом, знание и соблюдение утвержденных стандартов и порядка оказания медицинской помощи на этапах диагностики (тщательный сбор анамнеза, осмотр) и лечения, постоянное повышение квалификации врачей и медицинских работников среднего звена в рамках непрерывного медицинского образования — залог надлежащего оказания медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.