Случай травматического сонно-яремного соустья шеи

Посттравматические артериовенозные соустья между сонной артерией и яремной веной встречаются редко [1]. В научной литературе первое сообщение о посттравматическом сонно-яремном соустье было сделано J. Warren и соавт. в 1951 г. [2].

В электронной научной библиотечной базе данных PubMed при введении в поисковое окно «carotid-jugular fistula» (каротидно-яремный свищ) насчитывается 148 публикаций, а при введении «traumatic carotid-jugular fistula» (травматический каротидно-яремный свищ) — лишь 33 статьи.

Наиболее частой причиной возникновения артериовенозного соустья между сонной артерией и яремной веной служит ятрогенное повреждение стенок сосудов при катетеризации вены [3, 4]. В отсутствие своевременной диагностики и хирургического лечения может произойти разрыв сонно-яремного соустья с профузным кровотечением; кроме того, может развиться эмболический синдром с нарушением мозгового кровообращения [4].

Представляем собственное клиническое наблюдение пациента с посттравматическим сонно-яремным соустьем.

Клинический случай. В октябре 2023 г. в приемный покой КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск) обратился пациент с жалобами на припухлость правых подглазничной, щечной областей, багровость кожных покровов лица справа, пульсацию, появление гнойных корок в правом глазу после сна (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид пациента в день обращения в КГБУЗ «Краевая клиническая больница»: определяются припухлость мягких тканей лица справа, синюшность кожных покровов.

Из анамнеза известно, что в 2020 г. пациент получил травму на производстве — удар металлической проволокой в правую половину шеи с формированием глубокой раны. В районной больнице была оказана экстренная медицинская помощь в объеме первичной хирургической обработки, остановки кровотечения и ушивания раны. Через некоторое время у пациента появились жалобы на припухлость, чувство пульсации, покраснение кожных покровов правой щечной и подглазничной областей.

С целью дифференциальной диагностики с гемангиомой мягких тканей лица справа выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шеи и брахиоцефальных сосудов с внутривенным контрастным усилением. Выявлено выраженное расширение вен лица, больше справа, расширение внутренней яремной вены до 15 мм в диаметре. Между наружной сонной артерией и внутренней яремной веной определялось функционирующее соустье (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ шеи и брахиоцефальных сосудов с внутривенным контрастированием.

а — горизонтальная плоскость; б — сагиттальная плоскость; в — фронтальная плоскость. Стрелка указывает на предполагаемое артериовенозное соустье между наружной сонной артерией и внутренней яремной веной.

Для подтверждения наличия соустья и более детального изучения его строения выполнена ангиография бассейна общих сонных артерий. При исследовании определялось артериовенозное соустье между правой наружной сонной артерией и правой внутренней яремной веной. При селективной ангиографии правой верхнечелюстной артерии определялось дренирование рентгенконтрастного вещества через обширную венозную сеть и лицевую вену (рис. 3).

Рис. 3. Селективная ангиография наружной сонной артерии в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Артериовенозная фистула (черная стрелка) со сбросом контрастного вещества в яремную вену (белая стрелка).

Применение эндоваскулярных технологий устранения соустья с использованием неадгезивных агентов с учетом высокой скорости кровотока было сопряжено с риском эмболии, установка окклюдера в данную анатомическую зону была расценена командой как рискованная процедура, в связи с чем было принято решение о выполнении открытого хирургического вмешательства.

Выполнен оперативный доступ вдоль переднего края правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделены правая общая, внутренняя, наружная сонные артерии, правая лицевая артерия и вена. После выделения артерий и вен артериовенозный свищ не обнаружен. Определялись расширение правой лицевой вены до 15 мм в диаметре и систолодиастолический шум при пальпации. Было принято решение о перевязке участвующих в артериовенозном сбросе сосудов. Выполнены перевязка и разобщение правой лицевой вены (рис. 4).

Рис. 4. Расширенная правая лицевая вена (указана стрелкой). Операционная фотография.

При пережатии правой лицевой артерии наблюдалось исчезновение систолодиастолического шума в правой щечной области. Выполнена перевязка правой лицевой артерии (рис. 5).

Рис. 5. Лицевая артерия (указана стрелкой). Операционная фотография.

Исчезновение пульсации в правой щечной области было расценено как достижение цели операции, дальнейший поиск соустья между наружной сонной артерией и яремной веной не проводили.

Раны были ушиты послойно, установлен перчаточный выпускник, наложены асептические повязки.

Через 5 дней после операции у пациента отмечались уменьшение отечности и снижение интенсивности окраски кожных покровов правой щечной и подглазничной областей (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид пациента на 5-е сутки после операции.

Представленный случай интересен тем, что пациент около 3 лет жил с функционирующим соустьем между наружной сонной артерией и внутренней яремной веной, отмечая только пульсацию на шее, отечность и покраснение лица, и обратился за медицинской помощью лишь при присоединении гноетечения из глаза. Образование гнойных корок могло быть следствием ложного дакриостеноза правой слезной железы ввиду венозного застоя и сдавления слезной железы и протока отеком мягких тканей правой орбиты. Выявление и хирургическое лечение редкой причины данной симптоматики — сонно-яремного соустья, разрешило все имеющиеся у пациента жалобы, а также послужило профилактикой более серьезных, в том числе угрожающих жизни, осложнений.

Травматическое соустье между общей сонной артерией и внутренней яремной веной в структуре других травматических соустий составляет 4—7% [1, 5].

Каротидно-яремное соустье чаще является следствием открытого повреждения шеи, например ножевого или огнестрельного ранения [4, 6]. Реже образование данной патологии связано с тупой травмой, в таких случаях наиболее часто развиваются псевдоаневризмы из крупных артериальных сосудов [4, 6].

Наибольшее количество сообщений посвящено ятрогенным формированиям артериовенозных соустий между общей сонной артерией и яремной веной после катетеризации центральной вены [3, 4, 7, 8].

Симптомами артериовенозного соустья между общей сонной артерией и внутренней яремной веной являются пульсация в области шеи, отек, обмороки и ишемические атаки [4, 7, 9, 10]. По данным Vijoy Kumar Sinha (2019) [1, 10], потеря сознания при каротидно-яремных соустьях может быть связана с транзиторной ишемической атакой из внутренней сонной или позвоночной артерии. У некоторых пациентов наблюдается симптом Николадони—Бранхама, который характеризуется брадикардией и повышением артериального давления после пережатия соустья [11].

В представленном нами клиническом случае у пациента основными жалобами были пульсация в области шеи, отек мягких тканей лица справа, синюшность кожных покровов. Однако интерес представлял необычный клинический симптом в виде образования гнойных корок в правом глазу после сна, что может быть связано с сужением протока слезной железы на фоне венозного застоя мягких тканей правой орбиты. Данный симптом исчез после устранения каротидно-яремного свища.

Тяжесть симптомов во многом определяется характеристиками соустья, главным образом его размером и близостью к сердцу. Соустье большого диаметра (>8 мм) приводит к ранней недостаточности сердечного выброса, а при диаметре <5 мм может проявиться через много лет после травмы [1].

Дополнительными методами диагностики артериовенозных соустьев являются МСКТ, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография и селективная ангиография [12—14].

В основе лечения — открытое или рентгенэндоваскулярное устранение соустья. В 2004 г. K. Droll и A. Lossing [9] выполнили закрытие каротидно-яремного соустья с использованием покрытого стента. В последнее время эндоваскулярное лечение с помощью стент-графтов и спиралей становится наиболее актуальным [1, 4, 10, 11, 15].

Первичными показаниями к открытой операции служат соустье большого диаметра, сопутствующая аневризма, наличие соустья в зоне II (от вырезки грудины до угла нижней челюсти) и/или вовлечение других сосудов [1, 7]. Перевязка всех участвующих сосудов по отношению к свищу рассматривается в случае, если реконструкция невозможна [10]. В представленном клиническом наблюдении применен именно такой подход ввиду риска эмболизации окклюзирующего устройства, связанного с высокой скоростью кровотока и сложностью обнаружения каротидно-яремного соустья на операции.

Таким образом, проявлением травматического сонно-яремного соустья, помимо ранее описанных симптомов, может быть гноетечение из глаза, вероятно, связанное со сдавлением протока слезной железы отеком. В представленном клиническом примере этот симптом исчез после лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.