Законодательная основа и нормативное правовое регулирование ведения медицинской документации при оказании стоматологической помощи

Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) выполняет в клинике следующие функции: является планом для тщательного обследования больного; регистрирует данные анамнеза, обследования больного, лабораторных исследований; отражает состояние органов и тканей рта; регистрирует ход лечения и изменения, наступившие в состоянии больного; отражает алгоритм выполнения медицинских вмешательств; дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в различное время; предоставляет сведения для научных исследований; является юридическим документом, отражающим информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство. МКСБ служит также главным инструментом при проведении судебно-медицинской экспертизы. Это не только обязательный официальный врачебный и юридический документ, но и аттестат врачебной зрелости, свидетельствующий об уровне клинического мышления и профессиональной компетентности врача. Она предназначена для непрерывной регистрации состояния больного и результатов лечения.

Цель исследования: повышение роли МКСБ в системе контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем улучшения правовой грамотности врачей-стоматологов.

Основополагающим документом организации медицинской, в том числе стоматологической, помощи является Федеральный закон от 21.11. 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно статье 79 этого закона в обязанности медицинских организаций входит ведение медицинской документации в установленном порядке и представление отчетности по видам, формам, в сроки и объеме, которые установлены Минздравом России, а также обеспечение учета и хранения медицинской документации. Медицинская карта стоматологического больного должна храниться в регистратуре медицинской организации 5 лет после последнего посещения пациента, а затем передается в архив со сроком хранения 25 лет.

Согласно приказу Минтруда России от 10.05.2016 г. №227н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-стоматолог» в Трудовые действия врача-стоматолога входит «Ведение медицинской документации». Он должен уметь «Заполнять медицинскую документацию и контролировать качество ведения медицинской документации. Оформлять документацию, необходимую для проведения медико-социальной экспертизы. Анализировать качество и эффективность ведения медицинской документации». Он должен знать «Особенности ведения медицинской документации».

Форма МКСБ утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. №1030 утверждена начальником управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР «Союзмедстатистика» Г.Ф. Церковным 20.06.1983 г. №2-14/70-83.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждена форма медицинской карты ортодонтического пациента (МКОП) (ф.043-1у). Этим же приказом утверждена инструкция по ее заполнению.

В свое время Минздрав России своим письмом от 28.04.2003 г. №2510/4460-03-32 «Об отчетности негосударственных медицинских учреждений» предупреждал медицинские организации частной системы здравоохранения о недопустимости ведения медицинской документации неутвержденной формы.

Федеральным законом №323-ФЗ установлено, что «Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, … Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов» (ст. 22).

Порядок ознакомления пациента с его медицинской документацией утвержден одноименным приказом Минздрава России от 12.11.2021 г. №1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента». Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них утверждены одноименным приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. №789н.

Проведенный в 2001 г. опрос представителей лицензирующих органов показал, что 91% из них учитывают наличие в стоматологических медицинских организациях утвержденных форм отчетности и требуют ведение МКСБ. На вопрос: «По каким критериям они оценивают квалификацию врачей стоматологов?» 84,1% ответили, что по записям в медицинской карте [1].

Изучением полноты и подробности заполнения МКСБ занимались Е.Е. Бочковская (2018), Р.А. Салеев (2018), Е.А. Лавренюк (2018) и многие другие ученые, которые в своих публикациях указывают на недобросовестное отношение стоматологов к заполнению медицинской карты стоматологического больного, недостаточное обследование пациентов, скудное описание лечения, отсутствие рекомендаций [2—5].

А.В. Захаровым и соавт. (2002) проверено 3854 МКСБ в медицинских организациях государственной (ГСМО), муниципальной (МСМО) и частной (ЧСМО) систем здравоохранения в различных субъектах Российской Федерации. В ходе исследования установлено, что медицинские карты заполняются стоматологами небрежно, полнота обследования и адекватность лечения не отвечают требованиям клинических рекомендаций. В своих публикациях авторы констатируют, что в 60% карт плохо представлены жалобы пациентов, в 37,4% нет сведений о перенесенных и сопутствующих болезнях, запись о развитии болезни имеется только в 46,9% карт, результаты внешнего осмотра имеется в 43,1% случаев, в 38,5% карт не заполнена зубная формула, не отмечены прикус пациента (70,7%) и состояние слизистой оболочки рта (82,4%), в 95,5% карт отсутствуют результаты рентгенологического, а в 99,3% лабораторных исследований. Недопустимо при заполнении карты использовать непринятые сокращения, а они, к сожалению, имеются в каждой четвертой карте, такие как ж на б от х (жалобы на боли от холодного) или кп на жп (кариозная полость на жевательной поверхности). Авторы отмечают, что не лучше обстоит дело и с ведением записей о проводимом лечении. В записях стоматологов-ортопедов отсутствуют сведения о снятии старых протезных конструкций (27,2%), не указаны номера зубов, подвергнутых одонтопрепарированию (22,8%), наименование анестетика, его концентрация и доза (4,5%), использованные оттискные материалы (34,5%), записи о данных пациентам рекомендациях (51,8%). Подобные сведения получены и другими авторами [6].

Л.Е. Смирновой и соавт. (2017) [7] при изучении качества заполнения МКСБ стоматологами-терапевтами (1313 МКСБ) и стоматологами-хирургами (1260 МКСБ) установлено, что в ГСМО стоматологи-терапевты по всем показателям заполняют МКСБ удовлетворительно в 75,1±6,0% случаев, стоматологи-хирурги — в 81,5±8,5% случаев, в ЧСМО — в 61,4±6,8 и 52,0±6,0% соответственно. Стоматологи-терапевты описывают состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в ЧСМО в 46,5% случаев, в ГСМО в — 25,2% (χ²=65,0; df=1; p<0,001); электроодонтодиагностику проводят в 22,9 и 2,7% случаев (χ²=123,6; df=1; p=0,001), фиксируют длину корневых каналов — в 51,5 и 64,3% случаев соответственно (χ²=22,1; df=1; p<0,001). Стоматологами-хирургами послеоперационные назначения и рекомендации заполняются только в каждой пятой МКСБ, информация о проведении рентгенологического контроля имеется в 16,7% МКСБ в ЧСМО. В ГСМО в картах всегда записывают назначения, а рентгенологический контроль и рекомендации имеются только в каждой второй МКСБ. На основании статистических методов исследования выявлена закономерность — независимо от формы собственности и специализации стоматологи со стажем работы 10—11 лет полноценнее ведут медицинскую документацию, быстрее реагируют на замечания и проводят их корректировку [7].

Всесторонне изучив и проанализировав 627 протоколов экспертизы качества заполнения МКОП, А.К. Лапина и соавт. (2017, 2018) [8—12] установили, что только в 36,7% случаев заполняются медицинские карты ф. №043-1/у; врачи с меньшим стажем работы приводят более полные описания жалоб пациента; среди всех жалоб чаще всего встречаются эстетические (90,0%); из данных анамнеза чаще всего в медицинских картах встречались сведения о наличии вредных привычек (51,7%); только в 74,5% карт содержится информация о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; статистически значимым является то, что более полные данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях предоставляют врачи ЧСМО (84,0% случаев против 72,8% ГСМО); полнота описания осмотра лица определяется территориальным фактором, формой собственности СМО, формой медицинской карты (№043-1/у и №043/у); наиболее полно в медицинских картах дается описание слизистой оболочки рта — СОР (76,2%), высота прикрепления уздечки верхней губы указана в 56,0% картах. Остальные результаты осмотра рта содержатся менее чем в половине медицинских карт (от 43,1 до 48,6%); при осмотре зубов чаще всего в картах имеются указания прикуса (86,6%), зубная формула заполнена только в 54,2% медицинских карт, оценка гигиены рта дана в 44,3% карт, полное описание аномалии зубов содержится только в 39,1% карт; более полные сведения при осмотре рта приведены в картах нового образца: о прикусе сообщено в 91,3%, проведена оценка гигиены рта — в 63,0%, полное описание аномалии зубов дано в 57,8%, зубная формула заполнена в 67,8% карт; сведения о проведении ортопантомографии имеются в 70,8% карт; в 61,1% карт содержатся сведения о применении дополнительных методов обследования пациентов; в медицинских картах нового образца сведения о применении дополнительных методов обследования отражены более полно (73,0%); основной диагноз прописывали в 59,6% карт, осложнения даны в 15,2%, диагноз по МКБ-10 установлен только в 44,0% карт; план обследования и лечения имеется в 76,1 и 89,6% карт соответственно; информированное добровольное согласие имеется только в 77,4% карт; выявлено, что карты нового образца содержат более полные сведения о плане обследования, дневнике врача-ортодонта и наблюдении [8—12].

З.Э. Ревазовой и соавт. (2015) [13] проведен анализ 387 МКСБ пациентов, больных пародонтитом, обратившихся на консультацию и лечение в Стоматологическую поликлинику факультета последипломного образования и Клинико-диагностический центр МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В 42 (10,9%) картах не было зафиксировано ни одной жалобы, в 186 (48,1%) отражено по одной жалобе пациента, в 124 (32,0%) — по две жалобы, в 29 (7,5%) — по три жалобы, в 4 (1,0%) — по четыре жалобы, и только в 2 (0,5%) число жалоб достигло 5. Наиболее часто в обследованных картах встречаются жалобы на кровоточивость (79,07%), на подвижность зубов (43,15%), на боль (25,81%). Только в 38,0% МКСБ имелись подробные сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, более чем в 50% содержались неполные сведения, в 8,3% случаях сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях отсутствовали. Авторами установлено, что в 48,1% медицинских карт содержалось неполное описание развития настоящего заболевания, подробное описание выявлено в 41,6% случаях, в 10,3% описание развития настоящего заболевания отсутствовало. В основном в медицинских картах отражаются сведения о нарушении конфигурации лица (64,6%), а также данные пальпации лимфатических узлов (64,1%). Почти в 9 раз реже отражаются данные о цвете кожных покровов (7,2%). Совсем редко можно встретить данные о пальпации слюнных желез пациентов (4,1%), пальпации ВНЧС (3,9%) и выраженности складок на лице (0,5%). Отсутствуют сведения о соотношении верхней, средней и нижней третей лица, пальпации жевательных мышц и состоянии красной каймы губ. Сведения об осмотре преддверия рта встречаются только в 35,4% МКСБ, при этом осмотр преддверия рта в большинстве случаев ограничивается описанием цвета слизистой оболочки, почти в 7 раз реже измеряется высота прикрепления уздечек губ и глубина преддверия рта, оценивается увлажненность слизистой оболочки, практически не указывается наличие патоморфологических элементов и боковых тяжей. Наиболее полно (97,2%) в медицинских картах представлены результаты осмотра зубов и зубных рядов, в большинстве карт приводятся зубная формула и информация о прикусе, только в 50% случаев фиксируется наличие мягких и твердых зубных отложений, и лишь в ¼ всего объема карт указано определение индексов гигиены. Исследование пародонта отражено в 66,1% медицинских карт, состояние десны — лишь в 50%, исследование пародонтальных карманов — только в 23,5%, определение пародонтальных индексов осуществлено у 15,5% пациентов, крайне редко фиксируется информация о подвижности зубов (7,7%), а также о ширине прикрепленной десны (2,3%) [13].

В.Д. Вагнером и соавт. (2019, 2020) [14—18] разработаны методические рекомендации по заполнению медицинских карт стоматологического больного в соответствии с Клиническими рекомендациями, утвержденными Стоматологической ассоциацией России: «Оформление медицинской карты стоматологического больного при кариесе и его осложнениях», «Оформление медицинской карты стоматологического больного при оказании стоматологической хирургической помощи», «Оформление медицинской карты стоматологического больного при ортопедическом лечении», «Оформление медицинской карты стоматологического больного при комплексном лечении пациентов с болезнями пародонта», «Оформление медицинской карты стоматологического больного при дентальной имплантации». Эти методические рекомендации могут использоваться стоматологами в качестве образца при обследовании и лечении стоматологических больных [14—18].

В соответствии с Федеральным законом «О радиационной безопасности населения» и в целях оценки воздействия радиационного фактора на население, контроля и учета индивидуальных доз облучения, получаемых гражданами, принятия мер по снижению уровней облучения населения Правительство Российской Федерации приняло постановление от 16.06.1997 г. №718 «О порядке создания единой государственной системы контроля и учета индивидуальных доз облучения граждан». Со ссылкой на это постановление Минздравом России издан приказ от 31.12.1999 г. №466 «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения», согласно которому при каждом рентгенологическом или радиологическом обследовании пациента доза его облучения должна вноситься в Лист учета, форма которого утверждена в СанПиН 2.6.1.1192-03. Этот лист вклеивается в медицинскую карту или историю развития ребенка.

Согласно приказу Минздрава России от 12.09.1997 г. №270 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» каждый пациент при его первом обращении в медицинскую организацию в календарном году должен быть осмотрен в целях выявления онкопатологии, о чем делается запись в специальном листе учета, вклеенном в медицинскую карту.

Минздравом России издан приказ от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в котором обозначено, что ведение медицинской документации является первым и главным критерием оценки качества медицинской помощи.

Национальный проект «Здравоохранение», инициированный Президентом Российской Федерации, предусматривает развитие цифровых технологий в медицине. Этот проект определил цифровизацию системы здравоохранения как одну из ключевых задач. Задача цифровизации — получать структурированную, достоверную и оперативную информацию, которая необходима как врачам, так и специалистам в сфере управления.

Минздравом России издан приказ от 07.09.2020 г. №947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов». Согласно этому приказу «Ведение медицинской документации осуществляется в форме электронных документов (далее — электронный медицинский документ) без дублирования на бумажном носителе в отсутствие заявления пациента (его законного представителя), составленного в простой письменной форме, о ведении его медицинской документации в бумажном виде и при условии выполнения требований, установленных главами II—VI настоящего Порядка».

Законодательная основа и нормативная правовая база позволяют регулировать требования полноты и подробности ведения и заполнения медицинской документации. Анализ заполнения медицинских карт показал, что врачи-стоматологи забывают, что медицинская карта стоматологического больного является инструментом оценки качества и безопасности медицинской деятельности, а ведение медицинской документации — первым и главным критерием оценки качества медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.