Повышение эффективности местного обезболивания у пациентов с артериальной гипертензией при оказании неотложной стоматологической помощи

Оказание стоматологической помощи в настоящее время подразумевает ее безопасность и эффективность для всех пациентов, в том числе находящихся в группе риска [1]. Большинство людей, которые обращаются в стоматологические поликлиники сегодня — это пациенты старше 55 лет. Необходимо учесть, что распространенность артериальной гипертензии (АГ) в этой возрастной группе составляет около 65%. Заболевания сердечно-сосудистой системы стоят на первом месте по заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах, а 57% жителей планеты уходят из жизни из-за ишемической болезни сердца и других сердечных патологий. В России АГ встречается в среднем у 40% населения и занимает 1-е место по смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний [2]. К сожалению, только 24% страдающих АГ контролируют свое артериальное давление, принимают антигипертензивые препараты [3]. В связи с такой неутешительной статистикой, на приеме у стоматолога оказываются люди с повышенным артериальным давлением, нуждающиеся в неотложной стоматологической помощи. Именно эта категория пациентов чаще всего вызывает у стоматологов затруднения, связанные с возможностью оказания такой помощи и выбора местного обезболивания для проведения безболезненных вмешательств [4]. Вазоконстриктор, входящий в состав местнообезболивающего раствора, может спровоцировать повышение артериального давления, именно поэтому препаратом выбора для проведения местного обезболивания в данном случае будет 3% мепивакаин, эффективность использования которого составляет от 85,4 до 89,3% [5]. В связи с этим существует большая потребность в повышении эффективности местного обезболивания при оказании неотложной стоматологической помощи пациентам с показателями артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. Одним из путей решения этого вопроса стало применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в качестве превентивной анальгезии [6]. Было доказано, что нестероидный противовоспалительный препарат «Кеторол Экспресс» в диспергируемой форме повышает эффективность местного обезболивания и имеет хорошую переносимость, высокую скорость наступления и длительный эффект [7].

Применение НПВП способствует возникновению высокого уровня ангиотензина и низкого внутрисосудистого кровотока за счет НПВП-индуцированного снижения уровня простагландинов, что, в свою очередь, приводит к снижению почечного кровотока и, следовательно, скорости клубочковой фильтрации, формируя задержку соли, воды и калия [8]. Селективные НПВП подавляют циклооксигеназу (ЦОГ)-2, что вызывает нарушение соотношения антитромботического и вазодилатирующего действия простагландина PGI2 (простациклина) и тромбоксана A2 [9—12]. Неселективные НПВП блокируют ЦОГ-1, что приводит к дестабилизации течения АГ за счет задержки жидкости и повреждения интерстиция почек и снижает эффективность антигипертензивных препаратов [11, 12]. Таким образом, пациентам с АГ, которым назначаются НПВП, необходимо проводить мониторинг артериального давления, а также применять минимальные эффективные дозы НПВП [9, 10].

Цель исследования — оценка эффективности использования препарата «Кеторол Экспресс» в качестве превентивной анальгезии при оказании неотложной стоматологической помощи пациентам с артериальной гипертензией.

Исследование проводилось на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Московской области «Королевская стоматологическая поликлиника» с участием 83 человек — 56 (67,4%) женщин и 27 (32,6%) мужчин, средний возраст пациентов составил 67,3 года. Все пациенты перед проведением исследования подписывали добровольное информированное согласие. Критериями включения в исследование стали: пациенты старше 40 лет с подтвержденным диагнозом «Эссенциальная (первичная) АГ (I10)», обратившиеся за неотложной стоматологической помощью с показателями артериального давления выше 140/90 мм рт.ст.

Критерии невключения: дети до 18 лет, взрослые до 40 лет, гиперчувствительность к НПВП; полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полиноза носа и околоносовых пазух и непереносимость ацетилсалициловой кислоты или других НПВП в анамнезе. Критерии исключения: беременные женщины, подъем артериального давления выше 160/100 мм рт.ст.

Оказание стоматологической помощи проводилось по поводу диагнозов: К04.0 «Пульпит», К04.1 «Некроз пульпы», К04.4 «Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения», К04.7 «Периапикальный абсцесс без полости», К10.2 «Воспалительные заболевания челюстей». Препаратом выбора для проведения местного обезболивания при проводниковом и инфильтрационном способах обезболивания был 3% мепивакаин. Объем вводимого препарата при инфильтрационном способе обезболивания составил 0,9—1,2 мл, при проводниковом способе у нижнечелюстного отверстия — 1,5—1,7 мл.

Пациенты в двух группах для достижения целевого уровня АД 130/80 мм рт.ст. или ниже находились на фармакологической коррекции АГ [13]. Так как пациентам с АГ рекомендуется избегать существенных колебаний АД (более 10%) в периоперационном периоде [14], всем пациентам перед проведением стоматологического вмешательства при повышении АД выше на 10% от исходного проводилась гипотензивная терапия нифедипином 10—20 мг, при непереносимости использовали моксонидин 0,4 мг.

Пациенты были разделены на две группы. 1-я группа — 42 человека: 29 женщин и 14 мужчин, средний возраст 67,4 года, 2-я группа — 40 человек: 27 женщин и 13 мужчин, средний возраст 67,9 года. В 1-й группе перед проведением местного обезболивания назначался препарат «Кеторол Экспресс» в качестве превентивной анальгезии в дозировке 20 мг. Пациентам 2-й группы стоматологические вмешательства проводили без превентивной анальгезии. Для субъективной оценки эффективности обезболивания использовали визуально-аналоговую шкалу, в результатах которой учитывается как мнение пациента, так и мнение врача (патент на изобретение №2645657) [15]. Всем пациентам до и после вмешательств определяли показатели АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью автоматизированного измерителя артериального давления и частоты пульса AND TM-2655P (Япония, регистрационное удостоверение №33703-12 от 26.06.12), мониторирование артериального давления во время оказания неотложной стоматологической помощи осуществлялось с помощью прикроватного монитора ARMED PC-9000B (Китай, регистрационное удостоверение №ФСЗ 2011/09257 от 9 марта 2011 г.). Результаты исследования загружались в общую электронную деперсонифицированную базу, проходили статистическую обработку с применением описательной статистики, которая проводилась на персональном компьютере с помощью программы IBM SPSS Statistic ver.24.

В 1-й группе при оказании неотложной стоматологический помощи при инфильтрационном способе введения местного анестетика эффективность комбинированного обезболивания (20 мг Кеторол Экспресс за 15 мин до начала стоматологических манипуляций + 3% мепивакаин) составила, по мнению пациента, 93±1,17%, по мнению врача — 94±1,47%, при проводниковом способе обезболивания у нижнечелюстного отверстия эффективность обезболивания, по мнению пациента, составила 91±1,01%, по мнению врача — 92±1,36%, различий между мнением пациента и мнением врача не выявлено. Средние показали артериального давления до лечения составили: САД — 154,71 [150; 160], ДАД — 95,85 [93; 100], ЧСС 95,43 [87; 110], после лечения — САД — 130,67 [125; 137], ДАД — 83,17 [81; 85], ЧСС 80,72 [78; 82] (рис. 1), во время лечения — САД — 132,55 [128; 136], ДАД — 85,65 [81; 87], ЧСС 89,43 [79; 93] (рис. 2).

Рис. 1. Показатели артериального давления у пациентов 1 и 2 групп до и после проведения исследования.

Рис. 2. Среднее значение гемодинамических показателей 1 и 2 групп во время проведения манипуляций.

В группе исследования №2 при оказании неотложной стоматологический помощи при инфильтрационном способе введения 3% мепивакаина составила, по мнению пациента, 80±1,97%, по мнению врача — 80±1,17%, при проводниковом способе обезболивания у нижнечелюстного отверстия эффективность обезболивания, по мнению пациента, составила 82±1,11%, по мнению врача — 85±1,23%, различий между мнением пациента и мнением врача не выявлено. Средние показали до лечения составили: САД — 153,01 [150; 157], ДАД — 97,3 [95; 99], ЧСС — 97,43 [92; 110], после лечения: САД — 137,67 [135; 139], ДАД — 88,67 [86; 89], ЧСС — 90,77 [85; 98] (см. рис. 1), во время лечения: САД — 138,13 [137; 139], ДАД — 88,78 [86; 89], ЧСС — 106,43 [100; 110] (см. рис. 2).

Результаты проведенного исследования продемонстрировали статистически достоверное повышение эффективности местной анестезии, проведенной 3% раствором мепивакаина, у пациентов с артериальной гипертензией за счет применения превентивной анальгезии препаратом «Кеторол Экспресс» в дозировке 20 мг (2 таблетки по 10 мг) при оказании неотложной стоматологической помощи с регистрацией и анализом изменений гемодинамических показателей.

Статья подготовлена при поддержке компании «Dr. Reddy’s Laboratories», что не повлияло на результаты исследования и собственное мнение авторов.

This article was prepared with the support of Dr. Reddy’s Laboratories, which did not affect the results of the study and the authors’ own opinion.