Изменения слизистой оболочки рта у пациентов с бруксизмом

Термин «бруксизм» означает непроизвольное скрежетание зубами, возникающее вследствие непроизвольного ритмического или спазматического сокращения жевательной мускулатуры [1, 2]. Считается, что дневной и ночной бруксизм — это заболевания, последствия которых охватывают все структуры зубочелюстной системы [3]. Эпидемиологические исследования указывают, что симптомы бруксизма возникают у 8—31% населения [4, 5].

Бруксизм приводит к повышенному истиранию твердых тканей зубов, поражениям тканей пародонта, мышечным болям, изменениям в височно-нижнечелюстных суставах и др. [6]. В соответствии с данными литературы [7, 8], тяжелая форма бруксизма и его осложнения могут оказать влияние не только на структуры зубочелюстной системы, но и на весь опорно-двигательный аппарат человека, его гормональную систему, психоэмоциональное состояние, которое приводит к ухудшению качества жизни этих пациентов. Несмотря на то что этиология этого заболевания до конца не выяснена, в качестве основных этиологических факторов определяют психоэмоциональное и психосоциальное состояние пациентов, наследственность, прием ряда лекарственных препаратов и др. [2]. Нарушения окклюзии приводит к неравномерному распределению жевательной нагрузки, что способствует формированию супраконтактов, являющихся этиологическими факторами бруксизма [9, 10].

Согласно результатам исследований [11—13], клиническими признаками бруксизма служат гиперкератоз в виде белой линии на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов и выраженные отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. По данным S. Mizutani и соавт. [14] и K. Morita и соавт. [15], от 46 до 67,7% пациентов с бруксизмом имеют изменения слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов.

Интерес представляет морфогенез измененных вследствие бруксизма участков слизистой оболочки рта (СОР). Микроскопические исследования [16, 17] показывают, что под действием внешних механических раздражителей возникает внутреннее напряжение вследствие деления кератиноцитов, сопровождающееся активацией факторов роста. Происходят миграция прогениторных клеток, пролиферация клеток в lamina propria и формирование слизистого гребня.

Цель исследования — с помощью метода аутофлюоресцентной стоматоскопии провести диагностику изменений СОР у пациентов, страдающих бруксизмом.

Проведен первичный стоматологический осмотр 200 пациентов в возрасте 35—65 лет, из которых выделены 50 пациентов (37 женщин и 13 мужчин) с симптомами бруксизма.

Всем 50 пациентам проведена цифровая диагностика окклюзии в соответствии с алгоритмом для оценки окклюзионных соотношений по М.Й. Димовой [18]. Исследование включает двухэтапную регистрацию окклюзионных контактов с применением артикуляционной бумаги Bausch (Dr. Jean Bausch GmbH & Co. KG, Германия). Первоначально на высушенные окклюзионные поверхности зубов размещают синюю артикуляционную бумагу с усиленным окрашиванием Bausch PROGRESS 200 µ, и пациенты смыкают зубы в центральной окклюзии. После удаления синей артикуляционной бумаги на окклюзионную поверхность зубов помещают красную артикуляционную бумагу BauschArti-Fol 8 µ. Таким образом, на фоне плоскостных контактов, маркированных синей артикуляционной бумагой, образуются точечные контакты, маркированные красной артикуляционной бумагой.

Затем осуществляли цифровой анализ окклюзионных контактов с применением системы OccluSense (Bausch, Германия) при протрузии, левой и правой латеротрузии.

Для оценки состояния СОР каждому пациенту выполняли аутофлюоресцентную стоматоскопию с помощью аппарата АФС, основанную на различии в интенсивности спектров лазер-индуцированной аутофлюоресценции СОР. Были выявлены достоверные различия по интенсивности аутофлюоресцентного излучения нормальной СОР и красной каймы губ, связанные с наличием участков воспаления, очагов предраковых и злокачественных заболеваний.

При освещении СОР и красной каймы губ аппаратом АФС возникает эндогенное или аутофлюоресцентное свечение, которое можно наблюдать через специальные очки в условиях затемнения. Нормальная СОР имеет зеленое свечение разной интенсивности. При наличии воспаления СОР визуализируется красным свечением разной интенсивности, которое дают эндогенные порфирины — продукты жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Очаги предрака и рака имеют аномальное свечение и визуализируются как неоднородные затемнения разной степени интенсивности.

Проведенный клинический анализ окклюзии у 50 пациентов с симптомами бруксизма показывает асимметрично расположенные окклюзионные контакты по отношению к средней линии в 55% случаев (рис. 1).

Рис. 1. Асимметричное распределение окклюзионных контактов в верхней (а) и нижней (б) челюстях: преобладают контакты в левой половине зубных рядов у пациента Бл.В., 46 лет.

Результаты цифрового исследования окклюзионных сил указывают на неравномерное распределение жевательной нагрузки в центральной окклюзии в 30 (60,0%) случаев, нарушение артикуляции в 38 (76%) случаев, супраконтакты в 30 (60,0%) случаев и блокирующие контакты в 20 (40,0%) случаев (рис. 2—5).

Рис. 2. Асимметричное силовое распределение в центральной окклюзии у пациента Б.В., 46 лет.

Рис. 3. Сверхсиловой препятствующий контакт в области 27—37 и множественные препятствующие контакты в правом боковом сегменте при протрузии у пациента Г.Г., 45 лет.

Рис.4. Групповое вождение при левой латеротрузии — процентное распределение и трехмерная диаграмма у пациента Бл.В., 46 лет.

Рис. 5. Правая латеротрузия, характеризующаяся преобладанием жевательной нагрузки работающей стороны в области 17—47, у пациента П.И., 47 лет.

Исследование СОР с использованием метода аутофлюоресцентной стоматоскопии выявило наличие участков гиперкератоза в области слизистой оболочки щек у 44 (88%) пациентов. Из них у 34 (77,3%) обнаружен гиперкератоз по всей линии смыкания зубов, у 10 (22,7%) — единичные участки гиперкератоза (рис. 6, 7). У 45 (90%) пациентов явления повышенного ороговения наблюдались с обеих сторон полости рта (левой и правой), а у 5 (10%) — только с одной стороны. В 6 (12%) случаях изменения на СОР отсутствовали

Рис. 6. Единичный участок с повышенной кератинизацией у пациента Б.В., 46 лет.

Рис. 7. Явления гиперкератоза по всей линии смыкания зубов у пациентаГ.Г., 45 лет.

Установленны статистически значимые раличия между асимметричным распределением жевательной нагрузки в центральной окклюзии и наличием очагов гиперкератоза (χ²=20,0; p<0,001). Так, у 29 пациентов выявлены одновременно нарушение распределения жевательной нагрузки и признаки гиперкератоза. Установленна выраженная зависимость между указанными критериями (r=0,816; p<0,001).

Хроническая механическая травма — прикусывание слизистой оболочки щеки — наблюдалась у 17 (34%) пациентов, выявлены статистически значимые различия между наличием явлений гиперкератоза и хронической механической травмы (χ²=25,423; p<0,001).

Как показали результаты настоящего исследования, у 90% пациентов, у которых регистрируются супраконтакты во фронтальном и боковых отделах зубных рядов, выявляется гиперкератоз по линии смыкания зубов (χ²=15,511; p=0,005).

Существенная корреляция получена между критериями повышенного ороговения слизистой оболочки щек, наличием блокирующих контактов и дисбалансом в распределении жевательной нагрузки (χ²=12,664; p=0,002). Почти во всех клинических случаях, в которых были зарегистрированы блокирующие контакты и дисбаланс в распределении жевательной нагрузки, наблюдали гиперкератозные изменения в слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов (95 и 93,3% соответственно).

Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают наличие блокирующих контактов и супраконтактов, а также неравномерное распределение жевательной нагрузки в центральной окклюзии у пациентов, страдающих бруксизмом. Компьютерный анализ дает возможность оценить не только расположение окклюзионных контактов, но и их силу как при статической, так и при динамической окклюзии.

Использование метода аутофлюоресцентной стоматоскопии позволяет объективно оценить наличие патологических изменений на СОР при ее осмотре с использованием аппарата АФС. Метод достаточно простой, исследование занимает 3—5 мин времени, является бесконтактным, неинвазивным и не требует дополнительно расходных материалов. При осмотре рта с помощью аппарата АФС возникает эндогенное или аутофлюоресцентное свечение, которое можно наблюдать в условиях затемнения через специальные очки. Пациенту надевают специальные очки для защиты от светодиодного излучения. Стоматолог оценивает характер свечения всех отделов СОР, что позволяет сделать визуальную оценку объективной. При обнаружении очагов аномального свечения врач проявляет онкологическую настороженность.

Исследование изменений СОР с помощью метода аутофлюоресцентной стоматоскопии с применением аппарата АФС позволяет визуализировать и, соответственно, обективизировать наличие гиперкератотических изменений слизистой оболочки щек у пациентов с бруксизмом. Аппарат АФС позволяет осуществить достоверную и эффективную оценку невоспалительных и воспалительных изменений, предраковых и раковых поражений, что делает его незаменимым для проявления онкологической настороженности в ежедневной клинической практике стоматолога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.