Клиническая характеристика факторов и средств, влияющих на эффективность и безопасность местной анестезии в стоматологии

Охрана здоровья населения — приоритетное направление долгосрочной государственной политики [23], причем стоматологическое здоровье — один из важных признаков качества жизни, во многом зависящий от организации здравоохранения [8]. Задача повышения качества и доступности лечебно-профилактической помощи — одна из первоочередных [40, 44].

В клинической стоматологии адекватная местная анестезия имеет важное практическое значение, что в определенной степени связано с массовостью обращения пациентов в лечебно-профилактические учреждения [5, 19, 21, 22, 31, 35]. За последнее время проведено много исследований, направленных на решение проблем безопасности и повышения эффективности местной анестезии [19, 33, 38, 41, 43, 57, 62].

Развитие местного обезболивания прошло несколько этапов. Во второй половине прошлого века местная анестезия в челюстно-лицевой области (ЧЛО) проводилась с применением многоразовых шприцев, состоящих из прозрачного стеклянного цилиндра, внутри которого передвигался металлический поршень (стеклянные шприцы типа «Рекорд») [30]. С 80-х годов начали использоваться различные виды одноразовых пластмассовых шприцев. С появлением карпульной технологии местная анестезия значительно продвинулась вперед — были обеспечены стерильность и высокий уровень надежности [5, 29, 33].

В последнее время клиническая стоматология, в том числе и местная анестезия, развивается интенсивно. Осуществляется постоянный поиск эффективных методов, средств подавления и лечения боли [5, 11, 12, 27, 28, 30]. Улучшение качества обезболивания при стоматологических вмешательствах способствует устранению стоматофобии, повышает доверие больного к врачу, что положительно сказывается на результатах лечебно-профилактической работы [33].

Современная стоматология располагает эффективными и безопасными медикаментозными средствами, необходимыми для проведения адекватной анестезии в челюстно-лицевой области [15, 22, 37, 48, 59, 61]. Спектр применяемых средств широк — от препаратов для премедикации до автоматизированных компьютерных шприцев [28].

Существенная проблема клинической стоматологии — адекватная подготовка больного к врачебному вмешательству, поскольку почти все больные страдают стоматофобией [30]. Особое внимание следует уделять пациентам с сопутствующими соматическими заболеваниями, у которых лечение зубов, как правило, вызывает отрицательные эмоции, что ведет к возникновению стресса, дезорганизации работы функциональных систем организма, изменению психического состояния [1, 2, 23, 34]. Это диктует необходимость наблюдения на этапах врачебного приема за поведением пациента, его моторикой, эмоциональными и вегетативными реакциями [6]. Основу диагностического процесса на этапах стоматологического приема составляет клиническое мышление врача, связанное со знанием медицинской психологии и психопрофилактики [7].

В определенных клинических ситуациях для адекватной анестезии при стоматологических вмешательствах успешно используются методы премедикации [5, 14, 30] — неспецифической и специфической [4, 7, 24]. В основе неспецифической медикаментозной подготовки лежит применение веществ, дающих преимущественно периферический М-холинолитический эффект (атропин, скополамин, метацин) и оказывающих снотворное и успокаивающее действие (производные барбитуровой кислоты), небарбитуратов (ноксирон, нембутал), атарактических средств (транквилизаторов, нейролептиков, антигистаминных препаратов). Специфическая премедикация предусматривает использование препаратов, устраняющих нарушения в организме, вызванные основным заболеванием, или уменьшающих их выраженность [12]. Наиболее распространенный, простой и удобный метод премедикации в поликлинической стоматологической практике — применение таблеток, порошков и растворов per os [25, 49, 52]. Используются 3 основные группы препаратов — бензодиазепины, седативно-снотворные и антигистаминные, оказывающие успокаивающее действие (EFAAD, 2000). Из средств бензодиазепинового ряда часто применяются хлордиазепоксид, диазепам, реланиум, оксазепам, нитрозепам, медазепам, феназепам, лоразепам, мидазолам, дормикум и др. [4, 30, 39, 53]. Лекарственное действие бензодиазепинов в зависимости от дозы сопровождается торможением эмоционального и вегетативного центров мозга, которые располагаются в лимбической системе [4, 5, 12].

После стоматологического вмешательства существует определенная необходимость оценки общего состояния пациента, для чего используется специальный тест — test Bidway, определяющий степень послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности [38]. Это связано с тем, что некоторые пациенты после лечебных манипуляций сразу приступают к трудовой деятельности (водители, крановщики и т. д.) [23].

Болевой симптом у пациентов может носить как местный, так и общий характер, ввиду чего применяются фармакологические методы (средства, препараты и др.), купирующие боль на разных уровнях нервной системы (рецепторном, проводниковом, ядерном) [50]. Фармакологические вещества оказывают многостороннее воздействие на разных уровнях нервной системы. В стоматологической практике широко используются нестероидные противовоспалительные средства. Их фармакологическая активность обусловлена противовоспалительным, болеутоляющим, жаропонижающим, а также антиагрегантным действием; они повышают эффективность местной анестезии [4].

Один из методов борьбы с эмоциональным напряжением на стоматологическом приеме — рефлекторное воздействие на акупунктурные точки (АТ), использующееся как средство адаптивного управления организмом и способ предупреждения развития стрессовых реакций путем запуска более целесообразных реакций адаптации, что вместе с адекватной анестезией повышает качество врачебных вмешательств и их эффективность [17]. В период ожидания пациентов амбулаторно-стоматологического вмешательства необходимо воздействовать на аурикулярные АТ [7].

Кроме того, выраженный клинический эффект можно получить при электростимуляции (электродентоаналгезия) аурикулярных рефлексогенных зон путем изменения частоты и длительности стимулирующих импульсов [35]. Для этой цели успешно используется аппарат «Аналгедента». Для подавления ноцицептивной импульсации на уровне спинальных нейронов при стимуляции акупунктурных точек хэ-гу или цзу-сань-ли успешно применяется чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) [41], способная уменьшить потребность некоторых пациентов в анальгетиках в постоперационном периоде.

Интенсивное развитие инновационных технологий в стоматологии позволило компании Milestone Scientific (США) разработать в 1997 г. автоматизированный компьютерный шприц Wand [30]. Одно из его положительных свойств — устранение страха пациентов перед инъекцией, так как он не воспринимается как обычный шприц [32]. Помимо этого, для местной анестезии применяют электронные инъекционные системы SleeperOne и Quicksleeper (Dental Hi Tec), а также блок-анестезию AMSA и P-ASA. Кроме того, существует метод введения анестетика в ткани с помощью высокого давления (безыгольный способ). Так, в 2001 г. фирмой «Rosch AG Medizintechnik» (Германия) был разработан безыгольный инъектор нового поколения системы Injex размером с шариковую ручку весом 75 г [31].

В практической стоматологии широко используется местная анестезия с большим спектром лекарственных препаратов. Это — наиболее удобный и безопасный способ контроля над болью [3, 13, 14, 24, 31—33, 46, 57]. Для обезболивания тканей ЧЛО применяют местные анестетики с различными составом и компонентами; совершенствование местных анестетиков — главное звено развития местной анестезии в стоматологии [5, 16, 38, 58]. Наибольшее распространение в практике получили препараты лидокаина, мепивакаина и артикаина [8, 9, 29, 32, 45, 47, 55, 56].

За последнее время стоматологический рынок России обогатился многими местно-анестезирующими препаратами, что облегчает выбор средства для проведения вмешательств [15, 16, 34, 42]. Существует ряд лекарственных препаратов для анестезии как российского, так и зарубежного производства, которые являются дженериками. Эти лекарственные средства не отличаются по международному непатентованному названию от оригинального препарата, но отличаются по торговому названию и технологии производства, а также составу вспомогательных веществ. Наличие этилендиаминтетраацетата в составе таких анестетиков способно вызывать головную боль, тошноту, рвоту, местные раздражение тканей, поражение почек, нарушение сердечного ритма, а также аллергические реакции [3, 26, 30, 31]. Часто производители дженериков не указывают полного диапазона форм и дозировки; порой дженерики имеют показания к применению, отличающиеся от таковых у оригинальных препаратов [13, 51]. Это диктует необходимость постоянного совершенствования знаний врачей-стоматологов в области фармакокинетики и фармакодинамики местных анестетиков [13].

Один из факторов, немаловажных для эффективности и безопасности местной анестезии, — знание анатомо-топографических особенностей строения ЧЛО [18, 33]. Так, основной причиной малоэффективного обезболивания является неправильная техника местной анестезии, которая проводится без учета особенностей анатомического строения челюстей [23, 36]. Недостаточную эффективность блокады нижнего луночкового нерва могут обусловить сложная топография и глубокое расположение ветвей тройничного нерва; в ряде случаев иглой травмируются сосуды, мышцы и другие ткани. Поэтому постоянно проводятся исследования, направленные на повышение качества местной анестезии, что должно способствовать снижению частоты неудач, ошибок и осложнений [10, 14].

Вышеизложенное характеризует наличие широкого спектра способов и средств местной анестезии в стоматологии. Несмотря на это, проблемы эффективности и безопасности обезболивания ЧЛО решены не полностью, что обусловливает необходимость дальнейших исследований, направленных на повышение эффективности и безопасности местной анестезии. Результаты таких исследований должны внедряться в практическую деятельность врачей лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Чахов Александр Александрович — к.м.н., доцент кафедры терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова»; e-mail: alex-alex41169@mail.ru; тел.: +7(914)227-2730; https://orcid.org/0000-0002-6371-0734