Новые возможности в лечении беременных с эпизодическими запорами

Распространенность функциональных запоров у женщин в 2—3 раза превышает аналогичные показатели у мужчин, что обусловлено анатомическими, физиологическими и гормональными факторами [1—3]. Под термином «запор» понимается стойкое или интермиттирующее нарушение функции кишечника; запоры подразделяют на острые и хронические; органические и функциональные. В настоящее время наличие запора определяют по нормам, предложенным A. Connell и соавт. [4]: частота дефекаций менее 3 раз в неделю, необходимость длительного натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, твердый и скудный стул, дискомфорт в животе и болевые ощущения при дефекации.

Основными причинами запоров являются следующие: особенности питания, низкая физическая активность, механическая обструкция, патология аноректальной области, неврологические и эндокринные заболевания, побочное действие лекарственных препаратов, хирургические вмешательства. В практике акушера-гинеколога запоры наиболее часто ассоциируются со следующими состояниями: беременность, послеродовой период, миома матки, эндометриоз, пролапс гениталий, воспалительные заболевания органов малого таза, послеоперационный период.

Запоры при беременности являются самой частой патологией кишечника, встречаются, по данным разных авторов [5—7], в 25—40% наблюдений. Прямой и серьезной опасности от запоров нет, однако они ухудшают качество жизни женщин, оказывают неблагоприятное воздействие на состав кишечной микрофлоры, могут способствовать активации условно-патогенной микрофлоры, увеличивать проницаемость кишечного барьера и приводить к изменению микробиоценоза половых путей и иммунного статуса, что является фактором риска возникновения серьезных осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Причины запоров при беременности многочисленны, наиболее часто действует совокупность факторов — это особенности питания, гиподинамия, гормональные факторы, заболевания желез внутренней секреции, сдавление кишечника увеличенной маткой, побочное действие различных лекарственных средств (препараты железа, прогестерона, β-миметиков, противосудорожные препараты, блокаторы кальциевых каналов и др). В ряде исследований было показано, что беременные, страдающие запорами, употребляют в пищу меньше продуктов, содержащих растительные волокна, и снижают суточный объем потребляемой жидкости. Употребление в пищу растительной клетчатки (около 30 г в сутки) и достаточного количества жидкости (до 2 л) способствует увеличению объема и размягчению кишечного содержимого, а жирные кислоты, образующиеся при расщеплении растительных волокон, стимулируют перистальтику кишечника. Растущий с ранних сроков беременности уровень прогестерона оказывает физиологическое неселективное релаксирующее воздействие не только на миометрий, но и на гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышая порог возбудимости к различным стимулам (серотонин, ацетилхолин, гистамин). Параллельно с ростом уровня прогестерона во время беременности отмечается снижение концентрации мотилина, гастроинтестинального гормона — регулятора моторики ЖКТ, в результате чего снижается активность желчного пузыря, а недостаточное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку вносит дополнительный вклад в развитие запоров у беременных. Свой вклад в нарушение моторики кишечника вносят и эстрогены путем повышения абсорбции воды в толстом кишечнике. Предполагается, что высокий уровень прогестерона во время беременности приводит к повышенной продукции ренина, а нарастающая активность ренин-ангиотезин-альдостероновой системы также вызывает повышенную абсорбцию воды в толстой кишке, что приводит к формированию чрезмерно плотных каловых масс, которые трудно эвакуировать. Электроколографически было показано [8], что у беременных женщин происходит снижение моторной функции толстой кишки, клинически выражающееся запором.

Запоры часто осложняют течение послеродового периода. Обусловлено это изменениями в рационе питания, снижением анальной чувствительности, низкой физической активностью, изменением гормонального фона, страхом перед натуживанием с учетом швов на промежности, наличием геморроя.

При обследовании беременных, страдающих запорами, следует учитывать причины снижения функциональной активности кишечника, однако в случае тяжелых запоров и при присоединении таких симптомов, как анемия, снижение массы тела, наличие крови в фекалиях, боли в животе, лейкоцитоз неясного генеза, следует исключить органические причины заболевания. Из диагностических методов возможно проведение сигмоскопии в I и II триместрах беременности и магнитно-резонансной томографии без контрастирования.

Подход к лечению запоров у беременных не отличается от общепринятого и включает два этапа. На 1-м этапе проводится коррекция рациона и режима питания и питьевого режима. При неэффективности вышеназванных мер на 2-м этапе назначается медикаментозная терапия. Лекарственные препараты должны быть безопасными для матери и плода, и в настоящее время согласно рекомендациям FDA лишь ограниченное число слабительных средств может применяться у беременных.

Из стимулирующих слабительных при беременности возможно назначение короткими курсами сенны и бисакодила, однако в связи с побочными эффектами в виде спастических болей в животе, диареи и риска развития гипертонуса матки применение их крайне ограничено. Также категорически противопоказано применение касторового масла в связи с выраженным стимулирующим действием на сократительную деятельность миометрия. Среди беременных пользуются популярностью ректальные свечи с глицерином, однако их длительное применение ассоциируется с развитием воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки.

Среди слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого, предпочтение при беременности отдается препаратам макрогола, которые являются инертными веществами и практически не абсорбируются в кишечнике. Беременным необходимо избегать длительного или частого применения солевых слабительных из-за риска нарушения электролитного баланса. Лактулоза представляет собой неабсорбируемый кишечной стенкой дисахарид, который расщепляется с образованием жирных кислот, в результате чего происходят увеличение объема и закисление кишечного содержимого, повышается осмотическое давление, что приводит к стимуляции кишечной перистальтики, однако из побочных эффектов необходимо отметить повышенное газообразование, боли в животе, диарею.

При эпизодических запорах или на начальных этапах лечения хронического запора возможно применение слабительных, размягчающих каловые массы. К таким препаратам относятся фосфатные клизмы, обладающие способностью разжижения и размягчения каловых масс, что облегчает процесс дефекации. Также клизмы являются препаратами выбора для применения в послеродовом периоде.

Целью проведенного нами исследования явилось изучение безопасности, эффективности и переносимости фосфатной клизмы Энема Клин при лечении беременных с эпизодическими запорами.

1. Оценить безопасность применения препарата Энема Клин в лечении беременных с эпизодическими запорами.

2. Изучить переносимость препарата Энема Клин беременными.

3. Оценить эффективность применения препарата Энема Клин при лечении беременных с эпизодическими запорами.

4. Провести анализ влияния препарата Энема Клин на электролитный состав крови.

В исследовании приняли участие 39 беременных в возрасте от 22 до 38 лет (средний возраст 33,1±2,4 года), в сроке 32—36 нед гестации, находившихся на стационарном лечении в акушерском обсервационном отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии. Первородящих было 18, повторные роды предстояли 21 женщине.

Критерием включения в исследование беременных явилось наличие их письменного согласия на применение препарата Энема Клин. Критерием исключения явились угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, миома матки больших размеров, а также противопоказания к применению данного препарата. Проведение исследования одобрено этическим комитетом.

Основными показаниями для госпитализации в стационар явились обострение хронического пиелонефрита у 8 (20,5%), гестационный пиелонефрит у 7 (17,9%), фетоплацентарная недостаточность у 11 (28,2%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей у 4 (10,3%), гестационный сахарный диабет у 9 (23,1%) пациенток.

Среди сопутствующих болезней необходимо отметить высокую распространенность заболеваний ЖКТ. Так, хроническим гастритом страдали 14 беременных, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 3; геморрой диагностирован у 7 пациенток; запоры до настоящей беременности периодически испытывали 12, а у 9 пациенток они сопровождали и предыдущую беременность.

Течение настоящей беременности на ранних сроках осложнилось токсикозом легкой и средней степени тяжести у 21 женщины, угрозой прерывания беременности — у 18. Анемия легкой и средней степени тяжести имела место у 27 беременных. Отеки, индуцированные беременностью, выявлены у 19 пациенток.

Запоры в I триместре эпизодически беспокоили 14 беременных, во II триместре — 16. В сроке беременности 32—36 нед все обследованные женщины предъявляли жалобы на эпизоды запора длительностью от 2 до 3 сут. Наибольшее беспокойство вызывали чувство неполного опорожнения кишечника (26 женщин), неудовлетворенность актом дефекации (31), ощущение дискомфорта в животе (17) и метеоризм (23). При пальпации живота болезненность отмечена в 23 наблюдениях.

По поводу осложненного течения беременности всем женщинам проводилась соответствующая терапия. Лечение при запорах начинали с рекомендации частого (не менее 5—6 раз) дробного питания, включения в рацион продуктов, богатых клетчаткой, кисло-молочных продуктов, исключения из рациона кофе, мучных изделий; категорически не ограничивался прием жидкости. Однако при неэффективности указанных мероприятий был поставлен вопрос о необходимости применения слабительных средств.

Одноразовая, готовая к применению фосфатная клизма Энема Клин, разработанная компанией «Набикасим Индастриз (Пвт) Лтд», Пакистан, является эффективным и щадящим препаратом для очищения толстой кишки. Изделие представляет собой пластиковый флакон объемом 120 мл со смазанным наконечником. Действующими активными веществами являются натрия дигидрофосфат и натрия гидрофосфат — солевые гиперосмотические слабительные средства (прозрачный раствор без цвета и запаха). В результате их введения концентрация солей в кишечнике повышается, вследствие чего в его просвет из окружающих тканей поступает жидкость. Она смягчает консистенцию каловых масс, стимулирует перистальтику и провоцирует безболезненное опорожнение. Клизма обеспечивает безопасное очищение кишечника и полное опорожнение нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки обычно в течение 2—5 мин без болевых ощущений и спазма. Препарат можно использовать при подготовке к ректальному исследованию, в предродовом и послеродовом периодах, для очистки кишечника перед оперативным вмешательством, а также в составе общей послеоперационной терапии, для стимуляции освобождения кишечника от каловых масс.

Нами была проведена клиническая апробация фосфатной клизмы Энема Клин.

Всех пациенток после применения препарата Энема Клин просили оценить удовлетворение проведенным лечением, качеством дефекации по трем параметрам: отлично, хорошо, плохо. 34 из 39 женщин оценили данный показатель как хорошо и отлично (20 и 14 соответственно). 17 женщинам, ранее лечившимся по поводу эпизодических запоров прочими слабительными средствами, было предложено сравнить эту терапию с применением Энема Клин. 11 беременных высказались в пользу применения Энема Клин.

Для оценки влияния препарата на электролитный состав крови у беременных проводилось исследование концентраций ионов Са²⁺, К⁺, Na⁺ и фосфатов в биохимическом анализе крови до использования препарата Энема Клин и после него, которое не выявило патологических изменений ни в одном наблюдении.

Отмечены хорошая переносимость средства, отсутствие нежелательных побочных эффектов, а также осложнений течения беременности. Что касается эффективности процедуры, то большинству пациенток оказалось достаточным применение одной клизмы. В исключительных случаях, когда требовалась безупречное очищение кишечника, процедура назначалась дважды. Проведенное исследование позволяет заключить, что применение фосфатной клизмы Энема Клин для очищения кишечника является эффективным, безопасным и простым средством для лечения беременных с эпизодическими запорами.

1. Проведенная работа показала, что лечение беременных с эпизодическими запорами должно быть комплексным и может включать, помимо общепринятых «диетических» мероприятий, слабительные средства.

2. Препаратом выбора является Энема Клин, обладающий мягким эффектом опорожнения кишечника и не вызывающий нежелательных побочных явлений, что обеспечивает его безопасность для беременных и плода.

3. Клизма Энема Клин может использоваться без предварительной подготовки пациентки, не требует обязательного участия медицинского персонала. Беременная может легко ввести препарат самостоятельно, в том числе в домашних условиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: lidialogutova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8806-3273