Тактика ведения пациентов с осложнениями после костной пластики расщелины альвеолярного отростка

Костная пластика расщелины альвеолярного отростка является одним из наиболее важных этапов в реабилитации пациентов с расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Костная пластика расщелины альвеолярного отростка стабилизирует фрагменты верхней челюсти и создает опору для структур носа, исправляет западение мягких тканей губы, стабилизирует результаты ортодонтического лечения, укрепляет межчелюстную кость при двусторонних расщелинах и создает необходимые для дальнейшего протезирования условия (Давыдов Б.Н., 2000; Першина М.А., 2001; Бессонов С.Н., 2007; Eppley B.L., 1996; Freitas J., 2012 и др.).

Костная пластика расщелины альвеолярного отростка, по принятым на кафедре срокам реабилитации, выполняется до прорезывания постоянного клыка в возрасте 9—11 лет губчатым веществом из гребня подвздошной кости. При невозможности выполнения операции в этом возрасте (неоконченное ортодонтическое лечение, сопутствующая патология и другие причины) выполняется отсроченная костная пластика после 12 лет. При решении вопроса о дентальной имплантации определяем объем костной ткани в области регенерата после ранее выполненной костной пластики и, если имеется его дефицит, возможно проведение повторной костной пластики (Terheyden H., 2002; Боровицкая Н.Н., 2012; Ruppel J.K., 2015).

Материалом выбора является свободный костный аутотрансплантат из подвздошной кости, ветви нижней челюсти, подбородка, покровных костей черепа и т. д. Кортикально-губчатый трансплантат, чаще используемый при отсроченной и повторной костной пластике, является «золотым стандартом» в челюстно-лицевой хирургии (Theologie-Lygidakis N., 2013; Кулаков О.Б., 2015).

Однако осложнения в виде расхождения швов с обнажением костного аутотрансплантата, воспалительный процесс в послеоперационной области имеют место быть (Shirani G., 2012; Николаева С.А., 2015; Wiedel A.P., 2015).

Цель исследования — улучшение результатов костной пластики альвеолярного отростка у пациентов с обнажением костного аутотрансплантата.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов костной пластики расщелины альвеолярного отростка у 54 пациентов в возрасте 9—18 лет с врожденной расщелиной альвеолярного отростка за период 2014—2015 гг., находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры Детской челюстно-лицевой хирургии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Анализ проводился по данным протоколов операций, историй болезни, результатов рентгенограмм и КТ исследований состояния костного регенерата в диспансерном регламенте. Пациенты разделены на группы по следующим критериям: 1) форма расщелины (одно-, двусторонняя); 2) сроки операции; 3) вид аутотрансплантата (измельченное губчатое вещество, кортикально-губчатый блок). Осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов костной пластики расщелины альвеолярного отростка разделяли: 1) по видам (расхождение швов с обнажением костного аутотрансплантата, воспалительный процесс в послеоперационной области); 2) по исходам осложнений (потеря или сохранение аутотрансплантата). В раннем послеоперационном периоде оценивались такие параметры, как наличие/отсутствие расхождения краев раны по линии швов, обнажения трансплантата, воспалительного процесса. Оценка размеров регенерата проводилась по O. Bergland (в модификации R. Brusati, N. Mannucci) (1986) и по результатам компьютерной томографии.

Результаты. Из 54 пациентов с односторонней расщелиной 46 (85%), двусторонней 8 (15%). В большинстве случаев проводилась отсроченная костная пластика 35 (65%), в возрасте 9—11 лет 15 (28%), повторная костная пластика всего в 4 (7%) случаях. Материалом выбора в 41 (76%) являлся кортикально-губчатый блок из гребня подвздошной кости, измельченное губчатое вещество применялось в 13 (24%).

Расхождение швов в послеоперационном периоде наблюдалось у 7 пациентов с отсроченной костной пластикой кортикально-губчатым блоком из гребня подвздошной кости. В 2 случаях после обнажения трансплантаты были удалены. У первого пациента трансплантат обнажился со стороны полости носа. С жалобами на насморк и неприятный запах из носа пациент обратился к врачу спустя 1 мес. Трансплантат был удален. У второго пациента обнажение произошло в области лоскута, прикрывающего трансплантат. Край слизисто-надкостничного лоскута был некротизирован, в результате после ревизии и наложения вторичных швов на 14-е сутки швы разошлись повторно и трансплантат был удален. Необходимо отметить, что в этих двух случаях санация полости рта пациентов была неудовлетворительной, имелись множественные рубцовые изменения слизистой преддверия полости рта и переднего отдела твердого неба, имелся выраженный дефицит мягких тканей в области расщелины. Одному пациенту интраоперационно удалили щелийный зуб. В 5 случаях расхождение швов заметили на 7—8-е сутки после операции. Назначалась антибактериальная терапия, тщательная обработка раневой поверхности растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин) 3 раза в день. Местно применялась дентальная паста Солкосерил 3—4 раза в день с ранозаживляющей и изолирующей целью. При сохраняющихся дефектах слизистой больше 3×1 мм и краевом некрозе лоскута, прикрывающего трансплантат, не ранее чем на 16—18-е сутки необходимо провести ревизию послеоперационной раны. Решающими факторами являются состояние слизисто-надкостничного лоскута и размеры костного трансплантата. Вторичные швы накладывали 2 пациентам. Выступающие костные края обрабатывались фрезой в ущерб размерам трансплантата. Слизистую мобилизовали широко, некротизированный край лоскута иссекали до здоровых тканей. Рана ушивалась без натяжения. У всех 5 пациентов спустя 6 мес после операции по результатам рентгенологического исследования образовался костный регенерат 2—3-го типа по Бергланд.

Вывод. Частым осложнением костной пластики расщелины альвеолярного отростка в раннем послеоперационном периоде (7—8 сут), приводящим к неудовлетворительному результату операции, является обнажение аутотрансплантата вследствие расхождения швов на альвеолярном отростке. Обнажение кортикально-губчатого аутотрансплантата в раннем послеоперационном периоде при своевременно принятых мерах по устранению воспалительных явлений и заживлении раны вторичным натяжением в 70% не влияет на формирование полноценного регенерата. Обязательным условием для образования полноценного регенерата является стабильная фиксация трансплантата, плотное соприкосновение с костными краями альвеолярного отростка, наличие в аутотрансплантате губчатого и кортикального компонентов. Перед проведением костной пластики расщелины альвеолярного отростка необходимо устранить все имеющиеся дефекты в переднем отделе твердого неба, с целью получения более надежного ложа для будущего трансплантата. Латеральный резец и другие зубы, находящиеся в расщелине, подлежат удалению за 1—6 мес до костной пластики с целью сохранения большей площади кератинизированной десны. Расстояние между зубами по краям щелевидного дефекта должно быть не менее 4 мм. Это необходимо соблюдать с целью возможности полноценного укрытия трансплантата слизистой оболочкой в области гребня альвеолярного отростка. Необходимо проведение санации хронических очагов инфекции в полости рта и ЛОР-органов в дооперационном периоде, мотивации пациента и его родителей на положительный результат, рекомендации по уходу за послеоперационной областью.