Состояние медико-социальной реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и неба (обзор отечественной литературы)

Дети с врожденной челюстно-лицевой патологией проходят многоэтапный план реабилитационных мероприятий. С медицинской стороны, эти меры должны обеспечить максимально полное восстановление анатомической целостности структур и правильное функционирование органов челюстно-лицевой области (также очень важен этап ортодонтической коррекции зубных рядов). С педагогической стороны, необходимо обеспечить поддержку развития речевого аппарата ребенка за счет занятий с логопедом во время промежуточных периодов наблюдения между этапами хирургического лечения. И, наконец, психологическая поддержка детей с врожденной патологией, начатая еще в раннем возрасте, обеспечивает высокий уровень их социализации в будущем.

Цель исследования — анализ состояния реабилитационной системы психолого-педагогических мероприятий для детей с врожденными расщелинами губы и неба.

Материал и методы. Проанализирована отечественная литература с результатами, полученными при использовании различных методов обследования и проводимого лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба.

Результаты. По статистическим данным, полученным Ю.А. Коротковой в 2005 г., в контингенте инвалидов вследствие врожденной патологии у детей больше всего инвалидов вследствие аномалии системы кровообращения, костно-мышечной системы, мочевыделительной системы и расщелины губы и неба. Структура по полу отличается незначительно. Инвалиды данной категории все нуждаются в медицинской реабилитации, в том числе в стационарах общего профиля нуждаются 35,1% инвалидов, специализированного профиля — 60,1% инвалидов [1]. По мнению И.А. Чистоградовой, восстановительное лечение детей школьного возраста с челюстно-лицевой патологией носит в настоящее время нозоцентрический характер и направлено, прежде всего, на устранение анатомо-физиологического дефекта, включая косметический аспект, а также восстановление речи — то есть логопедическую коррекцию [2].

Классическая, а также предложенная В.А. Зеленским в 1993 г. программа хирургической реабилитации направлена на последовательное устранение анатомических нарушений у этой категории больных и является логическим продолжением первичной хейлопластики, в связи с чем окончательная оценка лечения подобных больных может быть проведена только после выполнения всех вышеуказанных этапов [3]. Сознательно не включаются в план реабилитационных мероприятий такие важнейшие хирургические этапы, как первичная хейлоринопластика и первичная пластика твердого и мягкого неба, так как эти манипуляции являются первично-необходимыми, направленными на восстановление анатомической целостности структур, а не реабилитационными. Что касается ортодонтической части этапной послеоперационной реабилитации, комплексная коррекция нарушений окклюзии зубных рядов у больных с врожденной расщелиной губы и неба должна включать в себя хирургические, ортодонтические и ортопедические вмешательства, направленные на восстановление артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и эстетических параметров лица [4]. Сравнительная оценка результатов послеоперационной реабилитации детей с врожденной патологией лица в амбулаторных и санаторно-курортных условиях, выполненная Г.Р. Оганян в 2009 г., выявила достоверные преимущества санаторно-курортного этапа восстановительного лечения. По сравнительной оценке исследованных параметров, общая эффективность реабилитационных мероприятий на курорте составила 94,3% по сравнению с 65,4% в группе, находившейся на амбулаторном лечении по месту жительства. Курортные факторы при этом играют ведущую роль, оказывают выраженное корригирующее и активизирующее влияние на компенсаторно-восстановительные процессы и адаптацию органов к новым условиям, сложившимся после оперативных вмешательств [5]. В данной реабилитационной методике использовались санаторно-курортный двигательный и охранительный режим, диетическое питание, внутренний прием лечебно-столовой минеральной воды, климатотерапия, бальнеолечение, грязелечение, а также физиотерапевтические процедуры. Также по методике, предложенной М.Ю. Герасименко в 1996 г., с целью повышения адаптационных возможностей организма ребенка с врожденными расщелинами верхней губы и неба и лечения сопутствующих заболеваний следует включать до операции лекарственный электрофорез, ультрафиолетовое облучение и массаж. Электростимуляция мышц челюстно-лицевой области, проводимая до операции, позволяет повысить их функциональную активность, улучшить микроциркуляцию и реиннервацию послеоперационной области. При вторичных деформациях верхней губы и носа ультрафонофорез лидазы или йода уменьшает соединительнотканное перерождение круговой мышцы рта и повышает эффект хирургического лечения [6]. Если говорить о назначении физиотерапевтических процедур после хирургического этапа реконструкции твердого и мягкого неба, то наиболее адекватными сроками начала курса физиотерапии являются вторые сутки после уранопластики. Сочетание магнитотерапии и лазеротерапии превышает эффективность отдельного применения этих факторов. Основа логопедического восстановительного процесса у детей с врожденной расщелиной губы и неба состоит в подготовке органов артикуляции к работе над произношением звуков, в работе над дыханием и снятии носового оттенка речи, в устранения нарушений дефектных звуков, а также нормализации ритма и темпа речи. Специфика логопедических занятий заключается в уменьшении патологических проявлений, наблюдаемых при дизартрии. С этой целью успешно используются массаж, упражнения для мелкой, общей и артикуляционной моторики, помогающие регулировать тонус мышц, ощущать работу разных участков языка, губ; специальные приемы постановки звуков [7]. Как замечает Т.Ю. Дерунова, дети, у которых ринолалия сочетается с дизартрией, продвигаются в восстановлении медленнее, у них часто возникает «застревание» в работе над какой-нибудь группой звуков: трудности в постановке или автоматизации, обусловленные поражением моторных структур. При более длительных сроках работы удается получить хорошие результаты в формировании произношения звуков. В большинстве случаев полностью устраняется носовой оттенок речи, происходят постановка и автоматизация всех звуков.

И.А. Чистоградовой были выделены основные факторы, влияющие на самовосприятие и самооценку школьников с врожденной челюстно-лицевой патологией: дефекты внешности, речи, соматический и психоневрологический статусы [2]. Становление же эмоционально-ценностного компонента Я-концепции у школьников с челюстно-лицевой патологией подчиняется общим с нормально развивающимися детьми возрастным закономерностям и обусловлено особенностями их социального опыта, формирующегося в условиях сложной социальной ситуации развития. О.В. Залесская указывает, что для подростков, страдающих психосоматическими заболеваниями, характерно переживание телесной рассогласованности, нескоординированности и неадекватности, слабость личностных границ, недостаточность энергетического тонуса [8]. В своей докторской диссертации Е.С. Набойченко в 2009 г. выделила два уровня формирующего пространства личности ребенка с врожденной расщелиной губы и неба (мезо- и микроуровни) и доказала, что они могут быть целенаправленно преобразованы в интересах развития личности с атипичными особенностями внешности благодаря деятельности психологической службы в рамках специализированных научно-практических центров. Эффективность разработанной и апробированной технологии психологического сопровождения развития детей и подростков с атипичными особенностями внешности, включающей коррекцию супружеских, детско-родительских отношений, стиля семейного воспитания и профориентационную работу с подростками и их родителями, подтверждена на основе использования субъективных и объективных критериев, включая статистические критерии [9]. В частности, психокоррекционная методика реабилитации у детей была направлена на развитие и формирование: 1) идентификацию и вербализацию ощущений, эмоционального состояния; 2) отношения к себе, самооценку; 3) формирование навыков эмоциональной стабильности у детей в ситуациях отсутствия предварительного опыта; 4) знание о природе человеческой привлекательности и симпатии; 5) формирование у детей умений и навыков неконфликтных реакций; 6) формирование навыков эмпатии, умения принимать и оказывать поддержку; 7) повышение самооценки ребенка.

Вывод. Существует некоторое количество предложенных методик реабилитации (хирургической, общеоздоровительной, логопедической и психокоррекционной), которые были внедрены в клинику, где практикует специалист, их разработавший, но не нашедшие широкого применения. Связано это может быть с тем, что, во-первых, в клиниках не всех городов есть возможность обеспечить санаторно-курортные условия реабилитации; во-вторых, в штате редких стационарных отделений челюстно-лицевой хирургии находится клинический психолог, работающий с детьми. Но большие клиники обычно имеют возможность применения физических факторов лечения (физиотерапия) на послеоперационных этапах, которые могли бы частично заменить, либо сымитировать факторы санаторно-курортных условий пребывания. Логопедическая работа также опирается на общепринятые рекомендации и ограничена только наличием специалиста, готового работать с ребенком, в государственном лечебном учреждении, либо в школе. Открытым остается вопрос применения психологических реабилитационных техник, универсальных для всех детей с врожденными расщелинами губы и неба, улучшающих самовосприятие пациента, повышающих качество жизни, следовательно, и социализацию.