Клиническое обоснование применения препарата Эторикоксиб (Аркоксиа) в предоперационном периоде при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах

Болевые ощущения, возникающие в челюстно-лицевой области, наиболее часто связаны с развитием воспалительного процесса, как инфекционного, так и травматического генеза. Первичное механическое повреждение тканей ведет к освобождению лизосомальных ферментов, происходит резкое замедление кровотока в сосудах, что способствует повышению концентрации клеточных и плазменных медиаторов воспаления. Выделяющиеся в зоне оперативной травмы медиаторы боли, такие как гистамин, кинины и простагландины вызывают раздражение болевых рецепторов.

Существует несколько групп препаратов, применяющихся с целью борьбы с болевым синдромом. Наиболее распространенной группой препаратов является группа нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

В амбулаторной стоматологической практике НПВС применяют при болевом синдроме, воспалительных процессах, травмах челюстно-лицевой области, для снятия болей невралгического характера, для превентивной аналгезии перед выполнением операций, для уменьшения послеоперационной боли, отека и воспаления.

Общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы. Существуют два изофермента циклооксигеназы (ЦОГ): циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1), которая ингибирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, и циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), которая угнетает синтез простагландинов при воспалении.

По способности преимущественно ингибировать ЦОГ-1 или ЦОГ-2 выделяют НПВС трех групп: неселективные, подавляющие активность обоих ферментов; НПВС, преимущественно подавляющие ЦОГ-2 и оказывающие более слабое действие на ЦОГ-1; селективные в отношении ЦОГ-2, которые практически не имеют эффекта на ЦОГ-1.

Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. У 30—40% пациентов, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10—20% — эрозии и язвы желудка, у 2—5% — кровотечения и перфорации. Развитие подобных состояний напрямую связано с механизмом действия НПВС, а именно с угнетением ЦОГ-1.

Ингибирование изофермента ЦОГ-1 (обеспечивающей защиту слизистой оболочки ЖКТ) создает дефицит простациклина L2, ухудшая кровоснабжение в стенке желудка, снижение синтеза простагландина Е2, приводящее к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи и повышению кислотопродукции. Это усиливает дисбаланс факторов защиты и агрессии, способствует ульцерогенезу.

Полученные в многочисленных исследованиях данные о роли влияния на ЦОГ-1 в развитии побочных действий привели к созданию преимущественно (мелоксикам, нимесулид) или избирательно (целекоксиб, эторикоксиб) ингибирующих ЦОГ-2.

НПВС, действующие преимущественно на ЦОГ-2, не отличаются от традиционных НПВС, но реже провоцируют развитие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и меньше влияют на гемостаз, что позволяет использовать их у пациентов имеющих соответствующие факторы риска. Также они могут использоваться в качестве упреждающей аналгезии, поскольку в отличии от препаратов, угнетающих ЦОГ-1 и ЦОГ-2, они не оказывают влияния на агрегацию тромбоцитов и не увеличивают кровотечение во время операции.

С 2013 г. в нашей стране начал внедрение препарат эторикоксиб — современный, высокоселективный НПВС в отношении ЦОГ-2. Механизм его действия связан с подавлением активности ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты ЦОГ-2. Конечными продуктами метаболизма арахидоновой кислоты под воздействием ЦОГ-2 являются простагландины, тромбоксаны и простациклины. Известно, что эти цитокины выделяются в зоне хирургического вмешательства, вызывают и поддерживают не только локальную воспалительную реакцию, отек травмированных тканей, а также способны активировать реакцию иммунной системы.

Применение высокоселективных НПВС в амбулаторной хирургической стоматологии может значительно снизить количество общесоматических осложнений сохраняя адекватный уровень аналгезии, что делает данное исследование актуальным.

Цель исследования — дать клиническую оценку противовоспалительного и аналгезирующего эффектов препарата эторикоксиб у пациентов при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах.

Материал и методы. Общее количество пациентов, которым проводились амбулаторные хирургические стоматологические вмешательства (удаление зубов различной степени сложности, резекция верхушек корней, имплантация), — 28 человек. Мужчины в возрасте от 20 до 45 лет — 14, женщины в возрасте от 20 до 45 лет — 14 человек. 1-я группа — 14 человек (7 мужчин, 7 женщин), которым был назначен препарат эторикоксиб в таблетках по 90 мг 1 раз в сутки за 2 дня и за день до хирургического вмешательства, в день вмешательства и в последующие дни по мере необходимости по схеме 90 мг 1 раз в сутки. 2-я группа — 14 человек (7 мужчин, 7 женщин), которым был назначен препарат нимесулид в порошке по 100 мг 2 раза в день хирургического вмешательства и в последующие дни по мере необходимости по схеме 100 мг 2 раза в день. Оценка результатов проводилась по следующим параметрам: на 1, 3 и 5-и сутки после вмешательства проводилась клиническая оценка отека и гиперемии слизистой оболочки послеоперационной области; (+) — определяется отек/гиперемия слизистой оболочки; (+/–) — отек/гиперемия слизистой оболочки слабо выражены; (–) — отек/гиперемия слизистой оболочки отсутствуют. На 1, 2, 3 и 5-е сутки после вмешательства пациентам было предложено оценить болевые ощущения по цифровой рейтинговой шкале оценки интенсивности боли, которая состоит из 11 пунктов от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть».

Результаты. В 1-й группе отек и гиперемия слизистой оболочки послеоперационной области были выражены на 1-е сутки после операции, на 3-и и 5-е сутки было отмечено их снижение. Все пациенты отметили отсутствие выраженного болевого синдрома и отсутствие необходимости приема НПВС после вмешательства, что свидетельствует о наличии накопительного эффекта при приеме препарата. Во 2-й группе отек и гиперемия слизистой оболочки послеоперационной области также были выражены на 1-е сутки после операции, на 3-и и 5-е сутки было отмечено их снижение. Всеми пациентами был продолжен прием НПВС по схеме 100 мг 2 раза в день на 2-е и 3-и сутки после вмешательства из-за выраженности болевого синдрома. В обеих группах можно отметить выраженный противовоспалительный эффект обоих препаратов. Но обезболивающий эффект был более выражен в первой группе, что позволило снизить медикаментозную нагрузку.

Вывод. Медикаментозная терапия препаратом эторикоксиб в пред- и послеоперационном периодах уменьшает отек тканей и степень выраженности болевого синдрома. Можно рекомендовать препарат эторикоксиб для превентивной аналгезии, так как он не влияет на агрегацию тромбоцитов, а также для профилактики воспалительных осложнений в амбулаторной хирургической стоматологии, в том числе у пациентов, имеющих факторы риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.