Важным моментом в формировании зубочелюстной системы является прорезывание первых постоянных моляров, так как они являются «ключом окклюзии» [13, 14]. Прорезывание первых постоянных моляров обеспечивает второй физиологический подъем и фиксацию высоты прикуса, а также формирование сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых [8, 11]. Доказано, что они являются наиболее мощным звеном во всем жевательном аппарате [2, 7].

Первые постоянные моляры становятся функционально полноценными лишь через 3-4 года после прорезывания, то есть приблизительно в 10 лет, когда имеется оптимальная высота коронок и правильное взаимоотношение с зубами-антагонистами [12].

Одним из этиологических факторов, вызывающих нарушение становления высоты прикуса, является кариес, приводящий к возникновению дефектов окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов, а также несвоевременное и неадекватное восстановление утраченных твердых тканей зубов.

По данным эпидемиологического стоматологического обследования населения России в 2007-2008 гг., средняя распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет составила 11% [4]. Распространенность кариеса первых постоянных моляров у детей, проживающих в Москве, в возрасте 6 лет составляет 44,19% [1].

Сохранение функциональной и анатомической целостности первого постоянного моляра предупреждает развитие зубочелюстных деформаций, сохраняет нормальную высоту суставного бугорка [6].

В условиях высоких эстетических требований пациента стоматолог нередко испытывает затруднение в выборе между эстетичными и функциональными реставрациями. Большинство авторов подчеркивают благоприятные свойства композитов [14]. Основным недостатком композитных материалов является их полимеризационная усадка (от 1 до 3 об. %), которая может приводить к снижению адгезии, нарушению краевого прилегания и развития вторичного кариеса.

В последние десятилетия произошло значительное усовершенствование цельнокерамических материалов, обладающих устойчивостью к истиранию, высокой прочностью и отсутствием усадки, биосовместимостью с организмом человека; цветостойкостью и длительным сроком службы реставраций [3]. На сегодняшний день цельнокерамические реставрации могут быть изготовлены путем прессования, литья, инфильтрирования, спекания или фрезерования. Среди цельнокерамических реставраций с хорошей стороны себя зарекомендовали керамические реставрации, изготовленные по технологии CEREC [5, 9, 10, 15-17]. Они обладают всеми свойствами, присущими другим цельнокерамическим реставрациям, и, кроме того, для их изготовления не требуется наличие зуботехнической лаборатории, и реставрация может быть изготовлена в одно посещение - «у кресла пациента». Однако в настоящее время керамические вкладки не нашли широкого применения в детской стоматологии.

Цель настоящего исследования заключалась в клинической сравнительной оценке эффективности восстановления первых постоянных моляров у детей керамическими CEREC-вкладками и прямыми композитными реставрациями.

В исследование включен 41 пациент (22 мальчика и 19 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет. Проведено лечение 60 первых постоянных моляров на верхней челюсти (28 зубов) и на нижней челюсти (32 зуба).

Критерии включения:

- кариес дентина (К02.1) в первых постоянных молярах;

- кариозные полости I, II классов по Блэку;

- нахождение восстанавливаемых зубов в контакте как с антагонистами, так и с впередистоящим и позадистоящим соседними зубами;

- I-III группа здоровья.

Критерии невключения:

- глубокие поддесневые края кариозной полости (невозможность полной изоляции операционного поля);

- пороки развития твердых тканей зубов;

- острые воспалительные процессы в мягких тканях полости рта, тканях пародонта;

- пациенты с аллергической реакцией на метакрилатные смолы и другие компоненты используемых композиционных материалов;

- IV, V группа здоровья.

Все отобранные пациенты проходили лечение в отделении детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Пациентов и их родителей информировали о методологии исследования, рисках и преимуществах, а также о праве пациента в любой момент прекратить участие в данном исследовании. Программа исследования была одобрена этическим комитетом при МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Все дети были разделены на две группы - исследуемую и сравнения.

После проведения профессиональной гигиены полости рта и определения цвета будущей реставрации по шкале Vita Classic первые постоянные моляры у детей исследуемой группы и группы сравнения были вылечены, согласно протоколу ведения больных «Кариес зубов» от 17 октября 2006 г., и восстановлены при помощи керамических вкладок и прямых композитных реставраций. В группе сравнения 15 полостей по I классу и 16 - по II классу были восстановлены по методике «слоеной реставрации», в соответствии с рекомендациями в инструкции фирмы-производителя, прямой композитной реставрацией из светоотверждаемого рентгеноконтрастного наногибридного материала Tetric EvoCeram (рис. 1).

В исследуемой группе 13 полостей по I классу и 16 полостей по II классу были восстановлены керамическими вкладками, изготовленными по технологии CEREC 3 из блоков IPS Empress CAD с использованием техники адгезионной фиксации (Variolink II) (рис. 2).

Клиническую оценку реставраций проводили при дневном освещении по шкале G. Ryge (1998) по краевой целостности и наличию кариеса (табл. 1).

Оценку качества выполненных нами реставраций мы осуществляли в следующие сроки: через 10 мин после выполнения реставрации и спустя 3, 6, 9 и 12 мес.

Результаты клинического исследования прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных по технологии CEREC 3, через 10 мин после проведения лечения и спустя 3, 6, 9 и 12 мес представлены в табл. 2

Все пациенты и их родители были удовлетворены проведенным лечением. Следует отметить, что за 12 мес исследования ни одна реставрация из двух групп не получила оценку C по Ryge. В первые полгода исследования общий процент оценок А по различным критериям был следующим: совпадение цвета - 100%, краевая адаптация - 100%, анатомическая форма - 100%, текстура поверхности - 100%, краевая пигментация - 100% . Следует отметить, что начиная с 6-го месяца наблюдения была выявлена тенденция к редукции клинической эффективности прямых композитных реставраций в группе сравнения, 4 (13%) реставрации получили оценку B. Наихудший результат получил критерий «краевая пигментация» - 3 из 4 реставраций, получивших оценку B. Одна из 4 реставраций с оценкой B не соответствовала по критерию «краевая адаптация». Через 9 мес службы реставраций не увеличилось количество вкладок, получивших оценку В, а в группе сравнения 5 (16%) реставраций получили оценку B. Через год клинические реставрации в обеих группах были признаны удовлетворительными. Однако детальная клиническая оценка показала, что количество керамических вкладок, получивших оценку А, было на 10% больше, чем в группе сравнения, где восстановление зубов проводилось с помощью наногибридного композитного материала - 93 и 83% соответственно. Следует отметить, что та же тенденция была выявлена и при анализе реставраций, получивших оценку B. В исследуемой группе оценка B была получена лишь в 6% случаев, а в группе сравнения - в 16% случаев.

Таким образом, проведенное клиническое исследование по применению керамических вкладок показало их более высокую эффективность по сравнению с традиционными прямыми композитными реставрациями, что позволяет их рассматривать в качестве альтернативного метода восстановления первых постоянных моляров у детей.