Анализ хирургических доступов при удалении кист верхнечелюстной пазухи

Киста верхнечелюстных пазух (КВЧП) — одно из наиболее распространенных заболеваний в оториноларингологической практике. Удельный вес КВЧП в структуре патологии околоносовых пазух (ОНП) составляет 18,1% [1]. Лечебная тактика при КВЧП зависит от наличия и выраженности клинических проявлений заболевания.

Пациенты с ретенционными кистами, не вызывающими каких-либо симптомов, в специальном лечении, как правило, не нуждаются и подлежат диспансерному наблюдению. КВЧП больших размеров, оказывающие давление на стенки пазухи и вызывающие головную боль с рефлекторным нарушением носового дыхания, подлежат удалению [2].

На сегодняшний день существует три основных подхода при хирургическом лечении верхнечелюстного синусита: унцинатэктомия с/без формирования антростомы в среднем носовом ходе, доступ через переднюю (лицевую) стенку верхнечелюстной пазухи по Калдвеллу—Люку и антротомия с формированием стойкого назоантрального соустья в области нижнего носового хода. В отношении КВЧП обычно применяются два доступа к верхнечелюстной пазухе: эндоназальный (через средний носовой ход) и экстраназальный (через переднюю стенку пазухи). При выборе метода вскрытия пораженного синуса при КВЧП учитывается ее локализация (место ее крепления к стенке пазухи). Так, при ее расположении на задненижней, верхней и латеральной стенках пазухи показан эндоназальный доступ, при передненижней локализации — экстраназальный доступ [3]. Необходимо отметить, что решение о выборе того или иного доступа должно приниматься с учетом возможности качественного удаления КВЧП и минимального риска развития послеоперационных осложнений.

Цель исследования — изучить распространенность хронического кистозного верхнечелюстного синусита и частоту применяемых хирургических доступов к пораженной пазухе при лечении данной патологии.

Нами проведен ретроспективный анализ 12 094 историй болезни пациентов, проходивших хирургическое лечение в пяти крупных ЛОР-клиниках Москвы в течение 2014 г. Выбранные клинические учреждения были сопоставимы по оснащению современным оборудованием и квалификации медицинского персонала, участвующего в лечении пациентов с КВЧП. При анализе историй болезни учитывали клинический диагноз, показания к операции и объем проведенного хирургического вмешательства. У пациентов с КВЧП мы изучали применяемые врачами хирургические доступы к верхнечелюстной пазухе.

В зависимости от специфики стационара все больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 3765 пациентов, находившихся на лечении в клиниках с плановой госпитализацией; 2-ю группу — 8329 человек, получавших лечение в многопрофильных стационарах со смешанным каналом госпитализации.

Анализ данных архивного материала показал, что за 2014 г. в пяти крупных оториноларингологических клиниках Москвы были пролечены 12 094 пациента с патологией ЛОР-органов, которым было проведено 16 115 хирургических вмешательств, при этом прооперированы 3391 ОНП, из них 1933 — верхнечелюстных (табл. 1).

Как видно из представленных в табл. 1 данных, за год было проведено 659 хирургических вмешательств по удалению КВЧП, что составляет 4,1% от общего числа операций на ЛОР-органах за этот период. При этом в 1-й группе больных удаление КВЧП было выполнено в 350 случаях, во 2-й группе — в 309, что составляет 6 и 3% соответственно.

Изучив хирургические доступы при удалении КВЧП, мы отметили, что эндоназальная методика применялась в 188 (28,5%) случаях, экстраназальная — у 454 (68,9%) человек, комбинированная — в 17 (2,6%) наблюдениях (табл. 2).

В результате анализа полученных данных установлено, что в 1-й группе больных в 183 (52,3%) случаях был использован эндоназальный доступ к КВЧП, в 167 (47,7%) — экстраназальный доступ.

При этом в учреждении, работающем на коммерческой основе, при удалении КВЧП в 100% случаев использовался эндоназальный хирургический доступ. В учреждениях, работающих по системе обязательного медицинского страхования, эндоназальный доступ для удаления КВЧП применялся в 40 (19,3%) наблюдениях, экстраназальный — в 167 (80,7%) случаях. В учреждениях со смешанным каналом госпитализации удаление КВЧП через средний носовой ход было проведено у 5 (1,6%) пациентов, через переднюю стенку синуса — в 287 (92,9%) случаях. Комбинированный подход был использован при хирургическом вмешательстве на 17 (5,5%) верхнечелюстных пазухах.

Наше исследование показало, что КВЧП является частой патологией. Так, удаление КВЧП составляет 34,1% от общего числа операций по поводу хронического верхнечелюстного синусита и 4,1% от общего числа хирургических вмешательств на ЛОР-органах.

Анализ полученных нами данных свидетельствует о наличии существенных различий в подходах к выбору хирургического доступа при удалении КВЧП. При этом в некоторых учреждениях выявлено разнообразие вариантов используемых вмешательств, что, по-видимому, связано с оценкой локализации кисты и определением оптимального хирургического доступа. Обращает на себя внимание и тот факт, что в этих учреждениях не использовалась комбинированная методика хирургического вмешательства при КВЧП, что может свидетельствовать о правильности выбора метода лечения.

Наряду с этим в коммерческом учреждении в 100% случаев для удаления КВЧП применялся эндоназальный доступ, а в многопрофильных стационарах, оказывающих в том числе экстренную ЛОР-помощь, у большинства (92,9%) пациентов с данной патологией была выполнена экстраназальная операция на верхнечелюстной пазухе.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что хирургическая тактика при лечении КВЧП в ряде оториноларингологических учреждений отличается однообразным подходом при выборе доступа к верхнечелюстной пазухе. Можно предположить, что при этом не в полной мере учитывается локализация КВЧП, что подтверждается применением в ряде случаев комбинированного хирургического доступа. Это свидетельствует об актуальности разработки клинических рекомендаций, определяющих методику хирургического доступа к верхнечелюстной пазухе при ее кистозном поражении.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., Г. Ц.

Сбор и обработка материала: К.Ф., Е.Г.

Статистическая обработка данных: С.А., А.Т.

Написание текста: Г. Ц.

Редактирование: А.К.