Вовлеченность медицинских работников в оказание медицинской помощи в отказе от потребления табачной и никотинсодержащей продукции

В конце XIX века одной из самых серьезных угроз общественному здравоохранению стала табачная эпидемия. Рамочная конвенция по борьбе против табака (РКБТ), разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), принята в 2003 г. как эффективное противодействие распространению этой эпидемии, что привело к снижению распространенности потребления табака во всем мире. В настоящее время во всем мире потребляют табак 1,25 млрд человек [1]. Наибольшее бремя болезней, связанных с табаком, приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. Ежегодно от потребления табака умирает более 8 млн человек [2].

РКБТ содержит всеобъемлющий комплекс мер, направленных на значительное снижение и, в конечном итоге, полное искоренение употребления табачной продукции во всем мире [3]. Многие их этих мер касаются антитабачной политики на страновом уровне и включают запрет на курение табака в общественных местах; запрет рекламы, стимулирование продаж и спонсорства; повышение цены на табачные изделия, в том числе за счет налогообложения; проведение антитабачных кампаний в средствах массовой информации, а также регулирование производства табачной продукции. Одним из ключевых компонентов комплексного подхода к борьбе против табака является организация помощи в прекращении его потребления и лечении табачной зависимости, чему посвящена статья 14 РКБТ. Учитывая важность внедрения такой меры и подчеркивая необходимость создания систем поддержки, помогающих потребителям табака отказаться от этой вредной привычки, ВОЗ разработала руководящие принципы по реализации статьи 14 РКБТ [4]. В них подчеркивается важность реализации данной меры в совокупности с другими мерами с целью достижения синергического эффекта и максимальных результатов. Отказ от потребления табака как важный компонент борьбы с психическими и физическими расстройствами рассматривается также в других руководящих принципах ВОЗ. Разработаны рекомендации ВОЗ по профилактике потребления табака и воздействия окружающего табачного дыма во время беременности [5], руководство по лечению нарушений физического здоровья у взрослых с тяжелыми психическими расстройствами [6]. В качестве основного мероприятия по борьбе с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) в пакет мероприятий ВОЗ для первичной медико-санитарной помощи включен протокол консультирования по прекращению потребления табака [7].

В Российской Федерации в 2013 г. принят Федеральный закон №15 от 23.02.2013 г. «Об охране здоровья граждан от окружающего табачного дыма, последствий потребления табачной или потребления никотинсодержащей продукции» (далее ФЗ №15-ФЗ), который включил в себя практически весь комплекс мер РКБТ, став самым всеобъемлющим страновым антитабачным законом [8]. Основные принципы оказания гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечение табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции отражены в статье 17 ФЗ №15-ФЗ. Внедрение этого закона привело к существенному снижению распространенности употребления табачной продукции среди населения Российской Федерации. Так, распространенность курения табака среди взрослого населения снизилась с 39,5% в 2009 г. до 18,9% в 2023 г. [9, 10], а среди подростков 13—15 лет с 27,3% в 2004 г. до 11,0% в 2021 г. [11].

В соответствии со статьей 17 ФЗ №15-ФЗ Минздрав России разработал правила организации и осуществления гражданам помощи, направленной на прекращение потребления табака. В 2020 г. принят Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях (Приказ Минздрава России от 29 октября 2020 г. №1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях»). В качестве основных профилактических мероприятий данный Порядок включает предупреждение, раннее выявление и коррекцию факторов риска развития НИЗ, включая потребление табака, осуществление которых возлагается на медицинских работников в рамках оказания медицинской помощи пациентам с НИЗ [12]. В 2021 г. принят Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции (Приказ Минздрава России от 26 февраля 2021 г.№140н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции») [13]. Данный Порядок устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослому населению в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи и специализированной помощи.

Кроме того, в 2018 г. разработаны клинические рекомендации для медицинских работников всех специальностей по выявлению, диагностике и лечению табачной (никотиновой) зависимости, применимые в ежедневной клинической практике при оказании помощи как в амбулаторных, так и стационарных условиях [14].

Таким образом, в Российской Федерации созданы все необходимые законодательные условия для создания профилактической и лечебной систем поддержки, помогающих потребителям отказаться от потребления табака/никотина, что, безусловно, будет также способствовать снижению распространенности потребления табачной и никотинсодержащей продукции среди населения.

В соответствии с перечисленными документами врачи всех специальностей должны опрашивать каждого пациента о потреблении табака, выявлять потребителей табачной и/или никотинсодержащей продукции, определять и регистрировать в медицинской документации статус курения, проводить мотивационные беседы и предлагать медицинскую помощь. Это означает, что каждый медицинский работник в той или иной степени должен быть вовлечен в оказание помощи в отказе от потребления табака/никотина. Предоставление медицинской помощи по прекращению потребления табака/никотина и лечению табачной (никотиновой) зависимости приносит пользу для здоровья всем потребителям и особенно является важным для тех, кто имеет зависимость от табака (никотина) [7]. В связи с этим актуальным является проведение анализа распространенности никотиновой зависимости среди потребителей, при которой для отказа от табака/никотина медицинская помощь является необходимой.

Цель исследования — проанализировать вовлеченность медицинских работников в выявление потребителей табачной и никотинсодержащей продукции и оказание помощи в отказе от табака/никотина, а также динамику готовности потребителей табачной и никотинсодержащей продукции к отказу от ее потребления в период 2020—2023 гг.

Источником данных для расчетов показателей служили микроданные выборочного наблюдения состояния здоровья населения, проведенного Росстатом в 2020—2023 гг. во всех субъектах Российской Федерации с охватом 60 тыс. домохозяйств.

Для проведения анализа авторами рассчитаны следующие показатели:

— Доли потребителей табака/никотина с различными степенями никотиновой зависимости.

— Доля потребителей табака/никотина, пытавшихся в последние 12 месяцев отказаться от потребления табачной и/или никотинсодержащей продукции.

— Доля респондентов, посетивших в течение предыдущих 12 месяцев медицинские организации, которых медицинские работники опрашивали о потреблении табачной и/или никотинсодержащей продукции.

— Доля потребителей табака/никотина, посетивших в последние 12 месяцев медицинские организации, которым медицинские работники дали совет об отказе от потребления табачной и/или никотинсодержащей продукции.

Показатели рассчитывали среди взрослых в возрасте 15 лет и старше, мужчин, женщин, а также среди взрослых следующих возрастных групп: 15—19 лет, 20—24 лет, 25—29 лет, 30—34 лет, 35—39 лет, 40—44 лет, 45—49 лет, 50—54 лет, 55—59 лет, 60—64 лет, 65—69 лет, 70—74 лет, 75—79 лет, 80 лет и старше.

Для оценки действия врачей по выявлению у пациентов статуса курения и предоставлению советов об отказе от табака/никотина проведен анонимный онлайн-опрос врачей-кардиологов с использованием специально разработанного вопросника, содержащего 5 вопросов. Опрос проведен на сайте Общероссийской общественной организации «Российское кардиологическое общество»: www.scardio.ru. Всего в опросе приняли участие 157 респондентов.

Актуальные на настоящий момент значения показателей оценивались по данным выборочного наблюдения состояния здоровья населения, проведенного в 2023 г., а динамика показателей — по данным выборочных наблюдений состояния здоровья населения, проведенных в 2020—2023 гг.

Распространенность попыток в течение последних 12 месяцев отказаться от потребления табачных и никотинсодержащих изделий среди всех взрослых, мужчин и женщин, потребляющих табак/никотин, а также в зависимости от возраста, в 2023 г. представлена на рис. 1.

Рис. 1. Распределение взрослых, потребляющих табачные и/или никотинсодержащие изделия и пытавшихся отказаться от курения в последние 12 месяцев, в зависимости от демографических характеристик, 2023 г., %.

Как видно из рис. 1, доля всех потребителей табака/никотина, которые в последние 12 месяцев перед опросом в 2023 г. пытались отказаться от потребления табачных и никотинсодержащих изделий, составила около 11%, причем среди мужчин она была ниже, чем среди женщин (10 и 13% соответственно). Наибольшая доля пытавшихся бросить потребление табака/никотина была среди молодежи 15—19 лет и составляла около 18%. С ростом стажа потребления табака/никотина степень никотиновой зависимости возрастала, и меньше потребителей пытались бросить курить. Доля таких потребителей в возрастных группах старше 25 лет устойчиво снижалась и в возрастных группах старше 50 лет составляла менее 10%, за исключением возрастных групп 70—74 года и 80 лет и старше.

Динамика распространенности попыток отказаться от потребления табачной и никотинсодержащей продукции среди потребителей табака/никотина в зависимости от демографических характеристик в 2020—2023 гг. представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика доли взрослых, которые пытались отказаться о потребления табака/никотина в течение последних 12 месяцев, от всех потребляющих табачные и никотинсодержащие изделия в зависимости от демографических характеристик, 2020—2023 гг.

Примечание. Здесь и в табл. 3: в 2022 г. такой опрос не проводился.

Как видно из табл. 1, доля потребителей табака/никотина, которые предпринимали попытки отказаться от этой вредной привычки, в период 2020—2023 г. существенно снижалась как среди всех взрослых потребителей (относительное снижение–0,6%), так и среди потребителей-мужчин (–29,1%) и потребителей-женщин (–32,2%). Такая же тенденция наблюдалась среди потребителей всех возрастных групп, за исключением молодежи в возрасте 15—19 лет. В этой возрастной группе относительное снижение доли потребителей, пытавшихся отказаться от потребления табака/никотина, составило –1,5%. Наибольшее относительное снижение этой доли потребителей наблюдалось в возрастных группах старше 50 лет.

Анализ текущего состояния распространенности опроса медицинскими работниками о потреблении табака/никотина проводился среди респондентов выборочного наблюдения состояния здоровья населения, посещавших медицинские организации в течение последних 12 месяцев в 2023 г. (рис. 2).

Рис. 2. Распределение взрослых, посещавших в течение последних 12 месяцев медицинскую организацию и опрошенных врачом или другим медицинским работником о потреблении табачной или никотинсодержащей продукции, в зависимости от демографических характеристик, 2023 г., %.

Как видно из рис. 2, только у каждого третьего взрослого из числа посетивших медицинские организации в течение последних 12 месяцев перед опросом 2023 г. медицинские работники спрашивали о потреблении табачной и никотинсодержащей продукции. Причем мужчин опрашивали чаще (около 40%), чем женщин (25%). Доля опрошенных взрослых в возрастных группах от 15 до 55 лет была одинаковой и составляла 35%, но доля опрошенных взрослых в возрастных группах старше 55 лет равномерно снижалась и достигла 15% для возрастной группы 80 лет и старше.

В целом в период 2020—2023 гг. медицинские работники стали чаще опрашивать посетителей медицинских организаций о потреблении табачной и никотинсодержащей продукции (табл. 2).

Таблица 2. Динамика доли взрослых, которые опрошены о потреблении табачной или никотинсодержащей продукции врачом или другим медицинским работником, от всех посещавших медицинские учреждения в течение последних 12 месяцев, в зависимости от демографических характеристик, 2020—2023 гг.

Как видно из табл. 2, относительное увеличение доли опрошенных о потреблении табака/никотина среди взрослых, посетивших медицинские учреждения в течение последних 12 месяцев перед опросом, составило 28,6%. Однако темп роста данной доли среди женщин был существенно выше (30,9%), чем среди мужчин (22,2%). Относительно небольшой рост выявлен в возрастной группе 15—19 лет (15,9%), вместе с тем во всех остальных возрастных группах он составил около 30% и более.

Анализ текущего состояния распространенности советов об отказе от табака/никотина, которые давали медицинские работники, проводился среди респондентов Выборочного наблюдения состояния здоровья населения, потреблявших табак/никотин и посетивших медицинские организации в течение последних 12 месяцев в 2023 г. (рис. 3).

Рис. 3. Распределение взрослых, потребляющих табачную или никотинсодержащую продукцию, посещавших медицинскую организацию в последние 12 месяцев и получивших совет об отказе от потребления табака/никотина, в зависимости от демографических характеристик, 2023 г., %.

Как видно из рис. 3, менее 40% потребителей табака/никотина, посетивших медицинские организации в течение последних 12 месяцев перед опросом, получили совет от медицинского работника об отказе от потребления табачных и никотинсодержащих изделий. Медицинские работники чаще давали советы потребителям возрастных групп старше 40 лет, чем пациентам в возрасте от 15 до 40 лет.

Динамка доли потребителей табака/никотина, получивших совет об отказе от употребления табачной и никотинсодержащей продукции, в период 2020—2023 гг. представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика доли взрослых, потребляющих табачную или иную никотинсодержащую продукцию, которые получили совет об отказе от потребления табака или иной никотинсодержащей продукции при посещении медицинского учреждения в течение последних 12 месяцев, в зависимости от демографических характеристик, 2020—2023 гг.

Как видно из табл. 3, в период 2020—2023 гг. не наблюдалось существенного роста доли потребителей табака/никотина, которым медицинские работники давали совет об отказе от потребления табачной и никотинсодержащей продукции. Среди всех взрослых потребителей относительное увеличение этой доли составило 3,3%, среди мужчин — 2,2%, женщин — 4,7%. Наибольший рост данной доли наблюдался среди потребителей возрастных групп от 35 до 50 лет, а в возрастных группах старше 50 лет она снизилась.

Результаты опроса врачей-кардиологов приведены на рис. 4. Как видно из рис. 4, почти 90% врачей-кардиологов, принявших участие в опросе, опрашивали своих пациентов о потреблении табака/никотина, но 10% отметили, что часто забывали это делать. Диагноз табачной (никотиновой) зависимости по МКБ-10 устанавливали только 47,1% респондентов, а 13,4% не делали этого или даже не знали, что это следует делать. При этом совет об отказе от потребления табака/никотина давали 63,1% респондентов, но 31,2% респондентов считали, что это бесполезно. Назначали препараты, направленные на лечение никотиновой зависимости, 38,9% респондентов, но только в том случае, если пациент был готов их принимать. В целом только 60% респондентов считали, что выявление потребителей табака/никотина, диагностика и лечение табачной (никотиновой) зависимости может привести к снижению доли потребителей табака/никотина и уменьшить сердечно-сосудистый риск.

Рис. 4. Результаты опроса врачей-кардиологов о выявлении потребителей табака/никотина и советах об отказе от потребления табачной и никотинсодержащей продукции.

Анализ распространенности никотиновой зависимости среди потребителей табака/никотина позволяет подтвердить необходимость организации медицинской помощи при отказе от табака, а анализ распространенности действий медицинских работников, связанных с опросом пациентов о потреблении табачной и/или никотинсодержащей продукции и помощи при отказе от их потребления — обосновать необходимость ее дальнейшего усовершенствования.

Ранее проведенные исследования показали, что около 60% потребителей табачной и/или никотинсодержащей продукции имели высокую и очень высокую степень никотиновой зависимости, при которой в случае отказа развивается тяжелый абстинентный синдром, и необходимо оказание медицинской помощи [15]. В количественном выражении, учитывая распространенность потребления табака/никотина среди взрослого населения в 2023 г. (21,3%) и численность взрослого населения в 2023 г. [16], число потребителей составляло 14 944,7 тыс. человек. В 2023 г. только 11% потребителей табака/никотина делали попытки отказаться от потребления табачной и никотинсодержащей продукции, и эта доля потребителей ежегодно снижалась, начиная с 2020 г.

Подобная динамика свидетельствует в том числе о недостаточности действий со стороны медицинских работников, информационных антитабачных кампаний и других мероприятий, которые должны эффективно мотивировать потребителей к отказу от табака/никотина.

Несмотря на то что в 2018 г. для врачей всех специальностей разработаны клинические рекомендации по синдрому зависимости от табака и синдрому отмены табака [14], а в 2021 г. принят Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, в которых установлена необходимость оценки статуса курения у всех пациентов, диагностики и лечения табачной (никотиновой) зависимости у потребителей табака/никотина, только 30% посетителей медицинских организаций опрошены о потреблении табака/никотина и около 40% потребителей, посетивших медицинские организации, получили совет об отказе от табака/никотина. Следует отметить, что медицинские работники опрашивали женщин о потреблении табака/никотина в 1,5 раза реже, чем мужчин. Кроме того, доля опрошенных пациентов в возрасте старше 60 лет была существенно ниже, чем доля пациентов возрастных групп от 15 до 60 лет. При этом действия медицинских работников, связанные с советом об отказе от табака, имели противоположную направленность: потребители табака/никотина в возрасте от 15 до 40 лет в 1,5 раза реже получали совет об отказе от табака, чем потребители в возрасте старше 60 лет. Таким образом, среди молодых взрослых выявляемость потребителей табака/никотина, возможно, была несколько лучше, чем среди взрослых старшего возраста, однако молодым потребителям медицинские работники реже давали советы об отказе от потребления табака/никотина, чем потребителям старшего возраста. Сложившаяся ситуация требует организации дальнейших действий в области образования медицинских работников и их вовлечения в мотивирование потребителей табака/никотина и оказание им медицинской помощи.

Следует отметить, что в период 2020—2023 гг. наблюдался рост частоты опросов медицинскими работниками пациентов о потреблении табака/никотина. Причем одинаковое относительное увеличение (около 30%) наблюдалось как среди мужчин и женщин, так и среди взрослых всех возрастных групп. При этом в динамике относительное увеличение частоты советов об отказе от табака было незначительным среди молодых пациентов в возрасте от 15 до 50 лет (до 5%), а для потребителей в возрасте старше 50 лет наблюдалось снижение данного показателя (до –8%). В целом, несмотря на рост показателя, достигнутый в 2023 г., результат нельзя назвать удовлетворительным.

Анализ отношения врачей-кардиологов к выявлению среди пациентов потребителей табака/никотина, диагностике и лечению табачной (никотиновой) зависимости свидетельствует о недостатке знаний и мотивации врачей к участию в решении данной проблемы. Несмотря на то что табак является доказанным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, каждый третий из опрошенных врачей не уверен, что отказ от потребления табака/никотина сможет уменьшить сердечно-сосудистый риск, а каждый четвертый не знает о доступных в Российской Федерации фармакологических препаратах, эффективных при лечении никотиновой зависимости, и, следовательно, не знает о схемах ее лечения. Поскольку врачи-кардиологи были одними из первых медицинских специалистов, доказавших, что употребление табака приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, возможно, что информированность врачей других специальностей может быть хуже, а такая проблема находится пока в состоянии изучения.

Результаты исследования показали, что почти 75% потребителей табачной и/или никотинсодержащей продукции (около 15 млн человек) имеют высокую и очень высокую степень табачной (никотиновой) зависимости и нуждаются в медицинской помощи при отказе от табака/никотина. Однако, несмотря на принятый Минздравом России Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции (Приказ Минздрава России от 26 февраля 2021 г. №140н) [13]) и Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях (Приказ Минздрава России от 29.10.2020 №1177н) [12], а также разработанные в 2018 г. клинические рекомендации по синдрому зависимости от табака и синдрому отмены табака [14], вовлеченность медицинских работников все еще остается на недостаточном уровне. Только каждый третий взрослый из числа посетивших медицинские организации опрошен медицинскими работниками о потреблении табака/никотина. Немногим большее количество потребителей табака/никотина получили совет об отказе от этой вредной привычки. Такая ситуация связана в том числе с недостаточным уровнем подготовки медицинских работников к оказанию медицинской помощи при отказе от потребления табака, что означает необходимость разработки комплексной программы, направленной на мотивирование, образование и вовлечение медицинских работников всех специальностей в оказание помощи при отказе от потребления табачной и никотинсодержащей продукции.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Салагай О.О., Антонов Н.С., Сахарова Г.М.; сбор и обработка материала — Антонов Н.С., Таничева А.А.; статистический анализ данных — Салагай О.О., Сахарова Г.М., Конради А.О.; написание текста — Салагай О.О., Сахарова Г.М., Антонов Н.С.; научное редактирование — Салагай О.О., Конради А.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Salagay O.O., Antonov N.S., Sakharova G.M.; data collection and processing — Antonov N.S., Tanicheva A.A.; statistical analysis — Salagay O.O., Sakharova G.M., Konradi A.O.; text writing — Salagay O.O., Antonov N.S., Sakharova G.M.; scientific editing — Salagay O.O., Konradi A.O., Antonov N.S.