Континуум сахарного диабета 2-го типа и его коморбидность с другими соматическими заболеваниями

Формирование сахарного диабета 2-го типа (СД2) происходит в несколько этапов в течение не менее 10—15 лет. По мере прогрессирования СД2 сокращается синтез эндогенного инсулина, сохраняются избыточный синтез глюкагона и периферическая инсулинорезистентность. Продолжительность СД2 имеет прямую корреляцию с развитием других соматических заболеваний. Определена связь СД2 с заболеваниями различных органов и систем, включая артериальную гипертонию (АГ), заболевания легких, неалкогольную жировую дистрофию печени (НАЖБП), эректильную дисфункцию и онкологические заболевания.

Как и другие хронические неинфекционные заболевания, СД2 имеет несколько этапов развития со средней продолжительностью не менее 10—15 лет [1]. В основе развития СД лежит комплекс нарушений, включая наследственную предрасположенность, биологические и поведенческие факторы риска (ФР) [2, 3]. Из ФР большое значение имеют метаболические нарушения.

Избыточная масса тела, ожирение, в частности абдоминальное, считаются предикторами развития СД2. Ожирение является критическим ФР развития СД2. В качестве первого этапа нарушения углеводного обмена рассматривается предиабет. Под этим термином понимают нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и высокую гликемию натощак. В реальной клинической практике встречается и их сочетание. По данным популяционных и клинических исследований, НТГ выявляется чаще, чем высокая гликемия натощак. Это состояние, в отличие от СД, не имеет клинически выраженной симптоматики. Предиабет является одним из пяти компонентов метаболического синдрома. На этом этапе нарушения углеводного обмена, кроме теста толерантности к глюкозе с применением 75 г глюкозы, используется шкала определения риска развития СД. В зависимости от продолжительности предиабета и комплекса факторов риска конвертация в СД может происходить в среднем в течение 5 (от 3 до 8) лет [4].

По современным представлениям, патофизиология СД2 многофакторна, сложна и крайне вариабельна, что определяет клиническое разнообразие заболевания. В общих чертах развитие СД можно представить следующим образом. В патогенезе СД основную роль играют два классических механизма: инсулинорезистентность и дисфункция островкового аппарата поджелудочной железы (нарушение секреции инсулина и гиперсекреция глюкагона). Ожирение связано с повышенной концентрацией циркулирующих свободных жирных кислот, высокий уровень которых является одним из механизмов формирования резистентности к инсулину и дисфункции β-и α-клеток поджелудочной железы, провоцируя два основных дефекта, лежащих в основе патофизиологии СД2. Этот феномен получил название «липотоксичность». На этапе предиабета основным механизмом метаболических нарушений является тканевая инсулинорезистентность, которая сопровождается компенсаторным синтезом эндогенного инсулина, т.е. гиперинсулинемией. Таким путем организм на начальных этапах нарушения углеводного обмена компенсирует инсулинорезистентность в органах-мишенях.

Уровень глюкозы натощак может находиться в пределах нормы или ближе к верхней границе нормы, но после приема пищи гипергликемия сохраняется несколько часов, что связано с нарушением (замедлением) усвоения углеводов тканями. Вследствие снижения чувствительности гепатоцитов к инсулину (инсулинорезистентость печени) и эффектов избыточной секреции глюкагона дисфункциональными альфа-клетками поджелудочной железы формируется гипергликемия натощак за счет избыточного образования глюкозы в печени. На момент дебюта СД тканевая инсулинорезистентность близка к максимальной. В целом на этапе конвертации предиабета в СД эти механизмы сохраняют доминирующую роль. Считается, что одновременное воздействие высокого уровня глюкозы (глюкотоксичность) после развития нарушения толерантности к глюкозе оказывает синергический токсический эффект со свободными жирными кислотами, что приводит к концепции глюколипотоксичности. В дальнейшем, по мере прогрессирования СД, синтез эндогенного инсулина сокращается, избыточный синтез глюкагона и периферическая инсулинорезистентность сохраняются. В совокупности это способствует дальнейшему увеличению постпрандиальной гипергликемии, которая сочетается с увеличением гликемии натощак вплоть до декомпенсации углеводного обмена и манифестации СД. В развитии диабета участвуют и другие периферические и центральные механизмы: повышенная почечная реабсорбция глюкозы, нарушение эффектов и/или секреции инкретинов, нарушения оси микробиом-кишечник-мозг, нарушения центральной регуляции гликемии и пищевого поведения. Эти звенья патогенеза не только включены в формирование инсулинорезистентности и дисфункции островковых клеток, но и имеют самостоятельное значение. Патофизиология СД может различаться у пациентов с различными комбинациями многих патогенетических факторов. Более того, открываются все новые механизмы развития заболевания, которые, по современным представлениям, ответственны за формирование клинического разнообразия СД2 и различий ответа на те или иные лекарственные вмешательства [5].

В плане осложнений между предиабетом и СД также существуют различия, но они не настолько кардинальные, как полагалось ранее. Это настораживающее изменение в понимании патофизиологии нарушений углеводного обмена по-новому высвечивает проблему предиабета. Накапливаются факты, что макрососудистые осложнения, как и классические диабетические микрососудистые осложнения, по крайней мере, у ряда пациентов, развиваются рано, на фоне предиабета. Опубликованы результаты нескольких крупных исследований, проведенных в 80—90-х гг. XX века, которые свидетельствуют, что предиабет, в частности нарушение толерантности к глюкозе, является независимым ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом. В последних европейских рекомендациях по диабету и ССЗ предиабет описан недостаточно подробно. Эксперты аргументируют этот факт тем, что данные о роли предиабета в развитии ССЗ с точки зрения доказательной базы не столь многочисленны. Бесспорно, необходимы дальнейшие исследования. В последние годы благодаря эффективному гликемическому контролю частота микрососудистых осложнений диабета значительно уменьшилась, при этом макрососудистые осложнения занимают главную роль в развитии осложнений и летальных исходов у больных СД2 [4].

Необходимо отметить, что на любом этапе континуума эффективное вмешательство может замедлить эту цепочку развития нарушения углеводного обмена и осложнений. На этапе предиабета конвертацию в СД можно предотвратить на долгие годы. На начальных этапах СД комплексные меры могут сохранить эффективность компенсаторных механизмов регуляции углеводного обмена. При длительно протекающем диабете эффективные вмешательства способны обеспечить сохранение удовлетворительного качества жизни и увеличение продолжительности жизни за счет комплексной профилактики атеросклеротических ССЗ (АССЗ). Ранние многокомпонентные вмешательства (на стадии предиабета или первых лет манифестации диабета), обеспечивающие контроль гликемии, содержания липидов, уровня артериального давления (АД), массы тела, гарантируют наиболее значимые позитивные результаты.

Хроническая гипергликемия и связанные с ней множественные патогенетические факторы ответственны за развитие системных последствий (хронические диабетические осложнения) и формирование ассоциаций с другими соматическими заболеваниями [4]. Во всей совокупности именно сочетанная и коморбидная патология при СД в большей степени определяет прогноз пациентов, нежели синдром хронической гипергликемии как таковой.

Патогенетическая связь некоторых соматических заболеваний с СД опосредована через общие механизмы, отражаясь в термине «метаболический синдром». СД имеет ассоциацию со многими распространенными хроническими заболеваниями без однозначно установленных патогенетических и причинно-следственных связей. Важность таких ассоциаций определяется взаимоотягощающим течением, большим риском развития осложнений и трудностями терапии. Ниже кратко представлены актуальные данные об особенностях формирования, клинического течения и терапии наиболее значимой коморбидной патологии, осложнений СД.

АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний во взрослой популяции, основным ФР развития АССЗ, способствует формированию микрососудистых осложнений. Распространенность АГ среди больных СД выше, чем в общей популяции, — до 49% при СД 1-го типа (СД1) и около 80% при СД2. Сочетание АГ и СД повышает риск АССЗ в 4 раза [5]. В то же время лечение АГ снижает риск возникновения микрососудистых и макрососудистых осложнений СД: снижение уровня систолического АД на каждые 10 мм рт.ст. ассоциировано со снижением на 15% смертности, связанной с СД, на 11% — риска инфаркта миокарда (ИМ), на 13% — микрососудистых осложнений (ретинопатии и нефропатии) [5].

Механизмы, способствующие развитию АГ при СД, включают активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы, окислительный стресс и системное воспаление [5, 6]. Повышенная активация эпителиальных натриевых каналов, изменения экстрацеллюлярных везикул и их микроРНК, аномальная микрофлора кишечника и повышенная активность почечного натрий-глюкозного котранспортера относятся к новым механизмам развития гипертонии при СД [6].

Сахарный диабет является ФР формирования маскированной АГ. У больных СД маскированная АГ сопровождается повышением общего сердечно-сосудистого риска, риска нефропатии, особенно в случаях наибольшего повышения уровня АД в ночное время. У пациентов с СД уровень АД следует измерять при каждом плановом визите в соответствии с общими правилами. Во время первого визита у больных СД, а также у пожилых пациентов и лиц с другими клиническими состояниями, при которых возможна ортостатическая гипотензия (снижение уровня систолического АД (САД) на ≥20 мм рт.ст. или диастолического АД (ДАД) на ≥10 мм рт.ст.), уровень АД необходимо измерять через 1 и 3 мин пребывания в положении стоя. Ортостатическая гипотензия — маркер худшего прогноза в отношении смертности и сердечно-сосудистых событий [5].

При лечении пациентов с АГ и СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию. Для пациентов с СД и АД >120/80 мм рт.ст. рекомендуются немедикаментозные вмешательства [7]. В актуальных рекомендациях американской диабетической ассоциации (ADA) старт медикаментозной гипотензивной терапии обсуждается у пациентов с СД и подтвержденным уровнем офисного АД ≥130/80 мм рт.ст. [7], что соответствует позиции международных рекомендаций. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует начинать медикаментозную антигипертензивную терапию у пациентов без ССЗ, но с наличием СД при значениях САД 130—139 мм рт.ст.

Лицам с подтвержденным уровнем офисного АД ≥160/100 мм рт.ст. следует незамедлительно начать прием двух препаратов или фиксированной комбинации препаратов, доказавших свою эффективность при СД. Лечение АГ должно включать классы препаратов, которые снижают риск сердечно-сосудистых событий у людей с СД. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа рекомендуются в качестве терапии первой линии при АГ у людей с СД и ишемической болезнью сердца [8]. По соответствующим показаниям пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с антагонистами кальция или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком [7—9].

Целевой уровень АД составляет <130/80 мм рт.ст. при условии, что его можно безопасно достичь. Лечение не должно быть нацелено на снижение уровня АД <120/80 мм рт.ст., поскольку средний достигнутый уровень АД <120/80 мм рт.ст. связан с нежелательными явлениями [7].

При планировании терапии АГ у пациентов с СД2 следует также обращать внимание на гипотензивные эффекты некоторых антидиабетических средств и метаболические эффекты гипотензивных препаратов [10]. Так, петлевые, тиазидные диуретики дозозависимо могут повышать уровень глюкозы крови, антагонисты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — напротив, потенцировать эффекты гипогликемизирующих средств. Селективные бета-1-адреноблокаторы обеспечивают нейтральные или слабовыраженные метаболические эффекты. Большинство сахароснижающих препаратов (инсулин, препараты сульфонилмочевины, глиниды, метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 — иДПП-4) не оказывает значимого влияния на уровень АД. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (АрГПП-1), ингибиторы натрий глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) могут снижать уровень САД на 3—4 мм рт.ст., уровень ДАД — на 1—2 мм рт.ст. [11].

В ряде клинических исследований продемонстрировано, что гипергликемия приводит к интерстициальному фиброзу, альвеолярно-капиллярной микроангиопатии; возможны как рестриктивные, так и обструктивные нарушения функции легких, уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду маневра форсированного выдоха, форсированной жизненной емкости легких и диффузионной способности легких [12—15]. Пациенты с СД могут быть подвержены повышенному риску нескольких респираторных заболеваний. Механизмы, с помощью которых диабет влияет на функцию легких, не полностью выяснены.

В более ранних исследованиях сообщалось об обратной взаимосвязи между атопией и СД. СД1 связан с более низкой частотой бронхиальной астмы (БА), что обусловлено противовоспалительными свойствами инсулина. Более поздние исследования выявили высокий уровень распространенности БА в странах с высоким уровнем СД1. СД2 вызывает гиперреактивность дыхательных путей, при этом обнаруживается ассоциация между резистентностью к инсулину и повышенным риском появления симптомов обструкции. Риск развития БА у пациентов с СД более чем в 2 раза выше, чем у людей без СД (отношение рисков (HR) 2,2). СД у пациентов с БА может приводить к развитию более тяжелой формы БА с более высокой частотой обострений и большей необходимостью обращения за неотложной помощью, влияя на долгосрочную смертность [16]. Основным фактором патогенеза этой связи является системное воспаление, в развитии которого важную роль играют провоспалительные цитокины. Изменения в гликировании коллагена в легочной паренхиме и альвеолярная микроангиопатия также могут способствовать легочной дисфункции.

Диабет наблюдается с большей частотой у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), чем в общей популяции. СД2 является ведущим сопутствующим заболеванием при ХОБЛ. Распространенность СД2 у пациентов с ХОБЛ составляет 10,1—23,0%, что выше, чем в общей популяции [16, 17]. СД связан со снижением долгосрочной выживаемости у пациентов с ХОБЛ с поправкой на возраст, пол и анамнез курения. Пациенты с ХОБЛ и СД2 подвергаются более высокому риску пневмонии, обострения ХОБЛ и потребности в искусственной вентиляции легких. Наличие СД у пациентов с ХОБЛ связано с худшими исходами, повышением потребности в госпитализации и смертью [16].

Гипотеза ассоциации СД и заболеваний легких изучена в аспекте влияния гипогликемических препаратов. Гипогликемические препараты, по-видимому, играют роль, выходящую за рамки их вклада в контроль СД; они также действуют как модуляторы гомеостаза глюкозы в дыхательных путях, приводя к обострению заболевания легких или его профилактике. Вместе с тем ингаляционные стероиды, применяемые для терапии ХОБЛ, повышают риск впервые возникшего СД2 на 34% и увеличивают скорость прогрессирования СД [17]. Наиболее распространенным пероральным противодиабетическим препаратом и наиболее изученным при заболеваниях легких является метформин, главным образом из-за его противодиабетических, антиоксидантных и противовоспалительных свойств [16]. Показано, что применение метформина у пациентов с СД2 и ХОБЛ улучшает показатели здоровья, уменьшает выраженность симптомов, снижает потребность в госпитализации и количество случаев смерти. Кроме того, метформин уменьшает вероятность развития СД2 у пациентов с ХОБЛ. По некоторым данным, применение тиазолидиндионов снижает риск обострений у пациентов с ХОБЛ [16, 17]. Инсулин, предположительно, влияет на респираторную систему, поддерживая воспаление, усугубляя заболевание легких и играя роль в повышении риска рака легких [17]. Эффекты препаратов АрГПП1, иНГЛТ-2, иДПП-4 по-прежнему изучены мало, их роль в развитии легочной патологии еще предстоит выяснить [16].

НАЖБП в настоящее время представляет собой самое частое хроническое заболевание печени и поражает от 25 до 30% взрослых жителей развитых стран [18]. НАЖБП выявляется у 50—75% больных СД2. Пациенты с СД2 входят в группу высокого риска развития НАЖБП [18]. СД2 является независимым фактором риска развития НАЖБП, женщины с гестационным СД в анамнезе также имеют более высокий риск развития НАЖБП. Разрешение стеатоза печени может предотвратить развитие СД2 [19]. Пациенты с СД2 не только часто болеют НАЖБП, но и характеризуются более высоким риском развития неалкогольного стеатогепатита, что позволяет предположить наличие двунаправленного взаимодействия ФР НАЖБП и СД2 [20]. НАЖБП и СД2 имеют несколько общих кардиометаболических ФР, а также общий провоспалительный и профибротический статус [20].

Связь между СД2 и НАЖБП может быть описана спектром метаболических изменений, представленных инсулинорезистентностью, нарушением липидного профиля печени и нарушенным метаболизмом триглицеридов, которые приводят к накоплению жира, иммунным реакциям и/или последующей гиперинсулинемии, определяемой дисфункцией β-клеток при СД [19]. Первоочередность развития СД2 или НАЖБП зависит от клинического фенотипа пациента [21]. Рекомендуется определение показателей углеводного обмена (глюкоза крови натощак, инсулин крови натощак, глюкозотолерантный тест по показаниям, индекс инсулинорезистентности) у пациентов с НАЖБП для оценки риска развития сочетанных метаболических нарушений, а также признано целесообразным соответствующее обследование пациентов с СД для исключения НАЖБП [18].

Рекомендовано назначение тиазолидиндионов (пиоглитазон в дозе 30—45 мг/сут) пациентам с НАЖБП и нарушениями углеводного обмена с целью уменьшения стеатоза печени, воспаления и фиброза [18]. Рекомендовано добавление урсодезоксихолевой кислоты в схемы гипогликемической терапии пациентам с НАЖБП и гипергликемией с целью дополнительного влияния на гомеостаз глюкозы [18].

В связи с тем, что лечение метформином не уменьшает содержание жира или экспрессию воспалительных маркеров при НАЖБП, метформин не рекомендован для лечения НАЖБП, хотя его применение ассоциировано со снижением случаев гепатоцеллюлярного рака и внепеченочных злокачественных опухолей [18].

Согласно недавно опубликованному систематическому обзору, АрГПП-1 и иНГЛТ-2 снижали уровень стеатогепатоза и стеатогепатита у пациентов с НАЖБП, тогда как терапия иДПП-4 не была эффективной у пациентов со стеатогепатозом [22]. Рекомендовано применение иНГЛТ-2 пациентам с НАЖБП и СД2 с целью снижения массы тела, уровня гликемии и сывороточных трансаминаз. Рекомендовано применение АрГПП-1 пациентам с НАЖБП и нарушениями углеводного обмена с целью снижения массы тела, уменьшения инсулинорезистентности и нормализации уровня трансаминаз в сыворотке крови за счет уменьшения выраженности воспаления [18, 22].

Гипогонадизм у мужчин — это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также с нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам. Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2-го типа ниже, чем у здоровых мужчин, в среднем на 2,5 нмоль/л, а распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2-го типа может превышать 50% [4].

Патофизиология этого гормонального дисбаланса может быть связана с несколькими факторами, включая контроль гликемии, сопутствующий синдром обструктивного апноэ сна, резистентность к инсулину. Ключевую роль в патофизиологии играют степень центрального или висцерального ожирения и провоспалительный статус [23].

Рекомендуется в амбулаторной практике ежегодно определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД2-го типа, независимо от наличия симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона, с целью выявления гипогонадизма в условиях планового обследования. Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом может повышать чувствительность к инсулину. Влияние тестостерон-заместительной терапии на углеводный обмен становится очевидным спустя 3—12 мес. Установлен благоприятный эффект препаратов тестостерона в отношении либидо, эрекции и эякуляции, а также в улучшении ответа на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа, часто используемыми при лечении эректильной дисфункции на фоне СД [4].

Современные знания о воздействии новых противодиабетических препаратов на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему демонстрируют их потенциальное применение в будущем в дополнение к контролю уровня глюкозы у пациентов мужского пола с метаболическими расстройствами [23]. АрГПП-1, по-видимому, наиболее эффективны в снижении массы тела, уменьшении воспаления и модуляции функции яичек, что подтверждает их благоприятное применение у мужчин с метаболическими расстройствами и гипогонадизмом. В отношении иДПП-4 и иНГЛТ-2 все еще имеются неясные и скудные данные о потенциальном влиянии на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось [23].

В нескольких перекрестных исследованиях у 40% мужчин с СД2 выявлен низкий уровень тестостерона, при этом у более 90% — определена эректильная дисфункция. Мужчины с СД подвергаются значительно более высокому риску развития эректильной дисфункции, чем мужчины без СД. Сообщалось о 19,4; 15,4; 10,4 и 21,6% распространенности легкой, умеренной, умеренно выраженной и тяжелой эректильной дисфункции соответственно у мужчин с СД. Тяжесть эректильной дисфункции в значительной степени зависит от типа и продолжительности СД, способа лечения и сопутствующих заболеваний. У пациентов с СД распространенность эректильной дисфункции была примерно в 3,5 раза выше, чем у пациентов без СД, достигая 60% [24].

Многие ФР эректильной дисфункции и СД являются общими. Гипергликемия при СД связана с повышенным окислительным стрессом и гиперпродукцией активных форм кислорода, каскадом сложных процессов (снижение NO, увеличение содержания протромботических факторов, таких как тканевый фактор и ингибитор активатора плазминогена 1-го типа, увеличение содержания эндотелина 1-го типа с последующим тромбозом и вазоконстрикцией, а также увеличение содержания ядерного фактора kappa B и активационного белка 1-го типа с развитием воспаления), кульминацией которого является эректильная дисфункция [24].

Последние данные наблюдений в реальной практике показали, что пациенты с эректильной дисфункцией имеют более высокую распространенность АССЗ и СД, чем пациенты без эректильной дисфункции, в каждой возрастной группе, начиная с 30-летнего возраста, достигая максимума в возрасте 60—69 лет, и на протяжении всей жизни [24].

Эректильная дисфункция и СД имеют общие ФР и связаны между собой такими заболеваниями, как АГ, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, а также сопутствующей патологией, которая включает гипогонадизм, урологические заболевания, обструктивное апноэ сна и депрессию.

Метформин и некоторые новые противодиабетические препараты (эмпаглифлозин, лираглютид), по-видимому, играют защитную роль в патогенезе эректильной дисфункции. Фактические данные показывают, что селективные ингибиторы специфической фосфодиэстеразы 5-го типа можно считать безопасными и полезными средствами при сердечно-сосудистых заболеваниях, связанных с СД2 [24].

Рак является одним из основных заболеваний, снижающих продолжительность жизни во всем мире, занимает второе место в структуре смертности взрослых людей [25]. В целом от 8 до 18% людей, больных раком, также имеют повышенный уровень АД [26].

Ряд факторов способствует повышенному риску развития рака и смертности на фоне ожирения и СД2. К ним относятся гипергликемия, резистентность к инсулину, гиперинсулинемия, повышенные уровни инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, дислипидемия, воспалительные цитокины, повышенный уровень лептина и пониженный — адипонектина [27]. Общие ФР и биологические механизмы связывают СД и рак. К общим механизмам относятся возраст, ожирение, курение, низкая физическая активность; к биологическим механизмам — гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, повышение биологической активности инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, окислительный стресс, хроническое воспаление, изменение кишечной микробиоты, нарушение регуляции половых гормонов, генетическая предрасположенность [26].

При СД2 обнаруживается увеличение частоты рака поджелудочной железы в 2—3 раза, риска рака гепатобилиарной системы в 2 раза, риска рака молочной железы на 20%, риска рака эндометрия в 2 раза и заболеваемости колоректальным раком на 50% [28].

СД может представлять собой независимый ФР более высокой смертности, связанной с заболеванием раком, особенно раком толстой кишки, поджелудочной железы и молочной железы у женщин и раком печени и кишечника у мужчин [27]. Однако, поскольку СД ассоциирован с более высокой смертностью, чем у населения в целом, не до конца понятно, зависит ли более высокая смертность пациентов с СД, больных раком, от этого фактора. Взаимосвязь между СД и смертностью, связанной с заболеванием раком, противоречива, однако появляются новые доказательства того, что СД2 ассоциирован с повышенным риском смерти от рака. Показана избыточная смертность при СД2 от ряда видов рака, в том числе от рака поджелудочной железы на 30—40%, печени в 2,5 раза, эндометрия на 30%, молочной железы на 15—30% и колоректального рака на 20—50% [28].

В течение последних нескольких лет обсуждались эпидемиологические данные о связи некоторых противодиабетических препаратов с риском развития рака [27, 28]. В ряде исследований изучалось, могут ли лекарственные средства, используемые для лечения СД, увеличивать или уменьшать риск развития рака и/или смерти. Для большинства сахароснижающих препаратов данные либо противоречивы (влияние глитазонов на риск развития рака мочевого пузыря, влияние препаратов сульфонилмочевины на общий риск развития рака), либо свидетельствуют об отсутствии значимого эффекта. Но необходимы дальнейшие исследования, особенно новых классов сахароснижающих препаратов (инкретинов, глифлозинов). В то же время показано, что метформин снижает риск развития рака поджелудочной железы, легких, молочной железы, гепатоцеллюлярной карциномы и колоректального рака. Кроме того, метформин снижает смертность, ассоциированную с раком, и общую смертность у пациентов, больных раком предстательной железы, колоректальным раком и раком шейки матки.

Связь СД с конкретными видами рака предполагает необходимость улучшения контроля (профилактики, выявления и ведения) растущей эпидемии СД с целью снижения смертности от рака. Эти результаты указывают на потенциальную необходимость соответствующего скрининга на наличие рака у лиц с СД.

Продолжительность СД2 имеет прямую корреляцию с развитием других соматических заболеваний. На сегодняшний день определена связь СД2 с заболеваниями различных органов и систем, включая АГ, заболевания легких, НАЖБП, эректильную дисфункцию и онкологические заболевания. Коморбидность соматических заболеваний значительно ухудшает качество и продолжительность жизни пациентов, поэтому должна учитываться в стратегии профилактики осложнений СД2.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Н. Мамедов; написание текста — И.В. Друк, Х.Р. Ахундова; научное редактирование — Г.Г. Арабидзе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.