Введение

В начале 2020 г. мировое сообщество столкнулось с проблемой огромных масштабов — распространением пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. В ситуации, угрожающей здоровью и жизням миллионов человек, системы здравоохранения всех стран мира были вынуждены максимально быстро реагировать на новый вызов и в срочном порядке решать задачи по приему и лечению пациентов, а также диагностике заболевания. Российская система здравоохранения не стала исключением. Наибольшее число заболевших пневмонией, вызванной COVID-19, оказалось в Московском регионе, что сделало его центром по борьбе с вирусной инфекцией. Департаментом здравоохранения города Москвы были предприняты все возможные меры по предупреждению распространения инфекции и лечению пациентов [1, 2—5]. Среди таких мер были: перепрофилирование медучреждений, создание санитарно-эпидемиологического контроля за маршрутизацией больных и персонала, изменение графика работы медперсонала, диагностического, лечебного процесса и др.

Перепрофилирование стационара

В качестве одного из ключевых шагов было проведено перепрофилирование ряда столичных медицинских учреждений в режим «инфекционных госпиталей». В их число вошла Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, один из крупных московских многопрофильных стационаров. После получения руководством больницы соответствующего распоряжения Департамента здравоохранения Москвы в период с 18 по 21 марта 2020 г. из отделений клиники были выписаны на амбулаторное лечение или переведены в другие медицинские учреждения 1300 пациентов. Это позволило в срок до 27 марта 2020 г. (т.е. в течение недели) реализовать следующие меры:

— создать штаб по перепрофилированию, построить необходимые «шлюзы» и санпропускники, пункты дезинфекции медицинского транспорта;

— подвести кислород к койкам клинических отделений, оснастить больницу дополнительным оборудованием, организовать усиленную работу служб дезинфекции;

— используя имеющийся собственный, отечественный и зарубежный опыт, разработать принципы маршрутизации пациентов;

— провести обучение всего медицинского персонала, которому предстояло работать в «красных зонах» и в непосредственной близости от них («зеленых зонах»).

Следующим шагом стало открытие главного корпуса для приема пациентов (27.03.20). Спустя 2 сут (29.03.20) открыл двери и родильный дом, также перепрофилированный для приема пациенток с COVID-19. А 07.04.20 возобновил работу отдельно стоящий терапевтический корпус. Добавим, что с 16 апреля по 10 мая 2020 г. на территории больницы были смонтированы вре́менные корпуса для долечивания пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Первые два из них (мощностью 162 койко-места) начали функционировать уже 10 мая 2020 г. На сегодняшний день в резерве остаются еще 2 корпуса [6]. Общая площадь «красной зоны» составила 94 тыс. м², через нее в период с 27 марта по 31 мая 2020 г. прошли 6398 пациентов с подтвержденным COVID-19. В родильный дом доставлено 106 рожениц с подтвержденной коронавирусной инфекцией (всего за период зафиксировано 708 обращений в роддом).

Особая сложность стоявшей перед руководством ГКБ №15 им. О.М. Филатова задачи по перепрофилированию заключалась в том, чтобы одновременно наладить безопасную и бесперебойную работу отделений хирургического и терапевтического профилей (всего 47, из них 34 — экстренной медицинской помощи), службы реанимации (10 отделений), т.е. продолжать прием пациентов, нуждающихся в хирургической, неврологической, кардиологической, урологической и иных видах неотложной медицинской помощи.

Особенности работы медицинского персонала

В связи с перепрофилированием медицинского учреждения колоссальная нагрузка легла на средний медицинский персонала: бо́льшая часть медицинских сестер была переведена в «красную зону», некоторые продолжали трудиться в тех же подразделениях Консультативно-диагностического центра (лаборатории, процедурные кабинеты). В период с 27 марта по 31 мая 2020 г. в больницу поступили 9766 пациентов, из которых 9208 пациента лечились в терапевтическом отделении, более 2500 — в отделениях реанимации и интенсивной терапии, 587 пациентам были проведены оперативные вмешательства.

В большинстве стран мира лечением новой коронавирусной инфекции занимались перепрофилированные отделения медицинских клиник. Главным отличием ГКБ №15 им. О.М. Филатова стало перепрофилирования всего стационара для приема больных с подозрением на COVID-19. Такой масштаб работы больницы в условиях эпидемии, потребовал увеличения числа медицинских сестер. Именно возросший уровень нагрузки на средний медицинский персонал позволил предложить сотрудникам различные графики работы: по 24, 12 или 8 ч, и каждый сотрудник мог выбрать для себя максимально удобную занятость. Администрация исходила из того, что сами сотрудники лучше могут оценить свои физические силы, возможности и будут работать с максимальной отдачей. Очень важной была система взаимозаменяемости медицинских сестер. Такой подход использовался и до эпидемии коронавирусной инфекцией. Однако в условиях, когда каждый медицинский работник подвергается риску заболеть опасным инфекционным заболеванием, это правило приобретало еще бо́льшее значение. При этом организация работы медицинских сестер фактически не изменилась. Медицинские сестры работали в клинических отделениях, в реанимационных залах, в операционных в соответствии с новым штатным расписанием. Стандарты качества оказания медицинской помощи в ГКБ №15 им. О.М. Филатова также остались прежними: выполнялись оперативные вмешательства, оказывалась специализированная помощь. Отличием было только то, что весь медицинский персонал работал в средствах индивидуальной защиты (СИЗ).

Следует отметить, что в помощь медицинскому персоналу больницы были привлечены студенты московских медицинских вузов (более 470 студентов). Все студенты также прошли необходимый инструктаж, своевременно получали СИЗ и по итогам работы должны были получать стимулирующие денежные выплаты.

Организация охраны здоровья сотрудников в инфекционном госпитале

Перевод больницы в режим инфекционного госпиталя автоматически поставил перед руководством учреждения вопросы, связанные с надлежащей охраной здоровья сотрудников: как физического, так и психического. С этой целью весь персонал больницы (670 врачей, 985 медицинских сестер и свыше 600 человек младшего медицинского персонала) прошел предварительный инструктаж по использованию СИЗ, получил сведения о вирусных инфекциях и угрозах, связанных с распространением и заболеванием COVID-19. Инструктаж проводили сотрудники кафедр РНИМУ им. Н.И. Пирогова, обладающие высоким уровнем соответствующих теоретических и практических знаний. Для медицинских работников со средним профессиональным образованием было дополнительно проведено дистанционное обучение со сдачей итогового зачета по курсу «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), временные методическое рекомендации», версия №6 от 28.04.20. Параллельно медицинские сестры больницы обучились модулям «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», с изменениями от 29.04.20 и «Обеспечение эпидемиологической безопасности в медицинских организациях при коронавирусной инфекции (COVID-19)». Знания, полученные в результате прохождения этих курсов, были затем активно применены в процессе работы.

Каждый работник клиники был обеспечен необходимым комплектом СИЗ, состоящий из защитного комбинезона одноразового использования, одноразовой медицинской шапочки, одноразовых высоких бахил, одноразового респиратора класса защиты FFP2 и FFP3, 2 пар одноразовых перчаток и защитных очков многоразового использования. Соблюдение правил безопасности начиналось с приходом на работу: сотрудники оставляли в гардеробе верхнюю одежду, проходили раздевалку и надевали хирургический костюм, хлопчатобумажные носки и резиновые тапочки, затем проходили в отдельную комнату, где надевали СИЗ в определенном порядке (сначала высокие бахилы, завязав завязки под коленом так, чтобы они не спадали во время движения и работы, затем медицинскую шапочку и защитный комбинезон). Одну пару перчаток, смотровых нитриловых, надевали на руки, предварительно обработав руки кожным антисептиком, и заправляли под комбинезон, вторую пару перчаток, хирургические перчатки с высокой манжетой, — так, чтобы манжета оказалась поверх комбинезона. Надевая одноразовый респиратор, плотно фиксировали его металлический фиксатор по носу. Правильность надевания респиратора проверяется тестом на герметичность: вдохнув в себя воздух и затем выдохнув его, нужно убедиться в том, что воздух не выходит через неплотно прилегающие к телу части респиратора, при этом плотность прилегания респиратора можно отрегулировать резинками. Далее — защитные очки, которые на переносице должны перекрывать фиксирующую часть респиратора. Очки также регулируются по размеру головы с помощью фиксатора и резинки. В последнюю очередь надевают на голову капюшон комбинезона и плотно застегивают молнию. На большинстве моделей комбинезона предусмотрена клейкая полоса, которой можно закрепить молнию, чтобы избежать ее расстегивания.

Помимо обеспечения СИЗ эпидемиологическая безопасность медицинского персонала (в том числе среднего) сопровождалась усилением мер регулярной дезинфекции помещений. Для обеззараживания воздуха и поверхностей в большом количестве использовались облучатели рециркуляторы воздуха, бактерицидные ультрафиолетовые установки «Альфа» и «Светолит». В пропускниках («шлюзах») специально подготовленный персонал больницы помогал коллегам надевать и снимать СИЗ, контролировал правильность процесса переодевания. Перед снятием СИЗ сотрудники, работавшие в «красной зоне», проходили через «санитарные тоннели», которые представляли собой особые коридоры, установленные внутри «шлюзов» и заполненные мелкодисперсным туманом дезинфицирующего средства. В «красной» и «зеленой зонах» для дезинфекции рук широко использовались антисептики-санитайзеры. Меры безопасности организовывались и соблюдались не только в «красной зоне» (контуре), но и в так называемой «зеленой зоне». Здесь во всех помещениях требовалось соблюдение строгого масочного режима, обработки рук кожными антисептиками, обеззараживание воздуха облучателями-рециркуляторами.

Алгоритмам работы инфекционного госпиталя при коронавирусной инфекции был обучен весь медицинский, включая средний, персонал ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Между тем имеется целый ряд общих процедур, направленных на профилактику распространения коронавирусной инфекции в лечебном учреждении. В связи с тем, что не все больные, поступающие в стационар, имели подтвержденный диагноз COVID-19, было важно изолировать пациентов с подтвержденным диагнозом. Больных, тест которых показал положительный результат, определяли в инфекционные палаты (где у всех больных положительный мазок на новую коронавирусную инфекцию) или госпитализировли их в отделения, выделенные под COVID-19. Соответственно, необходимо было контролировать смену защитных масок больными, научить пациентов кашлевой гигиене.

Следует подчеркнуть, что в работе применяли только одноразовые инструменты.

Осуществление контроля за деятельностью младшего медицинского персонала

В условиях инфекционного стационара обеспечение правильного ухода за больными имеет важное значение. Оно способствует не только физической и психологической поддержке больных, но и предотвращению развития осложнений. Такую работу осуществляет младший медицинский персонал под контролем среднего медицинского персонала — медицинских сестер.

При уходе за инфекционными больными необходимо учитывать степень общетоксических органных поражений. В разгар заболевания вследствие выраженного температурного подъема и интоксикации инфекционным больным, особенно при тяжелых и среднетяжелых формах, рекомендовано соблюдать постельный режим. При этом, соответственно, необходим контроль за состоянием постельного и нательного белья пациента, уход за кожными покровами и слизистыми оболочками больного. Гигиенический уход должен осуществляться не менее 2 раз в сутки, особенно в области промежности, подмышечных впадинах, межпальцевых пространствах, а у женщин — под молочными железами. У тяжелых больных, находящихся в бессознательном состоянии, при недостаточном уходе быстро развивается раздражение кожи, образуются опрелости и могут появиться пролежни. Ранний признак формирования пролежней — появление на коже в месте постоянного давления болезненного красного пятна, которое в дальнейшем темнеет, затем формируется некроз с образованием глубоких, плохо заживающих ран. Пациенты с COVID-19 чаще находятся в положении лежа на животе, поэтому им требуется профилактика пролежней и лица. С связи с этим обучение младшего медицинского персонала последовательности действий при выполнении таких процедур в условиях инфекционного стационара необходимо проводить регулярно.

Организация профилактики внутрибольничной заболеваемости сотрудников стационара

Для своевременного контроля возможного заражения сотрудников коронавирусной инфекцией в лабораториях больницы еженедельно выполнялись три вида исследований: иммунохроматографический анализ (ИХА) в виде экспресс-тестов на выявление наличия в крови иммуноглобулинов M и G (антител), иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА), в основе которого лежат иммунные реакции антигена с антителами, а также ПЦР-исследование — высокоточный клинический метод молекулярно-генетической диагностики, направленный на обнаружение коронавируса в мазке из ротовой полости или носоглотки. Все принятые меры должный обеспечивать уровень эпидемиологической безопасности сотрудников и позволить избежать массовых заражений коронавирусной инфекцией.

Немаловажным вопросом остается поддержка психологического климата в коллективе. В стационаре круглосуточно работала служба клинических психологов, были созданы зоны отдыха для работников, оборудован зал с массажными креслами, проводились беспроигрышные лотереи с подарками. Были созданы условия для того, чтобы работники могли сделать быстрый перекус или выпить чашку горячего кофе.

Для удобства сотрудников стационара было выделено место для парковки транспортных средств на его территории, организован трансфер персонала в лечебные учреждения от ближайшей станции метро. Для проезда на общественном транспорте бесплатно выдавались карты «Тройка». Всем сотрудникам, выразившим пожелание самоизолироваться, на время работы была предоставлена возможность проживания в непосредственной близости от больницы в одной из комфортабельных городских гостиниц. Одновременно увеличились выплаты за работу в новых условиях. Для тех, кто работал в «красной зоне», были предусмотрены премии и стимулирующие денежные надбавки.

Коммуникации и информационная безопасность

Еще одним важным моментом, связанным с процессом перепрофилирования больницы, было обеспечение информационной безопасности и высокотехнологичного процесса коммуникации с пациентами и их родственниками. Для этого был создан специальный общебольничный чат, с помощью которого медицинский персонал мог отвечать на вопросы, принимать предложения, обмениваться профессиональными мнениями. Наряду с общим чатом сотрудники могли активно использовать также внутрибольничные чаты в мессенджерах WhatsApp и Telegram, что делало процесс внутренней коммуникации намного более быстрым и результативным, а также позволяло в самые короткие сроки решать поставленные задачи.

Заключение

Медицинские сестры ГКБ №15 им. О.М. Филатова (как и остальные сотрудники учреждения) старались справиться с ситуацией и доказали, что были и остаются специалистами, готовыми к работе в любых, даже крайне сложных и ответственных ситуациях и условиях. Можно выделить несколько основных слагаемых успеха: это прекрасная профессиональная подготовка среднего медперсонала; навыки, полученные в ходе работы сестринских служб до начала пандемии; личные качества медицинских сестер и принятые руководством больницы меры по обеспечению бесперебойного функционирования медицинского учреждения, защите и поддержке своих сотрудников. Накопленный в период перепрофилирования больницы опыт можно считать очень ценным и при необходимости передавать и использовать его в будущем, если возникнут ситуации, связанные с распространением опасных инфекционных заболеваний, аналогичных новой коронавирусной инфекция COVID-19.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.