Репродуктивное здоровье девушек и девочек Московской области. Перспективы развития специализированной помощи

Репродуктивное здоровье, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия по всем пунктам, относящимся к репродуктивной системе, на всех стадиях жизни [1]. На данное время национальной стратегией государственной политики России является охрана репродуктивного здоровья юного населения. Это важная медико-социальная проблема, требующая к себе должного внимания, так как дети и подростки особенно чувствительны к неблагоприятным условиям окружающей среды.

Подростковый возраст охватывает достаточно длительный период жизни (от 10 до 19 лет) и включает в себя элементы биологического роста и основных переходов социальных ролей, которые изменились за последнее столетие [2, 3]. В условиях современности биологическое взросление подростков происходит намного раньше формирования его личности и осознания ценности своего здоровья, в результате чего количество случаев половых инфекций, венерических заболеваний и медицинских абортов у подростков с каждым годом возрастает и приводит к ухудшению показателей репродуктивного здоровья. В то же время актуальность проблемы охраны репродуктивного здоровья, профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей и подростков резко возросла, что связано с многочисленными факторами, оказывающими отрицательное влияние на репродуктивное здоровье девочек: образ жизни (50—55%), предрасположенность к наследственным заболеваниям (18—22%), экологическое состояние внешней среды (17—20%), дефекты медицинской помощи (8%) [4]. По некоторым данным, среди женщин, совершивших аборт, высока доля несовершеннолетних. Беременность и аборты в юном возрасте оказывают губительное влияние на еще не сформировавшийся организм, влияя на физическое и психологическое состояние девушек.

В целях улучшения оказания специализированной гинекологической помощи девочкам-подросткам на основании приказа Министерства здравоохранения Московской области №269 от 23.03.20 «Об организации центра охраны репродуктивного здоровья подростков Московской области» на территории Московской области на базе ГБУЗ МО «Долгопрудненская больница» создан Центр охраны репродуктивного здоровья подростков Московской области (далее — Центр). Основными задачами Центра являются своевременное оказание медицинской помощи девушкам с патологией органов репродуктивной системы, реабилитация, психологическое сопровождение на всех этапах лечения. В Центр госпитализируют всех детей и подростков с гинекологическими заболеваниями. В 2023 г. по экстренным направлениям госпитализировано 535 девочек и девушек — жителей Московской области.

Распространенность гинекологических заболеваний у госпитализированных пациенток (n=914) была следующей: аномальные маточные кровотечения — 40% (n=366), апоплексия яичника — 26% (n=238), острые сальпингиты — 16% (n=147), вульвовагиниты — 8% (n=73), синехии половых органов — 6% (n=54), травмы наружных половых органов — 3% (n=27), внематочная беременность — 1% (n=9).

Пубертатный период является определяющим в развитии репродуктивной функции женщины. Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются частой гинекологической жалобой, на долю которой приходятся одна треть амбулаторных посещений и около половины случаев госпитализации. У девочек-подростков наблюдается нестабильность функционирования высшей нервной деятельности, которая управляет процессом развития репродуктивной системы, а рецепторный аппарат матки и яичников находится в периоде развития. Одной из частых причин аномальных маточных кровотечений в пубертатном периоде является патология функционирования эндокринной системы, проявляющаяся нарушением баланса половых гормонов, в результате чего у девочек возникают кровотечения различной степени тяжести или появляются кровяные выделения [5, 6]. В связи с этим главным аспектом в определении тактики лечения является правильная оценка степени тяжести кровотечения. В оказании помощи при АМК пубертатного периода специалисты Центра следуют клиническим рекомендациям по ведению АМК пубертатного периода, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации. За период 2023 г. в стационаре Центра АМК экстренно остановлены с применением методов гормонального гемостаза в 66% случаев и гемостатической терапии в 34% случаев. При этом к хирургическим методам остановки кровотечения прибегли только однократно.

Выявление причины острой абдоминальной боли у детей и подростков в практике врача-акушера-гинеколога часто является клинически сложной задачей, что связано с множеством вариантов развития данного синдрома, который может маскировать патологию мочеполовой или желудочно-кишечной системы [7—14].

Апоплексия яичника — острая гинекологическая патология, часто требующая экстренного хирургического вмешательства в результате внезапно наступившего кровоизлияния в яичник, которое сопровождается нарушением целостности его ткани с возможным кровотечением в брюшную полость. Чаще всего такая картина наблюдается у девочек в овуляторной фазе менструального цикла, что связано с увеличением кровенаполнения сосудов в период овуляции и перед менструацией. Тактика лечения зависит от степени поражения. При госпитализации подростков в стационар с абдоминальной болью, незначительной внутрибрюшной кровопотерей без признаков нарастающего кровотечения и признаков анемизации (при нормальных показателях гемодинамики) пациентам оказывается консервативная помощь и обеспечивается круглосуточное наблюдение. При возникновении показаний к оперативному вмешательству преимущественно используются методы лапароскопии. К методам лапаротомии можно прибегнуть исключительно при потере более 2 л крови и нарушении показателей гемодинамики.

В 2023 г. в Центр госпитализированы 9 (1%) девочек с абдоминальным болевым синдромом, у которых причиной его возникновения стала внематочная беременность. Диагностика внематочной беременности у подростков требует особого внимания, поскольку при сборе анамнеза подростки часто утаивают факт ведения половой жизни.

Воспалительные заболевания органов малого таза, обусловленные инфекцией половых органов, оказывают существенное влияние на репродуктивное здоровье девочек и девушек вплоть до бесплодия [15—23]. Воспалительные заболевания половых органов занимают первое место в структуре гинекологической патологии, начиная с периода младенчества, они составляют более 50% всех заболеваний половых органов [24]. По данным Центра, у детей и подростков чаще всего диагностируются: вульвовагиниты, сальпингиты и сальпингоофориты. Основной причиной воспалительных заболеваний являются инфекции [25—30]. В некоторых случаях бесконтрольное употребление медикаментов, травмы наружных половых органов и нарушения гормонального фона также влияют на прогрессирование воспалительных заболеваний. В 2023 г. 7% (n=52) пациенток находились на стационарном лечении в Центре по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза. Специалистами Центра успешно проведено лечение с учетом индивидуальных особенностей, физиологического состояния и степени выраженности воспалительного заболевания.

Одной из проблем детской гинекологии, которая чаще всего выявляется на профилактическом осмотре, являются синехии — сращение малых половых губ. Снижение количества эстрогенов — основная причина прогрессирования данной патологии [31—36].

Распространенность гинекологических заболеваний подростков (n=724) в амбулаторном звене была следующей: вульвиты — 33% (n=239), дисменорея — 31% (n=224), нарушения менструального цикла — 21% (n=152), образования яичников — 9% (n=66), заболевания молочных желез — 6% (n=43).

Наиболее частой причиной обращений девочек и девушек в амбулаторном звене является болезненная менструация (дисменорея). Дисменорея сопровождается симптомами, оказывающими влияние на психологическое и физическое состояние девушек, в связи с чем это не только медицинская, но и социальная проблема [37—40]. Первичная дисменорея появляется в подростковом возрасте через 6—12 мес после менархе с началом овуляции и отличается болезненными менструациями (при отсутствии другой патологии) [41—46].

По мнению большинства специалистов, изменение или отсутствие менструального цикла оказывает существенное влияние на психологическое и репродуктивное здоровье молодых пациенток. Одним из распространенных вариантов расстройств менструального цикла у подростков являются скудные, короткие и редкие менструации — олигоменорея [47]. Основным методом профилактики нарушений менструального цикла у подростков является обследование в рамках диспансеризации. Своевременное начало лечения приводит к снижению количества осложнений и оказывает положительное влияние на репродуктивную способность девушек в будущем. В случае отсутствия менструаций после 15 лет при анатомически правильном развитии половых органов и исчезновении менструаций у ранее менструирующих пациенток выявляется, соответственно, первичная и вторичная аменорея [48—51]. Развитие аменореи является следствием воздействия тех же факторов, которые приводят к формированию другой патологии, связанной с нарушением менструального цикла. Являясь мультифакторным нарушением, аменорея маскирует гинекологические и эндокринные заболевания, что означает необходимость комплексной оценки состояния пациента.

Частой и активно прогрессирующей патологией являются образования яичников [52—54]. По данным Центра, в структуре гинекологической заболеваемости подростков и детей доля образований яичников составляет 28%. Особенностью организации работы Центра является возможность круглосуточного исследования органов малого таза и молочных желез. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводится в амбулаторном и стационарном звеньях, в том числе на этапе поступления пациентов в центр. За период 2023 г. в условиях стационара выполнено 1435 УЗИ малого таза, в амбулаторных условиях — 687. Совпадение данных, полученных при УЗИ гениталий девочек и девушек, имеющих опухоли и опухолевидные образования яичников, с заключительным диагнозом, составляет около 95%, что говорит о высокой эффективности методов ультразвукового скрининга в гинекологии детей и подростков. В 2023 г. гигантские образования составили 6% от общего числа образований яичников у госпитализированных девочек. В результате проведено 2 лапаротомии, 36 экстренных лапароскопический операций, цистэктомий или аднексэктомий по поводу перекрутов придатков матки и 67 плановых лапароскопических вмешательств. Среди выявленных образований яичников преобладали серозные цистаденомы — 41%, зрелые тератомы — 20%, параовариальные кисты — 10,5%.

Специалисты Центра также занимаются диагностикой и лечением таких заболеваний молочных желез, как фиброаденомы, кистозные образования, фиброзно-кистозная мастопатия и прочее. Заболевания молочных желез имеют множественный характер и рецидивирующее течение. Отсутствие наблюдения приводит к развитию патологических процессов в молочной железе, что существенно снижает репродуктивный потенциал девочек.

В 2023 г. в условиях стационара выполнено 367 УЗИ молочных желез, в амбулаторных условиях — 134. Патология молочных желез выявлена у 4,5% девочек из общего числа госпитализированных пациентов. Из заболеваний молочных желез чаще всего выявляли фиброаденомы (38%) и кисты (23%).

Анализ распространенности гинекологических заболеваний девочек и девушек Московской области свидетельствует о том, что среди всех заболеваний репродуктивной системы преобладают воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов, а также нарушения менструального цикла, что согласуется с данными о распространенности гинекологических заболеваний у девочек и девушек на всей территории Российской Федерации [55].

Учитывая полученные нами данные, можно говорить об общности тенденций распространения гинекологических заболеваний у девочек и девушек в Московской области и на всей территории Российской Федерации. Следуя приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №1130н от 20.10.20 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», можно добиться снижения гинекологической заболеваемости среди девочек и девушек Московской области путем совершенствования специализированной гинекологической помощи.

Для снижения показателей гинекологической патологии на всей территории Московской области следует проводить мероприятия по половому воспитанию и просвещению школьниц и их родителей, а также педагогов образовательных учреждений, готовить специалистов в области детской и подростковой гинекологии, организовывать кабинеты детской гинекологии, проводить консолидацию работы врачей всех специальностей и продолжать программу диспансеризации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сибирская Е.В., Торубаров С.Ф.

Сбор и обработка материала — Сибирская Е.В., Бурханская Е.Д.

Статистический анализ данных — Бурханская Е.Д., Волкова Е.А, Папян Л.Г., Бдоян В.В., Аббасова Г.Н.

Написание текста — Бурханская Е.Д.

Редактирование — Бурханская Е.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.