Современные возможности хирургической коррекции паралитического лагофтальма

Причины паралитического лагофтальма (ПЛ) весьма разнообразны, что во многом обусловлено анатомическими особенностями и сложностью топографии лицевого нерва. Среди факторов, приводящих к лицевому параличу (ЛП), наиболее часто упоминают травматические, неврологические, ятрогенные, инфекционно-воспалительные, токсические, неопластические, сосудистые, нарушения обмена веществ, системные заболевания и врожденные аномалии [1—5]. Наличие лагофтальма, независимо от его величины, может привести к необратимому снижению остроты зрения и даже к слепоте в результате ксероза глазной поверхности. Стоит помнить и о том, что самые современные методы терапии и хирургии роговицы не способны вернуть остроту зрения к исходной [6—11]. Поэтому на всех этапах реабилитации существует потребность в регулярном наблюдении у офтальмолога, подборе грамотной корнеопротективной терапии, своевременном направлении к хирургам, специализирующимся в офтальмопластике.

Особую настороженность вызывают больные хроническим ЛП, а также острым ЛП с низким реабилитационным потенциалом или его отсутствием. Наш многолетний опыт лечения более 2000 пациентов с лагофтальмом различной этиологии показывает, что наилучшие результаты, прогнозируемый и стойкий эффект показывают исключительно хирургические методики.

Выполняемые в ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» операции при ПЛ можно разделить на несколько направлений: изменение положения нижнего века (устранение выворота и ретракции, в том числе с применением надкостничного лоскута и мукопериостального трансплантата (МПТ), нитей для подвешивания), коррекция ретракции верхнего века, а также изменение профиля глазной щели, ее сужение в горизонтальном и вертикальном направлениях в результате различных видов тарзорафий. Также за последние годы в нашей практике увеличилось количество операций, целью которых являются устранение рубцовой деформации и восполнение дефицита тканей век в случаях предшествующих травм и операций, в том числе блефаропластики, выполненной пластическими хирургами по косметическим показаниям. Другим направлением хирургии является увеличение амплитуды мигательных движений в результате утяжеления верхнего века.

Выбор необходимой в конкретном случае операции всегда основан на состоянии роговицы, положении верхнего и нижнего век и их вкладе в формирование величины несмыкания век, а также на состоянии мягких тканей лица (довольно большое число пациентов с ПЛ нуждаются в статической подтяжке средней трети лица).

У большинства пациентов с хроническим ЛП и пациентов пожилого возраста с острым ЛП присутствует птоз или выворот нижнего века с растяжением его связочного аппарата. Основываясь на многолетнем опыте работы с пожилыми пациентами и пациентами старческого возраста, можно сказать, что наилучшие результаты коррекции инволюционного и паралитического выворота нижнего века показывает методика lateral tarsal strip (LTS) с гиперкоррекцией по вертикали [1, 12—14]. Лучший функциональный результат в долгосрочной перспективе отмечен в случаях, когда фиксацию укороченной тарзальной пластинки выполняли к верхне-латеральному краю орбиты через сформированные дрелью отверстия. Также с целью укрепления и большей стабильности нижнего века возможно использовать ротированный надкостничный лоскут. Однако следует помнить, что при наличии существенного растяжения медиальной связки век применение техники LTS может привести к латерализации нижней слезной точки, а при высокой фиксации тарзальной пластинки к надкостнице/краю орбиты — к изменению профиля глазной щели, о чем пациент должен быть предупрежден заранее. Применения данной методики стоит избегать при отрицательном векторе, включая экзофтальмические состояния, так как чрезмерное натяжение нижнего века может привести к его более низкому положению относительно предоперационного положения.

В случаях, когда возможно развитие нежелательных эффектов, описанных ранее, целесообразно выполнять фиксацию медиального кантуса к надкостнице орбиты П-образным швом в области верхневнутреннего угла [1, 12]. Однако нередко в отдаленном послеоперационном периоде происходит обнажение этого шва, что требует выполнения ревизии и его рефиксации.

Альтернативой LTS в коррекции выворота нижнего века и ПЛ могут быть подвешивающие методики с использованием сухожильных аутонитей и аллонитей, силиконовых лент [1, 12, 15]. При этом типе операций материалы проводят в тканях нижнего века и фиксируют их к медиальному и латеральному краям орбиты, добиваясь необходимого натяжения. При выборе подвешивающего материала стоит учитывать, что синтетические ленты чаще прорезываются в местах натяжения тканей. По нашим наблюдениям, лучшую стабильность в тканях показывает аллонить. Аллонить также возможно применять и в качестве материала для кругового проведения в тканях верхнего и нижнего век с целью кругового равномерного сужения глазной щели. Однако при прогрессирующем птозе мягких тканей лица при хроническом ЛП ни одна из методик ауто- или гомофасциопластики не обеспечивает стабильного положения нижнего века в отдаленном послеоперационном периоде.

При птозе и ретракции нижнего века в случае сохранного связочного аппарата и при отсутствии существенного растяжения тканей показано применение различных трансплантатов и спейсеров для поддержания задней пластинки и укрепления каркаса нижнего века [1, 12, 13]. Устранение птоза и ретракции нижнего века является важным этапом хирургической реабилитации и может быть самостоятельной операцией или дополнительным этапом кантопластики и тарзорафии. МПТ обладает рядом преимуществ с клинической точки зрения, если сравнивать его с хрящом ушной раковины. Хрящ ушной раковины имеет довольно грубую структуру и при контакте с глазной поверхностью может вызвать ее серьезное повреждение, что требует проведения дополнительных лечебных мероприятий. В отсроченном периоде мы неоднократно наблюдали случаи деформации нижнего века, в том числе приводящей к увеличению лагофтальма из-за неадекватной биоинтеграции хряща. Долгосрочные наблюдения за состоянием тканей нижнего века после применения МПТ говорят о том, что МПТ показывает лучшие функциональные и косметические результаты на всех сроках наблюдения, это обусловлено его оптимальной биоинтеграцией и подтверждено данными ультразвуковой биомикроскопии.

Стоит отметить, что хирургические техники с применением изогнутых определенным образом нитей, которые помещают в толще нижнего века для создания опоры тканям, не отвечают поставленным задачам. В связи с тем, что ткани века и связочный аппарат существенно растянуты, простой подъем века не обеспечивает его достаточного прилегания к глазной поверхности и, соответственно, защиты, а присутствующее натяжение тканей в местах опоры нитей неизбежно приводит к их прорезыванию.

В результате денервации круговой мышцы глаза и из-за отсутствия ее действия как антагониста леватора верхнего века у пациентов с ЛП часто наблюдается ретракция верхнего века, которая может маскироваться птозом брови на соответствующей стороне. В случае наличия ретракции верхнего века мы рекомендуем выполнить рецессию верхней тарзальной мышцы или апоневроза леватора, что позволяет уменьшить лагофтальм на 1—2 мм. В результате это дает возможность верхнему веку при мигании закрывать большую площадь роговицы, восстанавливая прекорнеальную слезную пленку, и уменьшает площадь открытой глазной поверхности. Также отсутствие ретракции позволяет правильно определить вес пальпебрального имплантата (ПИ) как необходимого следующего элемента и этапа коррекции ПЛ [1].

В клинической практике нередки случаи сочетания ЛП и дефицита кожи верхнего и нижнего век в результате травм, лучевой терапии, блефаропластики [1, 13]. В этих случаях пересадка кожного лоскута является необходимым условием для достижения эффекта от других видов операций, направленных на уменьшение лагофтальма, нормализацию положения век и мигательных движений.

Однако, несмотря на большое количество хирургических техник, которые применяются у пациентов с ПЛ, единственной методикой защиты роговицы при выраженном экспозиционном и нейротрофическом кератите (НТК) остаются различного вида тарзорафии, позволяющие уменьшить величину глазной щели по вертикали и горизонтали.

Шовная тарзорафия является методом экстренной защиты роговицы, особенно у пациентов нейрохирургического профиля. Ее применение при ПЛ показано как с профилактической, так и с лечебной целью [1, 12, 13].

В практике мы наиболее часто выполняем латеральную перманентную тарзорафию, которая в большинстве случаев способствует полному устранению явлений кератопатии [1, 12, 13, 16, 17]. Необходимо помнить, что в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с птозом мягких тканей лица на стороне поражения лицевого нерва происходит растяжение сформированных межпальпебральных сращений, что требует динамического наблюдения [18].

При высоком реабилитационном потенциале и возможности восстановления функций лицевого и тройничного нервов в относительно короткий период времени оправданно выполнение пилярной тарзорафии в центральной части глазной щели протяженностью 1—2 мм.

Медиальная тарзорафия показана и в случаях существенного растяжения медиальной связки и выворота нижнего века в медиальной трети. Особенно она актуальна у пациентов с эзотропией, так как тарзорафия, выполненная в наружной трети глазной щели, в этом случае не даст желаемого результата в отношении защиты глазной поверхности [1, 12, 13, 16, 17].

Несмотря на имеющиеся негативные стороны тарзорафии, обусловленные ограничением поля зрения и частой неудовлетворенностью пациентов косметическим эффектом операции при ее большой протяженности, данная методика остается методом выбора для защиты роговицы и сохранения зрения. Проведение тарзорафии особенно показано пациентам, у которых феномен Белла выражен слабо или отсутствует, со сниженной или отсутствующей чувствительностью роговицы, с синдромом сухого глаза, а также при невозможности обеспечить полноценную защиту роговицы после других видов хирургического лечения ПЛ [1, 12, 13, 16, 17].

Стоит сказать, что при расширении глазной щели в горизонтальном направлении на стороне ЛП именно тарзорафия небольшой протяженности позволяет достичь симметрии со здоровой стороной. Поэтому не следует пренебрегать данной методикой, ее нужно применять по показаниям и в эстетических целях.

Ввиду рецидивирующего характера и неблагоприятного прогноза течения НТК подчас единственной возможностью сохранения остроты зрения и самого глазного яблока является выполнение протяженной тарзорафии или сочетания тарзорафии в медиальной и латеральной третях, что в течение многих десятилетий являлось безальтернативной методикой.

В настоящее время хорошие результаты лечения НТК показывает местное применение глазных капель, содержащих рекомбинантный фактор роста нервов. А благодаря развитию микрохирургических техник стало возможным выполнение реиннервации роговицы, что является патогенетически направленной терапией [1, 19, 20].

В клинической практике используют две принципиально разные техники реиннервации: прямой перенос дистальных ветвей надглазничного или надблокового нервов и методику с использованием икроножного нерва. Икроножный нерв техникой конец в бок или конец в конец вшивают в надглазничный или надблоковый нерв здоровой стороны, дистальную часть икроножного нерва подводят к роговице на стороне поражения тройничного нерва [21, 22]. Реиннервация роговицы с надблоковым нервом с использованием икроножного нерва методом конец в конец впервые в Российской Федерации была выполнена нами совместно с М.Л. Новиковым в 2018 г. Через 12 мес после операции у пациента показатели чувствительности роговицы приблизились к нормальным, что позволило избежать формирования грубого бельма роговицы и необходимости в лечебной кератопластике, зрительные функции у пациента были сохранены [21, 22].

Для восстановления непроизвольных мигательных движений у пациентов с ПЛ принято использовать методику утяжеления верхнего века. В мировой практике «золотым стандартом» считается установка утяжеляющих имплантатов с этой целью. Эффективность методики обусловлена тем, что благодаря дополнительному весу при расслаблении леватора при мигании веко пассивно опускается на большую величину, обеспечивая защиту роговицы. Утяжеление верхнего века показано пациентам с ЛП при наличии лагофтальма при произвольном смыкании век и при дефиците подвижности верхнего века во время мигательных движений. В Российской Федерации с этой целью часто используют хрящ ушной раковины. Однако хрящевой трансплантат не выполняет функции утяжелителя, что обусловлено его недостаточными плотностью и массой [1, 13]. Использование трансплантатов большого размера и, соответственно, необходимой массы нарушает биомеханику века и его контур, нередко увеличивая лагофтальм при мигании, в то время как небольшой размер хрящевого трансплантата не обладает достаточно эффективной массой.

В ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» с 2010 г. мы используем отечественный ПИ (патент RU2395258C1) из золота 999,9-й пробы в виде ряда подвижно соединенных звеньев с отверстиями для шовной фиксации, что дает возможность индивидуально подбирать вес в зависимости от количества звеньев [23]. Золото как амагнитный материал позволяет пациентам выполнять магнитно-резонансную томографию. ПИ эргономичен и обладает хорошими интегративными свойствами, которые подтверждаются данными исследований морфологического и клинического плана [23—26]. Экспериментальные исследования показали прорастание через каналы для шовной фиксации и промежутки между звеньями соединительной ткани, что обеспечивает стабильность ПИ в тканях. В свою очередь, по данным ультразвуковой биомикроскопии, даже в отдаленные послеоперационные сроки в неосложненных случаях сохраняется подвижность звеньев ПИ при изменении направления взора вслед за изменением контура тарзальной пластинки.

Опыт использования ПИ с 2010 г. более чем у 200 пациентов с ПЛ показал результативность методики в уменьшении величины лагофтальма и увеличении амплитуды мигательных движений. Практически у всех пациентов благодаря постановке ПИ удалось избежать выполнения тарзорафии такой протяженностью, которая способна ограничить поле зрения. Также у некоторых больных, которым уже была проведена тарзорафия, постановка ПИ позволила выполнить частичное рассечение тарзорафического сращения. Практически у всех пациентов после имплантации частота инстилляций увлажняющих капель была уменьшена, а применение густых форм было оставлено только на ночь [1]. Частота обнажений ПИ напрямую зависит от длительности его нахождения в тканях век и непосредственно от их состояния [27]. К непредсказуемым осложнениям следует отнести развитие хронического воспалительного отека. У части пациентов при воспалительной реакции умеренной и слабой интенсивности ее удавалось купировать мазями с глюкокортикостероидами. Впоследствии в этих случаях были отмечены формирование выраженной капсулы, изменение контура и развитие птоза верхнего века [27].

Однако в единичных случаях воспалительная реакция сохранялась достаточно выраженной на протяжении нескольких месяцев, что потребовало удаления ПИ. Химическая чистота ПИ была подтверждена данными микроанализа, а морфологические исследования, включая иммунногистохимическое, показали наличие хронической воспалительной реакции на ПИ как инородное тело [27, 28].

В целом можно сказать, что утяжеление верхнего века является эффективной и малотравматичной методикой, позволяющей предотвратить развитие роговичных осложнений и повысить качество жизни пациентов с ПЛ [27].

Совершенствование микрохирургических техник и выполнение разнонаправленных операции при ЛП с целью восстановления функций мимических мышц может приводить к смыканию век при зажмуривании. Этот превосходный результат способен создать ошибочное ощущение благополучия как у врача, так и у пациента. Невозможность выполнять необходимое количество произвольных зажмуриваний в 1 мин (как при мигании), сохраняющийся лагофтальм во время мигательных движений приводят к серьезным повреждениям роговицы. Этот факт делает утяжеляющие методики по сути единственным способом восстановления именно мигательных движений и защиты роговицы.

Во всех случаях сохраняющейся слабости круговой мышцы глаза (положительный симптом ресниц) и при отсутствии осложнений, связанных с нахождением ПИ в тканях, мы рекомендуем воздержаться от его удаления. Также всегда следует с осторожностью подходить к рассечению тарзорафических сращений и выполнять эту манипуляцию этапно, увеличивая ширину глазной щели на 1—2 мм за процедуру с последующим длительным регулярным наблюдением за состоянием роговицы. Одномоментное рассечение тарзорафического сращения может привести к прогрессивному ухудшению состояния роговицы.

Тридцатилетний опыт в ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» показывает, что пациентам с паралитическим лагофтальмом требуется комплексный и персонализированный подход. Во всех случаях в приоритете должны быть защита роговицы и сохранение остроты зрения. Так как восстановление функций лицевого нерва и мимических мышц занимает длительный период времени, за который могут наступить необратимые изменения глаза, этапность лечения должна определяться офтальмологом. Необходимо применять методики с минимальной травматичностью, высокой эффективностью в достижении защиты роговицы, коротким реабилитационным периодом, позволяющие достичь приемлемого косметического результата. Именно взвешенный этапный междисциплинарный подход и преемственность в лечении паралитического лагофтальма позволяют предотвратить роговичные осложнения, сохранить пациенту зрение и обеспечить высокое качество его жизни.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.