Наблюдение 10-летней выживаемости после модифицированной операции Appleby, выполненной по поводу местно-распространенной протоковой аденокарциномы тела поджелудочной железы

Заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) неуклонно увеличивается как во всем мире, так и в РФ. В 2019 г. у нас в стране рак ПЖ в структуре онкологической заболеваемости составил 3,4% у мужчин и 3,0% у женщин. За 10 лет заболеваемость увеличилась на 11,4 и 25% у мужчин и женщин соответственно. Абсолютное число вновь установленного диагноза рака ПЖ в 2019 г. составило 19 930 случаев [1]. Анатомически и функционально выделяют проксимальные и дистальные опухоли и соответственно эндокринные и экзокринные. На долю протоковой аденокарциномы тела/хвоста приходится примерно 13—31% наблюдений, причем резектабельность этих опухолей ниже, чем при раке головки ПЖ [2]. Особенно сложными оказываются ситуации, когда имеет место вовлечение в опухолевый инфильтрат общей печеночной артерии и структур чревного ствола. До недавнего времени эти ситуации однозначно считались нерезектабельными. Однако по мере совершенствования хирургической техники представлений о вариантах кровоснабжения печени, развития эндоваскулярной хирургии и успехов химиотерапии ситуация стала меняться. К настоящему времени в мире накоплен достаточный опыт дистальных резекций ПЖ с резекцией магистральных артерий, определены критерии резектабельности, обязательные этапы операции, оценены отдаленные результаты.

В настоящей статье хотим поделиться опытом длительного наблюдения за пациенткой после модифицированной операции Appleby.

Пациентка Н., 65 лет, обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу рака тела ПЖ cT4N1M0. Считает себя больной с мая 2010 г., когда стали беспокоить боли в правом подреберье. При обследовании в декабре 2010 г. по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии органов брюшной полости выявлена опухоль тела ПЖ (рис. 1). По результатам исследований имеет место опухолевое образование с распространением на тело, инфильтрирующее парапанкреатическую клетчатку, сливающиеся измененные парапанкреатические лимфатические узлы и лимфатические узлы в проекции желудочно-поджелудочной связки и малого сальника общим размером 5,6×5,4 см. Опухолевая инфильтрация распространяется на чревный ствол, муфтообразно охватывает его ветви, включая общую печеночную артерию, вовлекает брыжеечные сосуды. Данные морфологического исследования биопсийного материала: высокодифференцированная аденокарцинома. На междисциплинарном консилиуме случай признан нерезектабельным, назначена паллиативная химиотерапия. С 27.12.10 по 08.07.11 проведено 8 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме: элоксатин (200 мг), гемзар (3600 мг).

Рис. 1. Компьютерная томограмма опухоли поджелудочной железы.

После окончания ПХТ проведено контрольное обследование. Диагностирована стабилизация процесса с некоторым уменьшением размеров самой опухоли и лимфатических узлов. Оценены архитектоника целиакомезентериального бассейна по N. Michels и взаимоотношения магистральных сосудов с образованием ПЖ. Левая желудочная артерия отходит от чревного ствола, правая желудочная артерия — от левой ветви собственной печеночной артерии, правая ветвь собственной печеночной артерии — от верхней брыжеечной артерии; общая печеночная артерия делится на левую ветвь собственной печеночной артерии и гастродуоденальную артерию; левая и правая желудочные артерии анастомозируют проксимальнее образования вне зоны инфильтрации; левая желудочная артерия прослеживается в структуре верхнего полюса образования и прилежащих лимфатических узлов малого сальника, контуры ее четкие, контрастирование однородное; чревный ствол (и зона бифуркации) на протяжении 10 мм прослеживается в структуре образования, контуры его четкие, контрастирование однородное; начальный отдел селезеночной артерии в структуре образования (14 мм), сужена, контуры изъедены, контрастирование сохраняется однородным; общая печеночная артерия прослеживается в структуре образования, просвет неравномерно сужен, контуры изъедены, контрастирование неоднородное; верхняя брыжеечная артерия на протяжении 12 мм прослеживается по заднему контуру образования, ¹/₃ диаметра в зоне инфильтрированной ткани; просвет равномерный, контрастирование однородное; правая ветвь собственной печеночной артерии и ее устье располагаются в структуре образования (11 мм), извита, контуры четкие, контрастирование равномерное. Зона конфлюенса воротной вены, прилежащие отделы вены, верхней брыжеечной вены и селезеночной вены тромбированы опухолью, в структуре образования прослеживаются в виде помарок. Заключение: инвазия стенок общей печеночной артерии, начального отдела селезеночной артерии, зоны бифуркации чревного ствола; локальная инвазия стенок верхней брыжеечной артерии, зоны ее бифуркации и прилежащего отдела правой ветви собственной печеночной артерии. Аномалия развития висцеральных артерий.

Учитывая отсутствие дальнейшего роста опухоли на протяжении 7 мес, вариант сосудистой архитектоники целиакомезентериального бассейна (правая ветвь собственно печеночной артерии отходит от верхнебрыжеечной артерии, правая и левая желудочные анастомозируют проксимальнее опухоли вне зоны инфильтрации), принято решение о выполнении модифицированной операции Appleby, или DP-CAR-дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола.

01.08.11 в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена произведено хирургическое лечение: лапаротомия доступом типа «Мерседес». При ревизии брюшной полости канцероматоза и отдаленных метастазов, в том числе в печени, не выявлено. После вскрытия желудочно-толстокишечной связки обнаружено, что в теле ПЖ имеется плотная, бугристая опухоль размером около 4 см в диаметре с выраженным фиброзом забрюшинной клетчатки и прилежащих тканей. Опухоль вовлекает основание селезеночной и левой желудочной артерии, всю общую печеночную артерию практически до места отхождения гастродуоденальной. Отмечается увеличение парапанкреатических лимфатических узлов 13, 14, 17-й групп, а также 12-й и 8-й (по ходу левого края гепатодуоденальной связки и общей печеночной артерии). Признаков прорастания верхней брыжеечной артерии и вены, а также воротной вены после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру не выявлено. Выполнено дуплексное сканирование интрапаренхиматозных артерий левой доли печени (дважды, в начале и в конце операции), при котором обнаружено, что после пережатия общей печеночной артерии кровоток в артериях печени не меняется, а после пережатия левой печеночной артерии становится коллатеральным, но не исчезает. Учитывая полученные данные ультразвуковой допплерографии и объем поражения сосудов, принято решение о возможности выполнения субтотальной дистальной резекции ПЖ с иссечением чревного ствола (модифицированная операция Appleby) и общей, собственной и левой печеночной артерий, что и было сделано. Скелетизирована гепатодуоденальная связка. После туннелизации под перешейком на этом же уровне пересечена ПЖ, в срезе опухоли не обнаружено. ПЖ мобилизована в пределах здоровых тканей комбинированным путем (слева—направо и наоборот) с селезенкой и дополнительным иссечением забрюшинных тканей, включая лимфатические узлы и нервные сплетения, в том числе оба чревных ганглия, парааортально вокруг иссеченного чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии, на протяжении 3—4 см вокруг верхней брыжеечной артерии, по переднему и правому краю правой печеночной артерии из аортокавального промежутка. Выполнены холецистэктомия, дренирование общего желчного протока через культю пузырного микроирригатором. На 25 см дистальнее дуоденоеюнального перехода сформирована микроэнтеростома для питания.

Результаты морфологического исследования: в ткани железы, на всем протяжении резецированной части, выраженный диффузный фиброз с полной атрофией ацинусов, участками воспалительной инфильтрации (преимущественно перидуктальной), очаговыми скоплениями макрофагов и сидерофагов. Среди фиброза определяется большое количество островков железы (с очагами гиперплазии), единичные протоковые структуры со склерозированными стенками, выраженными дистрофическими и атрофическими изменениями эпителия. В теле железы, в зоне малоклеточного фиброза, также определяется группа железистых структур неправильной формы, принадлежащая инвазивной протоковой аденокарциноме (рис. 2 на цв. вклейке). В вирсунговом протоке обнаружена внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с участками выраженной дисплазии эпителия. Расположенные по краю железы крупные сосуды (артерия и вены), нервные стволы интактны. В исследованных 24 лимфатических узлах парапанкреатической клетчатки признаков опухолевого роста не обнаружено, синусный гистиоцитоз. Пульпа селезенки обычной структуры, с венозным полнокровием. Заключение: протоковая аденокарцинома ПЖ на фоне хронического панкреатита с выраженным фиброзом и атрофией паренхимы железы. Оценить достоверно степень лечебного патоморфоза на фоне выраженных вторичных изменений в ткани железы не представляется возможным.

Рис. 2. Микропрепарат протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

Таким образом, поставлен морфологический диагноз: ypT1N0M0.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На консилиуме принято решение о проведении динамического наблюдения без адъювантного лечения.

К настоящему времени с момента операции прошел 121 мес. Больная регулярно обследуется, наблюдается у онколога по месту жительства, социально активна. По данным последнего ПЭТ-КТ местного рецидива и отдаленных метатстазов не выявлено.

Методика дистальной резекции ПЖ с резекцией чревного ствола — общепринятая англоязычная аббревиатура DP-CAR-Distal pancreatectomy with celiac axis resection разработана канадским хирургом L. Appleby. Он применял ее одномоментно с гастрэктомией для улучшения результатов лечения распространенного рака желудка (1953 г.) [3]. Однако ожидаемого эффекта при этой локализации она не принесла. В 1975 г. Y. Nimura и соавт. впервые применили эту операцию при раке тела ПЖ [4]. И только в 1987 г. S. Hishiruma и соавт. [5] отказались от удаления желудка, и она получила современные вид и название — модифицированная операция Appleby. Техника операции заключается в удалении перешейка, тела и хвоста ПЖ с селезенкой, скелетировании почечной вены, иссечении тканей левее портомезентериального сегмента и верхнебрыжеечной артерии и над ними с резекцией единым блоком чревного ствола (рис. 3).

Рис. 3. Удаленный препарат после дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола (B. Ielpo и соавт. [15]).

Обязательным этапом является контроль линейного кровотока над печеночными артериями и артериального в паренхиме печени до и после пережатия общей печеночной артерии. Основное принципиальное условие этого вмешательства — обеспечение безопасности, профилактики ишемических осложнений и эффективности операции. Показания к дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола: наличие опухоли тела ПЖ, вовлечение чревного ствола не более чем на 270° или его ветвей без признаков поражения собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии и гастродуоденальной артерии. Основной идеологической парадигмой является стремление избежать сосудистой реконструкции, так как основное осложнение операции — панкреатическая фистула от 35 до 65%, при которой чрезвычайно высок риск аррозивных кровотечений [6, 7]. С другой стороны, K. Ryan и соавт. делятся опытом выполнения DP-CAR у 54 больных, 17 из которых была выполнена артериальная реконструкция, что позволило добиться вкупе с мультивисцеральной резекцией у 30% R0-резекции в 87% наблюдений [8]. Обоснованием возможности резекции чревного ствола является сохранение коллатерального кровоснабжения печени и желудка без его реконструкции. N. Michels [9] подтвердил это предположение более чем на 200 аутопсиях. Основным магистральным сосудом, питающим печень и желудок, остается верхняя брыжеечная артерия. Кровоток из нее через панкреатодуоденальные аркады и a. gastroduodenales обеспечивает кровоснабжение печени и желудка. С другой стороны, все же имеют место ишемические осложнения, такие как инфаркт печени, перфорация желудка, желчного пузыря [10]. Кроме того, некоторые авторы относят к ним и гастростаз. Ken-Ichi Okada и соавт. [11], представляя опыт 37 дистальных резекций поджелудочной железы с резекцией чревного ствола, сообщают о наличии выраженного гастростаза у 23 (62%) больных с резекцией левой желудочной артерии в отличие от 14, которым была выполнена резекция общей печеночной и селезеночной артерии с сохранением левой желудочной артерии (ЛЖА). Кроме того, ветви ЛЖА были выявлены у 19 (51%) пациентов, что позволило сохранить им ствол ЛЖА и пересечь только их. В этой группе гастростаза не было у 93% больных. При мультифакторном анализе отмечено, что модифицированная резекция ЛЖА является независимым фактором снижения частоты гастростаза. Многими исследователями рассматривается вопрос о повышении уровня коллатерального кровотока путем преоперационной эмболизации чревного ствола. Ее выполняют за 10 —14 дней до операции с целью открытия коллатералей к печени и желудку, 15 из 21 пациента была выполнена эмболизация. При анализе непосредственных и отдаленных результатов они не отличались от таковых после стандартной дистальной резекции. Авторы делают вывод, что данная процедура целесообразна у отобранных пациентов с вовлечением центральных артерий [12]. Не до конца решен вопрос о целесообразности проведения неоадъювантной химиотерапии (НАХ) у больных с протоковой аденокарциномой тела и вовлечением чревного ствола. H. Yoshitomi и соавт. выполнили 31операцию Appleby, в 7 случаях с НАХ [13]. Использовали две схемы: гемцитабин+S1 и гемцитабин + НАБ-паклитаксел. В первом случае медиана выживаемости была 39,5 мес, во втором — 19,8 мес. После НАХ R0-резекция составила 74% и только в одном наблюдении без химиотерапии. Только при хирургическом лечении медиана выживаемости 15,6 мес. Таким образом, комбинация НАХ с дистальной резекцией поджелудочной железы с резекцией чревного ствола целесообразна и безопасна у больных с вовлечением чревного ствола или печеночной артерии. Большое внимание уделяется оценке рисков дистальной резекции с резекцией чревного ствола. S. Klompmacker и соавт. [14] приводят результаты 20 европейских центров из 12 стран и 3 высокопотоковых учреждения из США. DP-CAR выполнены у 191 пациента с 90-дневной летальностью 5,5 (2,2—11)%. Оценка риска проводилась по следующим параметрам: возраст, пол, индекс массы тела, мультивисцеральная резекция (открытая или малоинвазивная), высокопотоковый или нет центр, R0-резекция выполнена у 60% больных, НАХ — в 69% наблюдений, адъювантная терапия — в 67%. Медиана общей выживаемости 19 (15—25) мес. Летальность в высокопотоковых центрах значимо ниже; p=0,015. Выполненную в специализированных центрах DP-CAR оценивали по летальности и общей выживаемости как приемлемую. Отбор пациентов рассматривается как доминантный предиктор. Использование этого вмешательства не только повышает резектабельность дистального рака ПЖ, но и значительно увеличивает выживаемость по сравнению с пациентами, не получившими хирургического лечения, 6 и 20,8 мес (p=0,013) [14].

Представленное клиническое наблюдение не совсем характерно для пациентов с местно-распространенной аденокарциномой тела поджелудочной железы с вовлечением чревного ствола. Столь значимая продолжительность жизни (10 лет) обусловлена проведенным в результате модифицированной операции Appleby рестадированием с ycT4N1M0 на ypT1N0M0. Как это часто бывает при расширенных и комбинированных резекциях при опухолях различных органов, истинное прорастание чревного ствола и его ветвей не подтверждено. Тем не менее протоковая аденокарцинома при пересмотре в феврале 2021 г. имеет место и без хирургического лечения, она, несомненно, привела бы к фатальному исходу. Таким образом, агрессивная хирургическая тактика, соблюдение всех принципов выполнения дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола позволили сохранить жизнь пациентки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.