Автор:
Людмила Егоршина
Рассказываем про достижения и открытия в медицине великого русского хирурга Николая Склифосовского, его учителей и учеников
За свою жизнь Николай Васильевич Склифосовский (1836–1904) успел разработать передовые операции, усовершенствовать военно-полевую хирургию, внедрить антисептику и асептику в медицинскую практику, воспитать новое поколение хирургов в петербургской Медико-хирургической академии и в Императорском Московском университете, а как декан медицинского факультета – стать куратором строительства Клинического городка на Девичьем поле.
Предшественники и учителя
Николай Склифосовский – выпускник мужской гимназии, владевший несколькими иностранными языками, латынью и хорошо обученный естественно-научным дисциплинам, – в 1855 году стал студентом медицинского факультета Императорского Московского университета (далее – ИМУ) и с отличием окончил его в 1859 году. Уже став директором факультетской хирургической клиники Московского университета в 1880 году, на вступительной лекции он подчеркнул: «Хирургия русская имеет свою историю, традиции и образцы для подражания, а колыбелью ее был Московский университет». В той же лекции он отдал должное своим преподавателям и предшественникам: Федору Иноземцеву, Николаю Пирогову и Василию Басову.
Федор Иноземцев
Хирург Федор Иноземцев, как и Николай Пирогов, прошел дополнительное обучение в Дерптском университете. В итоге однокурсники стали вечными соперниками. В 1835 году Иноземцев получил место профессора на кафедре практической хирургии ИМУ, так как заболевший Пирогов не смог ее занять вовремя. Оба хирурга начали повсеместно применять эфирный наркоз с 1847 года. Иноземцев стал учителем для Ивана Сеченова, Сергея Боткина и Николая Склифосовского. Последний характеризовал преподавателя так: «Это был учитель в высоком, идеальном значении этого слова. Как ученый, он был верен своему призванию и убеждениям; как профессор, «он обладал даром энергического слова и владел тайною пользоваться юностью, восприимчивостью и никогда не закрытыми для таланта симпатиями своих слушателей»».
Николай Пирогов
Хотя Николай Пирогов не был учителем Склифосовского (Пирогов был профессором кафедры теоретической и практической хирургии Дерптского университета, а потом возглавлял кафедру хирургии в Императорской медико-хирургической академии), но его деятельность значительно повлияла на молодого хирурга. Склифосовский отмечал: «Хотя профессорская деятельность Николая Ивановича и не принадлежит Московскому университету, тем не менее последний имеет право считать его своим, так как Николай Иванович его воспитанник. Значение Н.И. Пирогова как ученого принадлежит всему цивилизованному миру… Народ, в среде которого родился Пирогов, имеет право сказать: да, мы имеем своего знаменитого учителя хирургии…».
Пирогов был основоположником анатомо-физиологического направления в медицине, топографической анатомии и пионером военно-полевой хирургии, в том числе по внедрению передовых изобретений: гипсовых повязок, эфирного наркоза и антисептики. Благодаря Пирогову, рекомендовавшему талантливого Склифосовского, тот начал свою преподавательскую деятельность – сначала в петербургской Медико-хирургической академии, а потом в Московском университете. Пирогов считал Склифосовского самым искусным русским хирургом своего времени, и именно он поставил Николаю Ивановичу смертельный диагноз. В марте 1881 года Склифосовский приехал в имение ушедшего на покой Пирогова, чтобы пригласить того в Москву на празднование пятидесятилетия его научной деятельности. При встрече Пирогов попросил осмотреть язву во рту, Склифосовский сразу определил ее как раковую, но не решился признаться старцу. Только в Москве, после юбилея, Склифосовский вместе с хирургами Эдуардом фон Валем и Вильгельмом Грубе решились предложить иссечь опухоль. Пирогов же попросил приехать Склифосовского и Валя в деревню для операции. Но операции не суждено было состояться (Склифосовский в своих воспоминаниях о Пирогове в 1893 году писал, что пока не готов назвать причину этого). Осенью того же года Пирогов умер.
Василий Басов
Склифосовский считал профессора кафедры теоретической хирургии Василия Басова одним из наиболее «заметных деятелей на поприще хирургии в Московском университете». Басов был автором диссертации о каменной болезни мочевого пузыря и сам выполнял сложные по тем временам операции по иссечению камней; одним из первых в университете стал проводить хирургические опыты над животными, задолго до Ивана Павлова сделал искусственный свищ в желудке собаки для изучения пищеварения и высказал теорию о возможности подобной операции на человеке при новообразованиях в пищеводе; для лечения переломов локтевой кости предлагал использовать гипсовую повязку, которая еще не получила широкого распространения.
Как и другим просвещенным русским врачам, Склифосовскому было крайне важно изучить западные практики, потому в 1866 году он отправился за границу на двухлетнюю стажировку к светилам медицины: к Рудольфу Вирхову и Бернгарду фон Лангенбеку в Германию, к Огюсту Нелатону во Францию и к Джеймсу Симпсону в Шотландию. К тому времени он уже не был университетским выпускником, а стал практикующим хирургом с опытом работы в больницах.
Рудольф Вирхов
Вирхов – немецкий гистолог, физиолог, основоположник теории клеточной патологии в медицине, профессор Анатомо-патологического института в Берлинском университете. У Вирхова учились Иван Сеченов и Сергей Боткин, оба признавались, что именно благодаря ему они познакомились с микроскопическим исследованием тканей, о чем понятия не имели во время обучения в Московском университете. И Боткин считал, что именно Вирхов ввел медицину в разряд естественно-исторических наук, создал и сложил в стройное целое учение о клетке, которое легло в основание всей современной науки вообще и патологии в частности.
Бернгард фон Лангенбек
Немецкий хирург Бернгард фон Лангенбек был директором университетской хирургической клиники при Шарите в Берлине. Лангенбек стал изобретателем ряда хирургических инструментов, одним из первых предложил лечить переломы с помощью металлических винтов, проводил сложные операции на гортани, небе, верхней и нижней челюстях. Во время работы военным хирургом настаивал на повышении квалификации врачей и их совершенном владении оперативной техникой.
Огюст Нелатон
Французский хирург Огюст Нелатон был профессором хирургической патологии Медицинской академии в Париже. Стал изобретателем зонда для обнаружения пуль и мягкого катетера, а также пионером операций по удалению камней мочевого пузыря.
Джеймс Янг Симпсон
Шотландский хирург и акушер Джеймс Янг Симпсон был профессором Эдинбургского университета. Как гинеколог усовершенствовал акушерские щипцы и изобрел подобие вакуумного экстрактора для помощи при родах. Но прежде всего Симпсон известен тем, что в 1847 году, проверяя на себе усыпляющее действие газов, выяснил: хлороформ можно использовать для проведения наркоза при операциях на людях.
Идеальный преподаватель
Преподаванием Склифосовский занялся только спустя 11 лет после окончания Московского университета. После выпуска он работал хирургом в городской больнице, а докторскую диссертацию «О кровяной околоматочной опухоли» защитил в 1863 году на основе своей врачебной практики. Но одной практической медицины хирургу было недостаточно: он стремился к педагогической и научной деятельности. В 1871 году Склифосовский был приглашен в петербургскую Медико-хирургическую академию для преподавания хирургической патологии, также он заведовал клиникой военного госпиталя.
Владимир Кованов (советский хирург и автор вводной статьи для книги «Н.В. Склифосовский. Избранные труды») отмечает, что прекрасно образованный, владеющий несколькими языками, выдержанный и чуткий врач Склифосовский был идеально подготовлен к преподаванию.
Хирург Александр Таубер (был студентом Склифосовского в Медико-хирургической академии, потом – его ординатором в хирургической клинике, в 1877 году работал с ним в лазарете во время Русско-турецкой войны; позже Таубер стал профессором кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Варшавского университета) в книге воспоминаний «Пережитое и передуманное студентом, врачом и профессором» описывает Склифосовского так: «В моей памяти поныне рисуется образ стройного, высокого роста, с черною окладистою бородою, с прекрасными белыми, как слоновая кость, зубами, с густой, длинной и черной шевелюрой на долихоцефалической голове, с темными, весьма выразительными глазами, с серьезным, но ласкающим выражением на устах проф. Склифосовского, стоящего перед слушателями одетым в длинный, весьма изящно сшитый из черной фланели халат, и своими красивыми, тщательно вымытыми руками, не гнушавшимися проделывать самые грязные манипуляции на теле человека, чтобы облегчить больному страдания или предупредить угрожающие его здоровью опасности».
Таубер писал, что Склифосовский был примером того, как из больничного практика появился образцовый профессор-клиницист. Он отмечал, что преподавание велось Николаем Васильевичем не столько с кафедры, сколько в больничных палатах, в перевязочном зале или за операционным столом – так появилась целая школа русских врачей, хорошо знакомых с современными требованиями хирургии. Никто, кроме Склифосовского, не смог создать в клинике такую дисциплину, внушить доверие больным, привить персоналу гуманное отношение к пациентам и ответственное исполнение своих обязанностей, а студентам – любовь к делу и веру во врачебное искусство.
Склифосовский, будучи военным хирургом, носил генеральский мундир, и, хотя в Медико-хирургической академии имел дело с рядовыми нижними чинами, никогда им не тыкал, обходился с больничной прислугой изысканно вежливо, к примеру, обращался к фельдшеру так: «Господин Савицкий, дайте ляпис».
Таубер вспоминал, что студенты восхищались быстротой и изяществом техники профессора при наложении гипсовых повязок, его ловкими приемами при инструментальном исследовании больных и сложных операциях в труднодоступных областях.
Уже в 1880 году Склифосовский вернулся в родной Московский университет в качестве профессора кафедры хирургической клиники, а с 1882 года стал деканом медицинского факультета. В своей прощальной речи студентам Медико-хирургической академии профессор объяснил, что, хотя ему и тяжело расставаться с академией, им движут высшие побуждения: «Московскому университету обязан я своим образованием, своим развитием, оттуда вынес я те идеалы, которые постоянно были светочами на пути моей практической деятельности».
На вступительной лекции в 1880 году в Московском университете Склифосовский рассуждал: «Идеальная постановка клинического преподавания должна бы состоять в том, чтобы вместо 50 кроватей предоставлено было в распоряжение преподавателя по крайней мере 300. Тогда представилась бы возможность подобрать болезненные случаи систематически по известным отделам хирургической патологии и излагать эти отделы по данным образцам болезней. Но мы должны ограничиваться 50 кроватями. Наглядность составляет непременное условие клинического преподавания. Ввиду этого мы должны развить нашу амбулаторную клинику, которая и будет служить дополнением клиники постоянных больных. Приходящие больные представляют нередко довольно однообразный материал, но однообразие это только кажущееся, а возможность провести перед глазами слушателей в короткое сравнительно время много хирургических форм заболевания представляет могущественное образовательное средство».
Кованов писал, что Склифосовский, скромный и требовательный к себе, чуткий и отзывчивый врач, умел воспитывать эти качества в учениках. Преподавание клинической хирургии в Московском университете сделалось более наглядным, студенты стали чаще посещать клинику. Этот же принцип в университетской клинике в Берлине внедрял Бернгард фон Лангенбек, у которого Склифосовский стажировался. Хирург Иван Спижарный (студент Склифосовского в ИМУ, потом его ассистент в клинике, а в будущем – профессор кафедры хирургической патологии и глава факультетской хирургической клиники ИМУ) вспоминал, что благодаря плотному участию в клинической жизни студенты были лучше подготовлены к самостоятельной врачебной деятельности, чем во многих европейских университетах.
Клинический городок на девичьем поле
Огромным успехом хирурга во время работы в Московском университете является кураторство строительства Клинического городка. Исторически медицинский факультет размещался в здании на Моховой, построенном в 1793 году; в 1805 году добавилось здание клинического института на Большой Никитской улице, а в 1845 году – бывшие корпуса упраздненной московской Медико-хирургической академии на Рождественке. Но клинической базы факультету не хватало, появлялись новые кафедры.
В 1883 году комиссия во главе с деканом Николаем Склифосовским стала разрабатывать проект университетского Клинического городка, который совмещал бы учебную и лечебную функции. Город выделил участок на Девичьем поле в 18 га, строительством руководил главный архитектор ИМУ Константин Быковский. Стоимость проекта составила более 2 млн рублей: часть выделили из городского бюджета, часть – пожертвовали меценаты (Варвара и Тимофей Морозовы, Гаврила Солодовников, Павел Шелапутин, Михаил Хлудов). К 1897 году Клинический городок был готов.
В 1893 году Склифосовский вернулся в Санкт-Петербург, чтобы возглавить кафедру хирургии в Клиническом институте Великой княгини Елены Павловны (учебное заведение для повышения квалификации врачей), в котором и проработал до выхода в отставку в 1901 году.
Искусный хирург
У Склифосовского был огромный опыт практикующего хирурга. С перерывом на двухлетнюю заграничную стажировку в период с 1859 по 1869 год он работал в городской больнице и в военных лазаретах.
Николай Склифосовский писал, что хирургия обязана успехами своими преимущественно трем изобретениям: введению анестезии в хирургическую практику, обескровлению оперируемых членов и противогнилостному способу лечения ран. Эти три открытия произвели совершенный переворот в хирургической терапии.
Склифосовский одним из первых в России стал проводить полостные операции, что дало импульс новому этапу в хирургии. Уже в 1864 году он выполнил лапаротомию для удаления опухолей придатков матки и опубликовал несколько статей об этом.
Его важным открытием стало негативное влияние охлаждения тела и грубых манипуляций во время операций на брюшине; также он указал на ведущую роль нервной системы в возникновении операционного шока: «Эти раздражения, суммируясь, должны произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудодвигательные нервы брюшной полости. Случается, что оперированные не выходят из этого состояния и умирают в течение первых суток».
Хирург считал необходимым поддержание температуры в операционной не ниже 16 °C, а также тщательное удаление крови из брюшной полости.
Благодаря Склифосовскому начала развиваться хирургия печени, желчных путей, желчного и мочевого пузыря. Продолжая исследование своего учителя Василия Басова, хирург выполнил гастростомию – создание искусственного отверстия в желудке, но уже на людях, в том числе при сужениях пищевода из-за раковых опухолей.
А бывший ассистент Склифосовского Иван Насилов в 1888 году первым в мире разработал экстраплевральный доступ к грудному отделу пищевода (Насилов был заведующим кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией Медико-хирургической академии и основоположником торакальной хирургии).
Большой заслугой Склифосовского является проведение операций по иссечению зоба, что дало основу хирургии щитовидной железы. Кроме того, он проводил редкие по тем временам иссечения опухолей гортани, языка и челюстей.
Любопытно, что при операции на верхней челюсти хирург впервые в мире применил обезболивание раствором кокаина, так как усыпление хлороформом пациентов при подобных манипуляциях было крайне затруднительным. Слава о применении русским врачом местной анестезии дошла до британского хирурга Джозефа Листера, и тот решил, что метод заслуживает подражания.
И, наконец, еще одно открытие, вошедшее в историю как «замок Склифосовского»: хирург предложил оригинальный способ операции на костях при ложных суставах – чтобы удержать на месте перелома концы бедренных костей, их подпиливают и соединяют металлическими швами. Впервые эта операция была выполнена под руководством Склифосовского Иваном Насиловым в 1876 году.
Таубер вспоминал, что Склифосовский, помимо своей виртуозности, был очень деликатным врачом: «Во время исследования пациентов он старался устранить всяческую боль и огорчения, причем без ущерба тщательности исследования и истории болезни, особенно это касалось женщин и детей».
Больные, проходившие лечение у Склифосовского, были очарованы обращением со стороны врачей и директора клиники. Бывало, что выздоравливающие женщины молились перед фотографическим портретом профессора как перед святыней.
Даже недоброжелатели Склифосовского в Медико-хирургической академии, которые за глаза называли его «немцем» из-за приверженности передовым медицинским веяниям и завидовали, тем не менее обращались к нему за операциями, требовавшими значительной искусности.
Таубер уверен, что Склифосовский обладал Ars chirurgica – искусством хирургии, особой художественной жилкой в проведении операций. И профессор постоянно твердил ординаторам: «Нужно делать не только хорошо, но и изящно».
Антисептика и асептика
Владимир Кованов в «Хирургии без чудес» писал, что уже в 1840-х годах Николай Пирогов обратил внимание на то, что заживление операционных ран протекало крайне тяжело с высоким процентом смертности, и много пациентов умирало именно от госпитальных инфекций. Пирогов считал, что нагноение ран является следствием внедрения в них «миазмов», и был уверен, что «тщательное изучение их даст другое направление хирургии». Пирогов тогда не употреблял слово «микробы», так как бактерии раневых инфекций (стафилококки и другие) открыли в последней четверти XIX века, но для борьбы с «миазмами» активно применял йодную настойку, растворы хлорной воды, азотнокислое серебро.
В 1841 году, будучи главным врачом хирургического отделения военного госпиталя, Пирогов открыл изоляционное отделение для больных с гнойными заболеваниями, рекомендовал врачам обращать особое внимание на чистоту своей одежды и рук, указывал персоналу на необходимость оберегать раны от загрязнения. В этом Пирогов оказался прозорливее Листера, который изначально считал, что инфицирование ран происходит в основном по воздуху.
Громадной заслугой Склифосовского как последователя Пирогова является продолжение интеграции антисептики и асептики в российскую хирургию. Таубер вспоминал, что в 1870-х годах в Медико-хирургической академии о листеровском лечении ран знали только благодаря попыткам Склифосовского применять его в клинике; в остальных больницах студенты наблюдали «больных, плавающих в гное и умирающих от гноекровия и гнилокровия».
Более того, остальные преподаватели высмеивали Склифосовского, который трактовал студентам листеровскую теорию, и язвили: «Не смешно ли, что такой крупный человек, как Склифосовский, боится таких мелких творений, как бактерии, которых он не видит!» Другие профессора при осмотре могли залезть грязными пальцами больным в рот; во время операций «о сублимате и карболке не было и помину» (двухлористая ртуть и карболовая кислота, антисептики XIX века), лигатуры (операционные нити) висели где попало, и фельдшер перед передачей хирургу мог намусолить их во рту. Таубер дивился: «Разве могли такие преподаватели внушить любовь к хирургии?»
При переходе в Московский университет Склифосовский продолжил внедрять антисептику уже в факультетской клинике. Он учил студентов, что чистота должна сопровождать хирурга везде – в операционной, в перевязочной, в палате. Помимо карболовой кислоты, которая в итоге оказалась высокотоксичной, он использовал йодоформ и раствор сулемы, отказался от корпии (перевязочный материал, нащипанный из старой ткани) в пользу гигроскопической ваты, а с конца 1880-х годов ввел в хирургическую практику стерилизацию перевязочных средств в аппарате при помощи нагретого воздуха.
Чистая предыстория
Одним из основоположников антисептики стал австро-венгерский хирург и акушер Игнац Земмельвейс, который заметил, что послеродовая лихорадка связана с антисанитарией в больницах. С 1847 года Земмельвейс ратовал за мытье рук и обработку инструментов хлорным раствором, что снизило смертность рожениц, но из-за интриг коллег его антисептическая методика не была принята. Однако британский хирург Джозеф Листер в Королевской больнице Глазго в 1860-х годах продолжил продвижение антисептики на фоне открытий Луи Пастера и Роберта Коха о микробах. Листер предложил использовать фенол (карболовую кислоту) для обработки операционных, инструментов и ран, что снизило смертность пациентов от сепсиса. В 1867 году появилась так называемая «повязка Листера» – многослойный материал, пропитанный карболовой кислотой.
Военный врач
Вслед за Пироговым Склифосовский стал ведущим военно-полевым хирургом и сам прошел четыре крупные войны: на Австро-прусскую отправился в 1866 году, на Франко-прусскую – в 1870 году, на Славянскую – в 1876 году, на Русско-турецкую – в 1877 году. Статьи об этом можно прочитать в его сборнике «Дневник военно-полевого хирурга».
Хирург рассуждал, что успехам военно-полевая медицина обязана применению начал сберегательного лечения в хирургической практике: введению неподвижной повязки и строго сберегательных операций, применению обеззараживающей повязки, гигроскопической ваты, заменяющей корпию, лечению раны без всякой повязки, применению струнной нити для перевязки артерий. На одной только Русско-турецкой войне через его руки прошло более 10000 раненых.
Кованов писал, что, по свидетельствам коллег Склифосовского, тот заражал окружающих беспримерным трудолюбием, вселял в них силу духа, помогая переносить все тяжести и лишения: «Этот внешне элегантный, холеный генерал в безупречно чистом кителе был способен по нескольку суток оставаться без пищи и сна, не отходя от операционного стола в перевязочной или в сортировочных отделениях головного госпиталя».
Места Склифосовского в Москве и Санкт-Петербурге
В Москве хирург жил в доходном доме на Тверском бульваре, 19. Построенное в середине XIX века здание во времена Склифосовского принадлежало княгине Клеопатре Святополк-Мирской (дом сохранился, но в 1950-х его надстроили).
В Санкт-Петербурге врач в 1893–1900 годы прожил на Моховой, 6 (здание было возведено в 1869 году и дошло до наших дней). В Петербурге сохранился и комплекс зданий Клинического института Великой княгини Елены Павловны, в котором хирург работал (Кирочная улица, 41).
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Склифосовский не имел отношения к Шереметевской больнице, однако в 1923 году ее переименовали в Институт неотложной помощи имени Н.В. Склифосовского. Примечательно, что в 1924 году старшим хирургом больницы был назначен Василий Красинцев, в начале 1890-х работавший ординатором в университетской хирургической клинике под началом Склифосовского.
