Автор:
Софья Ринатовна Шакирзянова,
к.м.н., врач-невролог медицинского центра «Волга»
Что нужно знать о когнитивных нарушениях
Когнитивные нарушения (КН) формируют широкий клинический спектр: от субъективных жалоб на снижение памяти и внимания до тяжелой деменции. Распространенность деменции, по данным Всемирной организации здравоохранения, среди лиц в возрасте 60–64 лет в странах Европы и Америки составляет 0,93–1,05%, среди лиц в возрасте 65 лет и старше – 7,97–8,46%, а в группе лиц 90 лет и старше – 36,32–37,95% [1]. Недементные КН в популяции встречаются гораздо чаще, например, у лиц в возрасте 60 лет и старше их распространенность составляет не менее 15%, причем количество пациентов увеличивается с каждым годом [2]. КН часто проявляются задолго до постановки диагноза F06, именно на этом этапе можно максимально эффективно влиять на их дальнейшее развитие. В течение последующих 25 лет прогнозируется, что основная часть увеличения числа новых случаев деменции и связанной с ними финансовой нагрузки будет приходиться на государства с низким и средним уровнем дохода [3]. КН представляют собой частое и клинически значимое проявление множества неврологических, сосудистых, нейродегенеративных и метаболических заболеваний [4].
Стадии КН по Н.Н. Яхно
Н.Н. Яхно предложил классификацию, отражающую прогредиентный характер КН: легкие, умеренные и тяжелые [5].
1. Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) представляют собой начальную стадию КН, когда объективные изменения в отдельных когнитивных функциях могут быть выявлены лишь при тщательном специальном тестировании. ЛКН могут проявляться в таких симптомах, как сниженная концентрация внимания, небольшие затруднения с памятью. Однако они не мешают человеку эффективно функционировать в социальной и профессиональной сферах, и многие пациенты продолжают вести активную жизнь, не осознавая, что имеют проблемы с когнитивной сферой.
2. Умеренные когнитивные нарушения (УКН) характеризуются более выраженными и стабильными изменениями когнитивного статуса. Пациенты с УКН могут испытывать трудности при выполнении сложных или непривычных для себя видов деятельности (например, при обучении, приобретении новых знаний и навыков) [6]. Эти проблемы начинают сказываться на социальной активности, работе и личных отношениях. При диагностике УКН уже на этом уровне возможно обнаружение объективных изменений, которые подтверждаются результатами нейропсихологических тестов.
3. Тяжелые когнитивные нарушения (ТКН) представляют собой наиболее выраженную форму КН, при которой пациент уже не в состоянии вести нормальную повседневную жизнь без посторонней помощи. Пациенты на этой стадии могут не помнить важные события своей жизни, терять ориентацию во времени и пространстве, а также испытывать значительные трудности в выполнении простых бытовых задач.
Также отдельно выделяют начальные проявления мозговой недостаточности (НПМН). Это состояние включает в себя субъективные жалобы на снижение памяти, внимания, а также повышенную утомляемость, тревожность, головные боли, шум в голове и другие неясные симптомы, которые могут не совпадать с объективно выявляемыми нарушениями когнитивных функций. Необходимо внимательно относиться к жалобам пациентов средних лет и обращаться к дополнительным нейропсихологическим тестам для оценки наличия латентного когнитивного дефицита.
Проблемы кодирования КН по МКБ
В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) КН представлены фрагментарно и зачастую скрыты в рамках нозологических единиц (например, деменция при болезни Альцгеймера – F00, деменция при болезни Паркинсона – F02.3, органический амнестический синдром – F04 и др.). Однако такие частные коды не позволяют отразить всю палитру КН, особенно при ЛКН и УКН. Это приводит к следующим трудностям:
• отсутствию стандартизированного кода для субъективных и ЛКН;
• недооценке распространенности КН в статистических отчетах;
• снижению доступности терапии из-за формального отсутствия диагноза.
Неврологи и терапевты вправе устанавливать диагнозы легких и умеренных КН, связанных с разными заболеваниями, что находится в пределах их компетенции (например, можно сформулировать диагноз подобным образом: I67.8 Хроническая ишемия головного мозга с синдромом УКН). Они также могут предполагать наличие деменции, но окончательное подтверждение диагноза с присвоением соответствующего кода F0x.x осуществляется психиатром. Для предотвращения юридических рисков неврологу и терапевту рекомендуется избегать категоричных формулировок, таких как «деградация личности», «недееспособен», поскольку эти термины находятся за пределами их компетенции.
Заболевания, сопровождающиеся КН
КН являются полиэтиологическими состояниями и встречаются при:
• цереброваскулярных заболеваниях (хроническая ишемия головного мозга, инсульты);
• черепно-мозговой травме, опухолях, аутоиммунных заболеваниях центральной нервной системы, нейроинфекциях, ликвородинамических нарушениях;
• нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, лобно-височная деменция, прогрессирующий надъядерный паралич, деменция с тельцами Леви, болезнь Гентингтона, болезнь Паркинсона) [7];
• депрессии и других психических расстройствах [8];
• соматической патологии (артериальная гипертензия (АГ), метаболический синдром, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность).
Терапевтические стратегии КН
Для эффективного ведения пациентов с КН необходимо подходить к лечению через призму междисциплинарного взаимодействия специалистов разных областей медицины (неврологов, терапевтов, кардиологов и врачей общей практики). Комплексное ведение пациентов включает:
1.Базовую терапию – контроль артериального давления, липидного профиля, уровня глюкозы, гомоцистеина, метаболических нарушений (при наличии), антигипертензивную и антитромботическую терапию.
2.Коррекцию факторов риска – отказ от курения, нормализация веса, рациональное питание, когнитивный тренинг, физическая активность [9–11].
3.Нейропротекцию – обязательный компонент терапии, направленный на защиту нейронов от ишемического и оксидативного повреждения. Особое значение имеет включение препарата Мексидол (оригинальный этилметилгидроксипиридина сукцинат) в терапию КН.
В резолюции совета экспертов отмечено, что для профилактики и лечения КН у большинства пациентов с АГ одной лишь антигипертензивной терапии недостаточно, нужна программа нейропротекции [12]. Мексидол неоднократно доказывал свою эффективность и благоприятный профиль безопасности в многочисленных исследованиях (таких как рандомизированное контролируемое исследование «ЭПИКА), которые имеют высокие уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций [13].
В исследовании МЕМО, целью которого было изучение эффективности и безопасности препаратов Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 при хронической ишемии мозга, доказано, что последовательная терапия препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 приводила к значительному улучшению когнитивных функций, снижению выраженности вегетативных симптомов, улучшению эмоционального фона. Препараты показали высокую безопасность, хорошую переносимость и эффективность в комплексной терапии хронической ишемии мозга и сопутствующих КН [14].
Делаем выводы
КН – диагноз без границ, который требует внимания на всех стадиях, начиная с НПМН. Перспективы в данной области связаны с развитием скрининга ранних стадий КН, совершенствованием классификационных подходов и расширением доказательной базы для применения нейропротективных стратегий.
