От теории к практике

Ультразвуковая диагностика гипертрофической кардиомиопатии

За последние 20 лет внедрение в ежедневную клиническую практику современных методов неинвазивной диагностики, в первую очередь эхокардиографии (ЭхоКГ), существенно расширило наши представления о гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), что находит свое отражение в постоянно меняющихся клинических рекомендациях по диагностике и лечению заболевания.

В последней редакции российских рекомендаций ГКМП определена как преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и несемейные формы), характеризующееся гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (≥1,5 см у взрослых) и/или реже правого желудочка (ПЖ), чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), фиброзом и феноменом disarray, которое не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний.

ГКМП является заболеванием с выраженной анатомической, клинической и генетической гетерогенностью. ГКМП может манифестировать в любом возрасте. Средний возраст манифестации заболевания у взрослых составляет примерно 40 лет.

При диагностике ГКМП необходимо учитывать следующие признаки:

встречаемость ГКМП составляет 1 случай на каждые 500 здоровых взрослых. Распределение по гендерному признаку: одинаково часто встречается у мужчин и женщин [1];

внезапная сердечная смерть среди лиц молодого возраста;

обструкция выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) отсутствует у большинства пациентов с ГКМП, у 30% больных обструкция не выявляется ни в покое, ни при провокационных тестах [2].

Классический фенотип ГКМП – морфофункциональный фенотип ГКМП, при котором сочетаются асимметричная гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) (гипертрофия МЖП), уменьшенный размер полости ЛЖ и обструкция ВТЛЖ. Следует указать на наличие или отсутствие динамической обструкции, которая может быть в классическом случае на уровне ВТЛЖ (рис. 1).

Рис. 1. Обструктивная форма ГКМП

Примечание. Выраженная гипертрофия МЖП (толщина указана черными стрелками). А – двухмерная ЭхоКГ; ЛЖ – левый желудочек. Б – М-режим на уровне левого желудочка и митрального клапана. Стрелкой указано патологическое переднее систолическое движение митрального клапана, суживающее выходной отдел ЛЖ. В – М-режим на уровне аорты. Стрелкой указано систолическое прикрытие полулунных створок аортального клапана (признак высокого градиента давления на уровне выходного отдела ЛЖ).

Это приводит к развитию высокоскоростного турбулентного потока и повышенного (более 30 мм рт. ст.) систолического градиента давления на уровне ВТЛЖ. Максимальный градиент приходится на позднюю систолу по сравнению с ранней или средней систолой, что отличает его от градиента давления при клапанной или дискретной обструкции. Систолическое переднее движение створки митрального клапана может быть определено при двухмерной ЭхоКГ, обычно из парастернальной позиции (рис. 1, А), а также при М-модальной ЭхоКГ (рис. 1, Б). Несмотря на то что доплеровское исследование является основным методом для выявления и определения степени обструкции выносящего тракта, с помощью М-режима ЭхоКГ можно выявить вторичные признаки обструкции. Систолическое переднее движение митрального клапана (Systolic Anterior Motion, SAM), контактирующего с перегородкой в течение 40% систолического цикла, наиболее вероятно ассоциируется со значимой гемодинамической обструкцией. Обструкция выносящего тракта приводит к характерному систолическому прикрытию створок аортального клапана (рис. 1, В).

У пациентов с обструктивной ГКМП часто встречается митральная регургитация, что приводит к дилатации левого предсердия (ЛП). Второй причиной дилатации левого предсердия является диастолическая дисфункция ЛЖ, которая приводит к подъему диастолического давления в нем. Как правило, поток регургитации расположен эксцентрично. Смешение двух систолических потоков может быть причиной ошибочной диагностики тяжелой обструкции ВТЛЖ, что требует тщательного выведения и измерения митральной регургитации и потока в ВТЛЖ (рис. 2). Нужно помнить о том, что пик митральной регургитации появляется в ранней систоле, а пик потока при обструкции ВТЛЖ регистрируется в поздней систоле (рис. 3).

Рис. 2. Формирование градиентов давления ЛЖ – ЛП и ЛЖ – Ао при ГКМП

Примечание. Правая стрелка – спектрограмма скорости потока с градиентом давления (ΔР) в ВТЛЖ. Левая стрелка – спектрограмма скорости потока с ΔР ЛЖ – ЛП.

Рис. 3. Смешение двух потоков при обструктивной ГКМП

Обструкция при ГКМП может быть на уровне средней трети ЛЖ (среднежелудочковая), при которой максимум градиента можно измерить на уровне сосочковых мышц. Имеется также форма, близкая к концентрической ГКМП, которая не сопровождается обструкцией ВТЛЖ.

При ГКМП имеет место динамическая обструкция ВТЛЖ, в отличие от постоянной или фиксированной обструкции, которая наблюдается при дискретном (мембранозном) субаортальном или клапанном аортальном стенозе. Увеличение обструкции может быть спровоцировано физической нагрузкой, пробой Вальсальвы или приемом вазодилататоров (нитриты).

Рис. 4. Среднежелудочковая обструкция ЛЖ (указана стрелкой) с максимальным градиентом давления 57 мм рт. ст.

Еще один вариант ГКМП – верхушечный (апикальный) морфометрический тип. Это вариант необструктивной ГКМП, характеризующийся асимптомным течением на фоне значительных изменений на ЭКГ: высокий вольтаж зубцов R, глубокие отрицательные зубцы T и депрессия сегмента ST в прекордиальных отведениях, что часто неправильно интерпретируется как ишемия миокарда, вплоть до определения очагового поражения. В этом случае клиническая симптоматика обусловлена сочетанием маленького ЛЖ и повышенного конечно-диастолического давления в нем. Кроме этого, при маленькой камере желудочка даже при наличии избыточной систолической функции ударный объем остается низким (рис. 5).

Рис. 5. ЭКГ и ЭхоКГ пациента с верхушечной необструктивной ГКМП

Выделяют несколько ЭКГ-признаков, характерных для классического фенотипа ГКМП.

1. Патологические Q-зубцы в нижнебоковых отведениях. При этом в отведениях с патологическими зубцами Q регистрируются положительные зубцы T (так называемая Q/T-дискордантность) + изменения реполяризации + ГЛЖ (критерии Romhilt – Estes).

2. Гигантские симметричные отрицательные T-зубцы (при верхушечной ГКМП). Транзиторное углубление отрицательных зубцов Т может свидетельствовать об ишемии, требующей реваскуляризации.

3. «Псевдо-STEMI» – паттерн подъема сегмента ST и/или высоких положительных зубцов T в двух и более последовательных отведениях при отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса.

4. Депрессия сегмента ST.

5. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ.

Тем не менее у ряда пациентов с ГКМП при интактных коронарных артериях может возникнуть ишемия миокарда. В англоязычной литературе используют термин INOCA (ischemia and no obstructive coronary artery). Факторы, приводящие к ишемии миокарда:

1) плотность капилляров в гипертрофированном сердце может быть неадекватной для кровоснабжения возросшей массы мышцы сердца;

2) повышенная компрессия интрамиокардиальных коронарных артерий в систолу может снижать объем поступающей крови к миокарду;

3) нарушение левожелудочковой релаксации, повышение давления в полости желудочка, неадекватный вазодилататорный ответ и утолщение интрамуральных коронарных артерий также могут приводить к развитию ишемии миокарда;

4) верхушечная ишемия и повреждение миокарда (со среднежелудочковой обструкцией или без нее) могут быть одним из механизмов, способствующих развитию верхушечных аневризм ЛЖ. Такие аневризмы повышают риск развития сердечной недостаточности, инсульта и желудочковых аритмий. Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ при ГКМП обусловлено сочетанием факторов, вызывающих ишемию миокарда при ГКМП. Дополнительным механизмом выступает развитие систолической среднежелудочковой обструкции, которая резко повышает давление в верхушке ЛЖ. Повышенное давление способствует нарушению коронарной перфузии, особенно в субэндокардиальных слоях миокарда, что ведет к апоптозу кардиомиоцитов;

5) миокардиальный мостик – врожденная аномалия, при которой участок миокарда сдавливает лежащую ниже эпикардиальную коронарную артерию в период систолы. Компрессия может сохраняться и в диастолу, ухудшая кровоток и приводя в редких случаях к ишемии миокарда.

Помимо перечисленных причин, у 15–25% пациентов наблюдают сопутствующий атеросклероз в эпикардиальных коронарных артериях (в старшей возрастной группе пациентов). У пациентов с ГКМП и фенокопиями ГКМП может развиваться инфаркт миокарда как 2-го типа (без атеротромбоза), так и 1-го типа.

Фенокопия ГКМП – заболевание, фенотипически похожее на ГКМП по данным рутинных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ), но отличающееся иным этиопатогенезом и возможностью этиопатогенетической терапии для отдельных нозологий (RAS-патии, митохондриальные миопатии, гликогенозы / лизосомальные болезни накопления, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз). В настоящий момент в текущих отечественных клинических рекомендациях фенокопии и синдромальные формы не относятся к понятию ГКМП (табл. 1).

Таблица 1. ЭхоКГ-особенности, позволяющие предположить диагноз фенокопии ГКМП

Особенности	Комментарии
Утолщение межпредсердной перегородки	Амилоидоз
Утолщение створок МК	Амилоидоз, болезнь Андерсона – Фабри
Гипертрофия свободной стенки ПЖ	Амилоидоз, миокардит, болезнь Андерсона – Фабри, синдром Нунан
Перикардиальный выпот	Амилоидоз, миокардит
Увеличение эхогенности миокарда ЛЖ	Амилоидоз
Концентрическая ГЛЖ	Митохондриальные болезни, амилоидоз, болезнь Андерсона – Фабри, мутации в гене PRKAG2
Экстремальная концентрическая ГЛЖ (толщина стенок ≥30 мм)	Болезнь Данона, болезнь Помпе
Глобальная гипокинезия ЛЖ (с наличием или отсутствием дилатации ЛЖ)	Митохондриальные болезни, амилоидоз, мутации в гене PRKAG2, болезнь Данона, миокардит, поздняя стадия ГКМП, болезнь Андерсона – Фабри
Обструкция выходного тракта ПЖ	Синдром Нунан и ассоциированные синдромы

Примечание. ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; МК – митральный клапан; ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек.

У пациентов с ГКМП наряду с оценкой степени и локализации гипертрофии необходимо оценивать систолическую и диастолическую функцию ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ, оцениваемая по сверхнормальной фракции выброса (ФВ), может некорректно характеризовать сократимость, что подтверждается снижением показателя глобальной продольной деформации в режиме спекл-трейкинга (рис. 6), а также снижением ударного объема, обусловленного уменьшением полости ЛЖ и сопутствующей митральной регургитацией.

Рис. 6. ЭхоКГ пациента с ГКМП

Примечание. А – В-режим с ФВ ЛЖ 63%; Б – режим speckle tracking с построением сегментарной схемы-мишени ( показателем (bull’s eye) и низким значением продольной глобальной систолической деформации – 11,2% (при норме больше – 18%)

Систолическая функция ЛЖ, анализируемая по систолической деформации, может быть нарушена уже на догипертрофической стадии.

При ГКМП нарушения касаются двух основных детерминант диастолического наполнения ЛЖ – активной релаксации и растяжимости миокарда. Гипертрофия миокарда вызывает нарушение активного расслабления. Хаотическое расположение сократительных элементов (disarray) и интерстициальный фиброз приводят к снижению податливости ЛЖ и, как следствие, к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и повышению давления наполнения.

Таблица 2. Показатели диастолической дисфункции ЛЖ [3, 4]

Основные показатели (при синусовом ритме)
1. Среднее значение E/e’ >14, где Е скорость раннего диастолического наполнения трансмитрального кровотока; e’ – скорость диастолического смещения фиброзного кольца (ФК) митрального клапана в режиме тканевого доплера
2. Индекс объема ЛП ≥34 мл/м2. Пиковая скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/с (СДЛА >35–40 мм рт. ст.)
Дополнительные показатели (при синусовом ритме) при невозможности оценить один из основных показателей и положительном одном из двух имеющихся основных показателей
1. Разница между длительностью реверсивной волны A в легочных венах и волной A трансмитрального кровотока (Ar – A) должна составлять не менее 30 мс
2. Скорость волны L >20 см/с
3. Значение e’sept (скорость ФК МЖП) и/или e’lat (скорость ФК заднебоковой стенки ЛЖ) ниже возрастной нормы, установленной рекомендациями Британского общества по эхокардиографии (2024)

На основании визуализирующих методик, и в первую очередь современной ЭхоКГ, выделяют 4 стадии развития ГКМП [4].

Первая стадия

Догипертрофическая – этап в развитии заболевания у лиц, являющихся носителями мутаций, вызывающих ГКМП, при которой отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов.

Вторая стадия

Классический фенотип ГКМП – стадия, при которой гипертрофический фенотип полностью сформирован, ЛЖ гипердинамичен (ФВ ЛЖ >65% по данным магнитно-резонансной томографии), отсутствуют значительные фибротические изменения, характерные для прогрессирующего течения болезни.

Третья стадия

Негативное ремоделирование – этап, который определяется наличием неблагоприятных структурных изменений, накладывающихся на классический фенотип ГКМП и выражающихся в нарастающем фиброзе ЛЖ и ухудшении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ в диапазоне от 50 до 65%) при сохранении относительного клинического благополучия и стабильного гемодинамического статуса.

Четвертая стадия

Выраженная дисфункция – этап клинического развития ГКМП, характеризующийся систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <50%), сопровождающийся крайней степенью фиброза и ремоделирования и обычно связанный с гемодинамической декомпенсацией и неблагоприятным исходом.

Делаем выводы

У пациентов с подозрением на ГКМП в протоколе ЭхоКГ-исследования должны быть отражены следующие параметры:

1) размер ЛЖ, толщина МЖП, задней стенки и наиболее гипертрофированного отдела;

2) показатели систолической функции ЛЖ (ФВ, ударный объем, глобальная систолическая деформация);

3) наличие/отсутствие гипертрофии и динамической обструкции ПЖ, объем ЛП и его индексированное значение;

4) диастолическая функция ЛЖ (комментарии относительно релаксации ЛЖ и давления наполнения);

5) давление в легочной артерии;

6) динамическая обструкция в покое и при пробе Вальсальвы с указанием места обструкции и градиента;

7) оценка митрального клапана и папиллярных мышц, включая направление, механизм и тяжесть митральной регургитации, с уточнением по данным чреспищеводной эхокардиографии.