Закрепляем материал

Инфекционный эндокардит. Еще один ракурс

Согласно российским клиническим рекомендациям по инфекционному эндокардиту 2021 года определение данного состояния звучит так: «Инфекционный эндокардит (далее – ИЭ) – инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбогеморрагическими и иммунокомплексными внесердечными проявлениями». Европейские рекомендации по инфекционному эндокардиту были обновлены в 2023 году.

Эпидемиология ИЭ

ИЭ является серьезной проблемой общественного здравоохранения. В России заболеваемость ИЭ составляет от 46,3 до 150 на 1 млн жителей в год (у лиц старше 50 лет – 150 случаев, а у лиц старше 80 лет – 220 случаев на 1 млн человек). Летальность при ИЭ остается высокой: госпитальная – 15–30%, годичная – 30–40%. Известно, что 25% случаев эндокардита связаны с процедурами/интервенциями. В 2019 году заболеваемость ИЭ составляла 13,8 случаев на 100000 человек в год, и на ИЭ приходилось 66300 смертей во всем мире.

Этиология ИЭ

ИЭ является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известно более 130 видов микроорганизмов, которые могут выступать причиной развития ИЭ. Среди них выделяют как грамположительные кокки, так и грамотрицательные кокки. К редким возбудителям ИЭ относят Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp.

Грамположительные кокки

• Стафилококки S. aureus, CoNS (27,1–67,9%).

• Стрептококки, в том числе зеленящий (11,8– 29%), S. bovis (17,5%), энтерококки (10,0–21,4%).

Грамотрицательные кокки

• НАСЕК 2–10% случаев (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella).

• Не-НАСЕК бактерии (3,1–10,2%), анаэробные бактерии (0,9–1,2%), грибы (2–3%).

Классификация ИЭ

• По стороне поражения – ИЭ левых и правых отделов сердца.

• По предшествующему состоянию клапана – первичный ИЭ (развивается на интактных клапанах) и вторичный (возникает на уже поврежденных видоизмененных различными процессами клапанах).

• По характеру течения (определяется клиническими проявлениями и зависит от предшествующего состояния клапана, вида возбудителя и состояния иммунного ответа организма пациента) – острый ИЭ и подострый ИЭ.

• По наличию ИЭ в анамнезе – рецидивирующий (повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования) и повторный ИЭ (повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем или тем же возбудителем, но через 6 месяцев и более после первичного инфицирования).

Также ИЭ классифицируют по пораженному участку эндокарда и выделяют:

• ИЭ нативного аортального клапана (АК);

• ИЭ нативного митрального клапана (МК);

• ИЭ нативного трикуспидального клапана (ТК);

• ИЭ нативного клапана легочной артерии;

• ИЭ нескольких клапанов;

• ИЭ пристеночного эндокарда;

• ИЭ механического/биологического протеза АК;

• ИЭ механического/биологического протеза МК;

• ИЭ механического/биологического протеза ТК;

• ИЭ электрода: электрокардиостимулятор (ЭКС), или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), или устройство для электрической ресинхронизации сердца, включая ЭКС или ИКД, предназначенные для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ);

• ИЭ заплаты межпредсердной или межжелудочковой перегородки;

• ИЭ сосудистого протеза (гомографта/аллографта).

Выделяют также кардиальные и некардиальные риски развития ИЭ.

Кардиальные:

• перенесенный ИЭ;

• пороки клапанов сердца;

• протезированные клапаны;

• ЭКС, ИКД или СРТ;

• врожденные пороки сердца.

Некардиальные:

• центральный венозный катетер;

• употребление инъекционных наркотиков;

• иммуносупрессивная терапия;

• недавние стоматологические или хирургические вмешательства;

• недавняя госпитализация;

• гемодиализ.

Критерии постановки диагноза ИЭ

• Постоянная бактериемия, определяемая одним из следующих критериев:

– возбудитель, типичный для ИЭ, обнаружен в двух последовательных гемокультурах крови;

– положительный рост бактерий в двух пробах крови, взятых с промежутком более 12 часов, или в трех и более образцах крови, при условии, что временной промежуток между первой и последней пробой превышает 1 час, или однократный положительный высев бактерии вида Coxiella burnetii (либо выявление IgG-антител с уровнем титра более 1:800).

• Изменения, характерные для ИЭ, выявленные при визуализирующих методах исследования:

– выявленные при эхокардиографии (ЭхоКГ) изменения, характерные для ИЭ (вегетации, абсцессы, псевдоаневризмы, внутрисердечные фистулы, перфорации, аневризмы, новые случаи недостаточности протезированных клапанов);

– патологическая активность, выявляемая методом позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии / компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ) с мечеными лейкоцитами около зоны протезированного клапана (при условии, что операция по замене клапана выполнена более трех месяцев назад);

– наличие околоклапанных очагов при КТ сердца.

В нашей статье мы хотим показать возможности именно ЭхоКГ-исследования в диагностике данного заболевания.

Модифицированные критерии Дьюка с дополнениями, Европейское общество кардиологов (2015, 2023)

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ

Положительная культура крови 1. Типичные для ИЭ микроорганизмы, полученные из двух отдельно взятых культур крови: Oral streptococci, Streptococcus gallolyticus (bovis), группа HACEK, Staphylococcus aureus, E. faecalis или 2. Микроорганизмы, полученные из постоянно положительной культуры крови: – две и более положительные культуры из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 часов, или – все три или большая часть четырех отдельно взятых культур крови (первая и последняя пробы взяты с интервалом не менее 1 часа) или 3. Единичная положительная культура крови на Coxiella burnetii или титр антител IgG I фазы >1:800

Методы визуализации 1. Данные ЭхоКГ: – вегетация; – абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула; – перфорация или аневризма клапана; – вновь появившаяся частичная несостоятельность протезированного клапана 2. Патологическое накопление РФП или меченых лейкоцитов в зоне имплантации протеза по данным ПЭТ-КТ или ОФЭКТ/КТ (если протез был установлен более 3 месяцев назад) 3. Выраженное паравальвулярное поражение по данным КТ

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ

1. Предрасположенность (патология сердца в анамнезе или инъекционное применение наркотиков) 2. Лихорадка (температура тела выше 38 °C) 3. Сосудистые явления: массивные артериальные эмболии, гематогенные костно-суставные септические осложнения (спондилодисцит), септические легочные инфаркты, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя 4. Иммунологические проявления: узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор 5. Микробиологические признаки: положительная культура крови, не соответствующая большому критерию, или серологические признаки активной типичной для ИЭ инфекции

Примечание. ИЭ – инфекционный эндокардит; HACEK – Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella and Kingella; ЭхоКГ – эхокардиография; РФП – радиофармпрепарат; ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией; ОФЭКТ/КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией; КТ – компьютерная томография.

Эхокардиография в диагностике ИЭ

Трансторакальная ЭхоКГ – метод визуализации первой линии для диагностики инфекционного эндокардита и оценки как структурных, так и функциональных повреждений сердца. ЭхоКГ-исследование является неотъемлемой частью при назначении антибиотикотерапии, а также периоперационного и послеоперационного ведения пациентов.

Основные ЭхоКГ-находки для диагностики и оценки осложнений ИЭ – характеристика, а также размер вегетации, осложнения со стороны клапанов (абсцессы, псевдоаневризмы, внутрисердечные свищи и перфорации створок).

Согласно Европейским рекомендациям по инфекционному эндокардиту от 2023 года:

• трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхоКГ) – метод визуализации первой линии при подозрении на ИЭ;

• чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) рекомендована всем пациентам с клиническим подозрением на ИЭ и отрицательный или недиагностируемый ИЭ при ТТЭхоКГ;

• ЧПЭхоКГ рекомендована пациентам с клиническим подозрением на ИЭ при наличии протеза клапана или внутрисердечного устройства;

• повторение ТТЭхоКГ и/или ЧПЭхоКГ в течение 5–7 дней рекомендовано в случае первоначального отрицательного или неубедительного исследования, когда клиническое подозрение на ИЭ остается высоким;

• ЧПЭхоКГ рекомендована пациентам с подозрением на ИЭ даже при наличии положительных результатов ТТЭхоКГ, кроме случаев изолированного ИЭ с поражением правого нативного клапана при высоком качестве проведенного обследования методом ТТЭхоКГ и четких однозначных результатах ЭхоКГ;

• при бактериемии S. aureus, E. faecalis и некоторых видах Streptococcus spp. следует рассмотреть возможность проведения ЭхоКГ;

• повторение ТТЭхоКГ и/или ЧПЭхоКГ рекомендовано при подозрении на новое осложнение ИЭ (новый шум, эмболия, сохраняющаяся лихорадка и бактериемия, сердечная недостаточность, абсцесс);

• ЧПЭхоКГ проводят, когда состояние пациента стабильно, прежде чем переходить с внутривенной на пероральную терапию антибиотиками;

• во время последующего наблюдения за неосложненным ИЭ следует рассмотреть возможность повторной ТТЭхоКГ и/или ЧПЭхоКГ для выявления новых скрытых осложнений.

Рис. 1. Двухмерное чреспищеводное эхокардиографическое исследование. Вегетация на митральном клапане

Рис. 2. Трансторакальное эхокардиографическое исследование у пациента с лихорадкой. На электроде ЭКС выявлено дополнительное эхопозитивное образование неправильной формы (вегетация на электроде ЭКС)

Рис. 3. Двухмерное эхокардиографическое исследование. Вегетация на створках клапана легочной артерии (из архива профессора В.П. Седова)

Рис. 4. Чреспищеводная ЭхоКГ. Визуализируются подвижные гиперэхогенные образования неправильной формы на аортальном клапане (вегетации на АК). Абсцесс корня аорты как осложнение ИЭ (указан стрелкой)

В диагностике ИЭ руководствуются четырьмя большими ЭхоКГ-критериями:

I. Вегетации, представляющие собой мобильные эхопозитивные образования, прикрепленные к клапану или пристеночному эндокарду по траектории регургитационного потока или к протезному материалу, без альтернативного анатомического объяснения.

II. Наличие абсцесса.

III. Возникновение дисфункции клапанного протеза.

IV. Новая клапанная регургитация.

Патологические ЭхоКГ-находки, не удовлетворяющие описанным критериям, считают малыми критериями.

Особая роль уделяется ЧПЭхоКГ. Данный метод позволяет диагностировать вегетации в 87–94% случаев, оценивать эмбологенность вегетаций, выявлять осложнения ИЭ, определять давность процесса и вести наблюдение в динамике. Это связано с небольшой глубиной сканирования, отсутствием помех от ребер и мышц, высоким разрешением ультразвукового сигнала и наличием хорошего акустического окна.

Клинический пример

Кто Пациент Ш., 64 года

В течение последних восьми месяцев отмечается субфебрильная лихорадка (температура тела колеблется в пределах 37–38 °C), выраженная слабость. Обследован в поликлинике. Предварительный диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких

При ТТЭхоКГ обращает на себя внимание наличие дополнительных гиперэхогенных образований неправильной формы на АК, в области аортально-митрального соединения, МК; нельзя исключить наличие абсцесса корня аорты; тяжелая аортальная и митральная регургитация. Пациент направлен в кардиохирургическое отделение одной из городских больниц Москвы, где ему проведено протезирование аортального и митрального клапанов.

Резюмируем вышеизложенное

Современная диагностика инфекционного эндокардита невозможна без использования методов сердечно-сосудистой визуализации. Эхокардиография (как трансторакальная, так и чреспищеводная) служит методом первой линии для диагностики ИЭ и позволяет оценить не только вид и степень поражения клапана или протеза, но и выявить параклапанные или парапротезные осложнения.