Сложная задача

Артериальная гипертензия у пациентов с единственной функционирующей почкой после донорства: патофизиология и клинические аспекты

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), охватывающее 30–40% взрослого населения в мире [1]. Отдельного внимания заслуживает ведение пациентов с АГ и хронической болезнью почек (ХБП), включая лиц с единственной функционирующей почкой (ЕФП) после нефрэктомии, в том числе доноров [2].

Первая успешная трансплантация почки была проведена в 1954 году, когда Рональд Херрик пожертвовал орган своему брату-близнецу в возрасте 23 лет [3]. Несмотря на успех операции, в дальнейшем у Рональда развилась АГ и терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН), требующая диализа, и умер он от сердечно-сосудистых причин в возрасте 79 лет. Это и последующие наблюдения ставят перед медицинским сообществом вопросы относительно безопасности донорства почки, в том числе в отношении рисков развития ССЗ [3]. АГ является потенциальным следствием нефрэктомии и в общей популяции связана с долгосрочным риском ТПН и преждевременной смерти [4]. В связи с ростом числа нефрэктомий (как терапевтических, так и трансплантологических) выявление АГ у таких пациентов приобретает ключевое значение.

Цель статьи – обобщить актуальные данные о механизмах и клинических подходах к лечению АГ у пациентов с ЕФП ввиду донорства, акцентируя внимание на кардиологических аспектах.

Методы исследования и результаты

Поиск соответствующих публикаций проводили в базе данных Pubmed по ключевому запросу, включавшему термины MeSH (из MEDLINE), а также ключевые слова: (solitary functioning kidney [Mesh], OR solitary kidney [tw], OR kidney donors [tw] OR nephrectomy [tw]) AND (arterial hypertension [Mesh] OR «cardiovascular diseses».

Также была проанализирована отечественная база РИНЦ (e-Library) с поисковым запросом: «единственная функционирующая почка» AND «единственная почка» AND «однопочечность» AND «нефрэктомия» AND «артериальная гипертензия» AND «сердечно-сосудистые заболевания».

Первые сообщения об адаптационных процессах, происходящих в оставшейся ЕФП у доноров, относятся к 1980-м годам [5].

У лиц с приобретенной ЕФП, в том числе у тех, кому была проведена односторонняя нефрэктомия вследствие донорства, наблюдается снижение почечной массы, что приводит к повышению внутриклубочкового давления [6]. Физиологическая адаптация ЕФП приводит к повышению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) относительно единиц нефрона, что может первоначально привести к ее повышению, известному как клубочковая гиперфильтрация, но в долгосрочной перспективе – к постепенному снижению функции почек [6].

Исследования ЕФП способствовали формированию концепции СКФ единственного нефрона (single nephron glomerular filtration rate, snGFR), позволяющей оценить гиперфильтрацию с использованием отношения глобальной СКФ к общему числу нефронов; однако, поскольку число нефронов сильно вариабельно, восприимчивость к повреждению вследствие гиперфильтрации разнится [7]. Были разработаны оценочные уравнения для прогнозирования функции почек у доноров почек после трансплантации [8]. Однако у большинства доноров наблюдается стабильная СКФ в течение многих лет, вероятно, потому, что кандидаты с факторами риска почечных заболеваний не допускаются до донорства [7].

В случае острого снижения почечной массы поддержание гомеостаза в организме, в том числе электролитного и кислотно-щелочного баланса, осуществляется за счет преимущественно гемодинамического ответа, то есть почечного плазмотока [9]. Эти ранние адаптации всегда предшествуют изменениям СКФ и происходят в течение нескольких часов. Исследования на донорах почек показали, что уменьшение массы нефрона на 50% приводит к немедленному увеличению СКФ ЕФП на 20–40% в течение нескольких дней, в результате чего СКФ после донорства достигает 60–70% от значения до донорства благодаря значительному увеличению почечного плазмотока [10].

Было показано постепенное увеличение размера почки у доноров в течение первых месяцев после нефрэктомии [11]. В моделях животных, перенесших нефрэктомию, оставшаяся почка подвергается гипертрофии, сопровождающейся увеличением размеров клубочков, что в перспективе может привести к фокальному сегментарному гломерулосклерозу (ФСГС) и прогрессирующей хронической болезни почек (ХБП) из-за неадаптивной реакции на гиперперфузию [12]. В большинстве работ по гиперфильтрации выдвигается гипотеза, что оставшаяся почка демонстрирует морфологическую гипертрофию, и была показана положительная корреляция между измеренной СКФ и стандартизированной длиной почки, нормализованной по площади поверхности тела (ППТ) [13]. Предполагается, что гипертрофия является вторичной по отношению к увеличению snGFR. Возникающая в результате нагрузка на почки, особенно в сочетании с другими причинами клубочковой гиперфильтрации, такими как высокое потребление белка в рационе, может привести к развитию de novo гломерулярных заболеваний, таких как вторичный ФСГС, и ускорить развитие других уже существующих гломерулярных патологий [6].

В прошлом нефрэктомия при трансплантации почки от живого донора считалась безопасной, однако более поздние данные свидетельствуют о том, что после односторонней нефрэктомии относительный риск развития ХБП в 3–5 раз выше, в то время как абсолютный риск остается небольшим [6]. Патогенез ХБП у доноров с ЕФП может отличаться от такового у пациентов с ХБП без нефрэктомии. Гломерулонефрит, по-видимому, является наиболее распространенным заболеванием почек, приводящим к ранней ХБП у доноров почек, а сопутствующая генетическая предрасположенность может способствовать более быстрому прогрессированию ХБП в ТПН у некоторых пациентов [7]. Компенсаторная гломерулярная гиперфильтрация может в долгосрочной перспективе привести к повреждению ЕФП, особенно в сочетании с другими причинами гломерулярной гиперфильтрации, например высоким потреблением белка и натрия с пищей [6]. Внутриклубочковая гипертензия вызывает повреждение подоцитов и потерю проницаемости и селективности фильтрующей функции щелевидной диафрагмы между ножками, что сопровождается протеинурией и гломерулосклерозом [11]. В конечном итоге представленные изменения приводят к патологическим нарушениям, аналогичным наблюдаемым при ФСГС и альбуминурии, снижению СКФ и прогрессированию ХБП [6].

АГ в таких условиях способствует замыканию порочного круга почечной дисфункции в ЕФП, поскольку сопровождается уменьшением количества нефронов в почке (702379 против 1429 200) вместе со значительным увеличением объема клубочков (6,50×10–3 мм³ против 2,79×10–3 мм³) [14].

АГ у пациентов с ЕФП

К сожалению, большинство исследований, проведенных в прошлом и посвященных развитию АГ после донорства почки, ограничены коротким периодом наблюдения, небольшим размером выборки или неадекватной контрольной группой [4]. В исследованиях на животных, в частности овцах и грызунах, удаление одной почки во время нефрогенеза приводит к увеличению сердечного выброса и повышению артериального давления (АД) [15, 16]. По данным исследования [17], в ходе которого изучались изменения АД у 40 доноров и реципиентов спустя 3 и 12 месяцев после трансплантации почки, уровень АД у доноров оставался неизменным по сравнению с предоперационными показателями. Схожие результаты получены в исследованиях, проводившихся в рамках 6- и 12-месячных наблюдений за донорами после нефрэктомии, где также отмечалась стабильность значений АД [18, 19]. В других исследованиях не было выявлено различий в уровне амбулаторного АД у доноров в течение 10 лет после проведения нефрэктомии [20, 21].

Более поздние исследования с длительным периодом наблюдения и подходящими контрольными группами продемонстрировали повышенный риск развития АГ у доноров почек

С другой стороны, появлялись сообщения о том, что предполагаемый риск развития ТПН через 15–25 лет после донорства почки составляет от 8 до 11% по сравнению с соответствующими здоровыми людьми, не являющимися донорами [22, 23]. Кроме того, коэффициент риска смерти от ССЗ значительно увеличен для доноров по сравнению со здоровой популяцией (ОШ (отношение шансов) 1,40; 95% ДИ 1,03–1,91) [22]. Более поздние исследования с длительным периодом наблюдения и подходящими контрольными группами продемонстрировали повышенный риск развития АГ у доноров почек [4]. В метаанализе N. Boudville и соавт. [24] пришли к выводу, что в течение 5–10 лет после донации почки АД у доноров увеличивается на 5 мм рт. ст. по сравнению с ожидаемым повышением, связанным со старением. В исследовании [25] было показано увеличение смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности среди доноров по сравнению со здоровыми лицами, потенциально подходящими для донорства. Можно предположить, что развитие АГ происходит в отдаленные сроки после донации, поскольку доноры относительно молоды и здоровы на момент проведения нефрэктомии. Так, в исследовании O.A. Sanchez и соавт. [26] медиана времени до постановки диагноза АГ определялась как 15,3 года после нефрэктомии. Представленные данные иллюстрируют важность долгосрочного наблюдения за пациентами после донации почки. Наконец, предполагаемый риск развития ТПН через 15–25 лет после донорства составляет от 8 до 11%, что значительно выше аналогичного показателя среди соответствующей здоровой популяции [22, 25].

Особенности исследований пациентов с ЕФП

Отдельной проблемой при проведении исследований, оценивающих долгосрочный прогноз после донорства почки, является формирование контрольной группы, соответствующей донорам на момент проведения нефрэктомии. В идеале пациенты в контрольной группе должны быть достаточно здоровы, чтобы подходить для донорства почки, и проходить базовое обследование в тот же период времени, что и доноры после нефрэктомии. В исследовании [4], в ходе которого контрольная группа включала пациентов, прошедших медицинское обследование в рамках масштабного медицинского скрининга, проводившегося примерно в те же периоды времени, что и донорские нефрэктомии, и признанных на тот момент здоровыми, донорство почки было связано с повышенным риском развития АГ (ОШ 1,25; 95% ДИ 1,12–1,39, p<0,001). В ретроспективном исследовании [24] использовались методы сопоставления со здоровыми лицами с двумя почками, не являющимися донорами. Риск развития АГ у доноров был примерно в два раза выше, чем в контрольной группе, и становился статистически значимым в среднем через 6 лет после донации.

Особенности лечения

В настоящее время нет данных, позволяющих рекомендовать конкретный целевой уровень АД для доноров почки. Однако, поскольку большинство доноров здоровы и не имеют серьезных сопутствующих заболеваний, целевое АД <130/80 мм рт. ст. представляется целесообразным [6].

Отмечена высокая распространенность маскированной АГ среди пациентов с ЕФП [27], в связи с чем суточный мониторинг артериального давления (СМАД) признается оптимальным инструментом диагностики АГ у таких пациентов [28].

Вмешательства, направленные на блокирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), могут способствовать контролю прогрессирования поражения в ЕФП. К сожалению, немногие исследования, в которых проверялось влияние ингибиторов РААС на функцию ЕФП, проводились в основном на животных [29]. В частности, в исследованиях на грызунах было показано, что применение иАПФ в высоких дозах приводит к обратному развитию поражений клубочков и канальцев у крыс [30], включая ингибирование пролиферации макрофагов и миофибробластов. Таким образом, необходимость назначения ингибиторов РААС без наличия дополнительных показаний для приема препаратов данной группы остается спорной [31]. Тем не менее ингибиторы РААС при ЕФП могут быть показаны при наличии АГ, особенно в сочетании с признаками прогрессирования поражения почек [31]. Необходимо подчеркнуть, что ингибиторы РААС противопоказаны пациентам со стенозом почечной артерии ЕФП [32].

Важным аспектом в ведении пациентов с ЕФП, независимо от ее этиологии, является своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета (СД). Последнее особенно актуально в связи со снижением СКФ у пациентов с СД в возрасте 66 лет и старше на 2,1 и 2,7 мл/мин/1,73 м² в год для женщин и мужчин соответственно [33]. Важно обращать внимание на такие модифицируемые факторы риска, как избыточный вес, гиперурикемия, протеинурия, курение, метаболические нарушения и гиперлипидемия, а также анемия [7].

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что высокое потребление белка с пищей приводит к расширению афферентных артериол, что, в свою очередь, повышает внутриклубочковое давление. Последнее связано с повышенным риском развития и более быстрым прогрессированием ХБП [34]. В исследовании M. Cirillo и соавт. [35] с участием более 4000 пациентов была показана связь между диетой с высоким содержанием белка и снижением СКФ; пороговое значение рекомендуемой суточной нормы потребления белка составляло 0,8 г/кг в день. Однако стоит отметить, что на сегодняшний день отсутствуют подтверждения того, что низкобелковая диета показана для защиты почек после нефрэктомии, и обычно низкое потребление белка (например, 0,6–0,8 г/кг в день), рекомендуемое пациентам с расчетной СКФ <45 мл/мин/1,73 м² или протеинурией >0,3 г/день, может не потребоваться здоровым донорам почек [6]. Оптимальным вариантом в таком случае является диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) [36].

Отмечена высокая распространенность маскированной АГ среди пациентов с ЕФП

Немаловажным аспектом ведения пациентов после нефрэктомии, в том числе доноров почки, является контроль массы тела. Было показано, что у доноров с ожирением риск развития ХБП в течение 20 лет после нефрэктомии в 1,86 раза выше, чем у доноров без ожирения, а у доноров с избыточной массой тела риск развития хронической почечной недостаточности возрастал на 7% на каждый 1 кг/м² индекса массы тела (ИМТ) свыше 27 кг/м² [37]. Таким образом, контроль массы тела с достижением ИМТ <25 кг/м² является оптимальным. Физическая активность допускается, однако следует избегать контактных видов спорта из-за риска травмы единственной почки [38].

В исследовании [39] было показано, что скорректированный риск смертности за 4 года среди доноров почек в 5,3 раза выше при условии, что они являются курильщиками. Пациентам с ЕФП, в том числе донорам, следует рутинно рекомендовать отказ от курения [6].

Обнадеживающие выводы

При соблюдении соответствующих рекомендаций у пациентов с ЕФП после донорства возможна полноценная и качественная жизнь без серьезных ограничений. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение отдаленных последствий донорства почки.