Осторожно: сердце!

Особенности терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уже более двух десятилетий сохраняют статус основной причины смертности в мире. Согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на их долю приходится около 32% всех случаев смерти в мире, что соответствует примерно 19,8 млн смертей ежегодно [1]. Эта цифра превышает суммарную смертность от всех форм рака и хронических респираторных заболеваний вместе взятых.

Особую тревогу вызывает динамика распространения ССЗ в развивающихся странах, где на фоне урбанизации и изменения образа жизни отмечается стремительный рост заболеваемости. По прогнозам экспертов, к 2030 году ежегодное количество смертей от сердечно-сосудистых патологий может достичь 23,6 млн [2].

ССЗ представляют собой группу болезней сердца и кровеносных сосудов, к ним относятся: ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии, миокардиты, атеросклероз, тромбозы и т.д. [1].

Современная стратегия лечения ССЗ включает 4 основные направления:

1) медикаментозную терапию – применение современных препаратов для контроля артериального давления (АД), коррекции липидного обмена, нормализации сердечного ритма и профилактики тромбообразования;

2) хирургические методы – от ангиопластики и стентирования до сложных кардиохирургических вмешательств, позволяющих восстановить кровоснабжение сердца и нормализовать его функцию;

3) коррекцию образа жизни – доказано, что уменьшение факторов риска (курение, гиподинамия, нерациональное питание) позволяет снизить вероятность ССЗ [3];

4) реабилитационные программы – комплексные мероприятия, направленные на восстановление физической активности, психологическую адаптацию и вторичную профилактику.

Эффективность терапии ССЗ напрямую зависит от своевременности диагностики и начала лечения. Современные клинические рекомендации подчеркивают важность индивидуального подхода с учетом особенностей каждого пациента, что позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни даже при тяжелых формах заболеваний.

Основные принципы фармакотерапии ССЗ

Фармакотерапия ССЗ является основой лечения и профилактики кардиоваскулярной патологии. При назначении лекарственных препаратов важно оценить риск развития возможных осложнений, следует учитывать анамнез пациента, необходимо титровать дозы – начинать с минимальных эффективных доз (особенно у пожилых), приоритет лучше отдавать комбинированной терапии (способствует улучшению приверженности лечению), необходимо осуществлять регулярный контроль безопасности назначенных препаратов путем лабораторного мониторинга основных показателей (например, калия и креатинина для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), АЛТ и КФК для статинов) и клинического наблюдения (таких параметров, как частота сердечных сокращений для β-блокаторов (ББ) и артериальное давление (АД) для диуретиков) [4].

Современные подходы к терапии ССЗ

1. Раннее начало – максимальный эффект при назначении на доклинических стадиях [5].

2. Длительная (часто пожизненная) терапия – требует особого внимания к приверженности.

3. Комбинированная стратегия – синергизм разных групп препаратов.

4. Персонализированный подход – учет фармакогенетических особенностей пациента [6].

Ключевые задачи фармакотерапии ССЗ

1. Симптоматическое лечение

Направлено на устранение клинических проявлений заболевания и улучшение качества жизни пациентов:

• при стенокардии: уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока;

• при сердечной недостаточности: уменьшение одышки, отеков, повышение толерантности к физической нагрузке;

• при аритмиях: купирование субъективно неприятных ощущений сердцебиения, профилактика гемодинамических нарушений [7].

2. Вторичная профилактика

Направлена на предотвращение жизнеугрожающих осложнений:

• снижение риска острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии);

• профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболий;

• предупреждение внезапной сердечной смерти (особенно у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью (ХСН)) [8].

3. Органопротекция

Направлена на сохранение и восстановление функции сердечно-сосудистой системы:

• замедление ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда, дилатации полостей);

• стабилизацию атеросклеротических бляшек (уменьшение риска разрыва) [5];

• улучшение эндотелиальной функции и микроциркуляции;

• предотвращение фиброза миокарда и прогрессирования диастолической дисфункции.

Основные лекарственные препараты, назначаемые при лечении ССЗ

Выбор терапии зависит от целей фармакотерапии, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуального ответа на терапию.

1. Антигипертензивные препараты – обеспечивают контроль АД:

• иАПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл);

• БРА, или сартаны (лозартан, валсартан);

• ББ (бисопролол, метопролол);

• антагонисты кальция (амлодипин, верапамил);

• диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид).

2. Антиишемические препараты – уменьшают потребность миокарда в кислороде:

• нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат);

• ББ;

• антагонисты кальция.

3. Антитромботические препараты – профилактика тромбозов:

• антиагреганты (аспирин, клопидогрел);

• антикоагулянты (варфарин, ривароксабан).

4. Гиполипидемические препараты:

• статины (аторвастатин, розувастатин);

• ингибиторы PCSK9 (алирокумаб);

• эзетимиб.

5. Препараты для лечения ХСН:

• иАПФ/БРА;

• ББ;

• антагонисты альдостерона;

• ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин).

Особенности фармакотерапии ССЗ у коморбидных пациентов

Коморбидность – сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них [9].

При выборе терапии необходимо учитывать межлекарственные взаимодействия

Коморбидность при ССЗ представляет собой сложную клиническую проблему, требующую комплексного междисциплинарного подхода. При выборе лекарственной терапии необходимо учитывать потенциальные межлекарственные взаимодействия, корректировать дозировки при наличии нарушений функций органов-мишеней, оптимизировать время приема препаратов для улучшения комплаенса пациента. Также необходимо постоянно проводить оценку рисков, поскольку у таких пациентов повышена вероятность возникновения побочных эффектов, накопления метаболитов в случае снижения клиренса. Важным этапом является регулярный контроль лабораторных показателей, оценка клинического ответа по всем коморбидным состояниям, а при необходимости – своевременная коррекция схемы проводимого лечения. Для оптимизации терапии рекомендуется использовать фиксированные комбинации препаратов и проводить разъяснительные беседы с пациентом.

Особое внимание следует уделять:

• пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) (требуется коррекция доз 65% кардиопрепаратов);

• больным с печеночной недостаточностью (изменение метаболизма статинов, антикоагулянтов);

• пожилым пациентам (повышенный риск ятрогенных осложнений).

Оптимальная стратегия включает:

• выявление приоритетной патологии для терапии;

• постепенную титрацию доз под тщательным контролем;

• предпочтение препаратов с плейотропными эффектами;

• регулярный пересмотр медикаментозной схемы.

Ниже представлены ключевые принципы фармакотерапии для распространенных клинических сочетаний.

ССЗ + сахарный диабет (СД 2-го типа) – необходим контроль гликемии и профилактика нефропатии.

Рекомендуемые препараты:

• ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) – снижение сердечно-сосудистой смертности, замедление прогрессирования ХБП;

• агонисты GLP-1 (лираглутид, семаглутид) – снижение риска инсульта и инфаркта миокарда;

• иАПФ/БРА (рамиприл, лозартан) – нефропротективное действие.

Рекомендуется избегать назначения тиазидных диуретиков (повышается уровень глюкозы в крови), предпочтительны индапамид, амлодипин.

ССЗ + ХБП – постоянный контроль АД (целевое значение <130/80 мм рт. ст.), необходимо стремиться к замедлению прогрессирования ХБП.

Особенности терапии:

• иАПФ/БРА (периндоприл, валсартан): необходима коррекция дозы согласно скорости клубочковой фильтрации (СКФ), существует высокий риск развития гиперкалиемии (!);

• статины (розувастатин): дозу следует уменьшить при снижении клиренса креатинина (<30 мл/мин);

• антикоагулянты: предпочтителен апиксабан по сравнению с варфарином ввиду меньшего риска кровотечения;

• противопоказано использование тройной терапии (иАПФ + БРА + антагонисты альдостерона), так как это повышает риск возникновения острой почечной недостаточности.

ССЗ + хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Основная задача – минимизация риска развития бронхоспазма, необходим подбор кардиоселективных препаратов.

Особенности фармакотерапии:

• кардиоселективные ББ (бисопролол, небиволол) – безопасны при ХОБЛ (β1-селективность);

• антагонисты кальция (амлодипин) – альтернатива ББ при тяжелой степени ХОБЛ;

• ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид) – при одновременном применении с диуретиками может увеличиваться экскреция калия;

• рекомендуется избегать назначения неселективных ББ (пропранолол) – могут приводить к развитию бронхоспазма.

Особенности фармакотерапии ССЗ у пожилых пациентов

Пожилые пациенты представляют особую категорию в кардиологической практике, требующую тщательного подхода к фармакотерапии в силу комплексных возраст-ассоциированных изменений.

Физиологические возрастные изменения:

• снижение функции почек: уменьшение СКФ на 8–10 мл/мин/1,73 м² каждые 10 лет после 40 лет, нарушение экскреции многих кардиопрепаратов;

• изменения фармакокинетики: увеличение объема распределения жирорастворимых препаратов (например, амиодарона); снижение синтеза альбумина (увеличивается свободная фракция лекарств, например варфарина, нестероидных противовоспалительных препаратов); замедление печеночного метаболизма (активность цитохрома P450 снижается примерно на 30%);

• полиморбидность: 87% пациентов старше 65 лет имеют ≥3 хронических заболевания, а 50% – ≥5 заболеваний. Наличие других заболеваний и принимаемые пациентом препараты необходимо учитывать при подборе фармакотерапии для лечения ССЗ.

Ятрогенные риски связаны с межлекарственными взаимодействиями, ошибками при приеме препаратов. Большое количество госпитализаций среди пациентов старше 75 лет связано именно с развитием нежелательных реакций на лекарства, при этом у пожилых пациентов в 2,3 раза чаще развиваются тяжелые реакции, чем у молодых.

Ключевые принципы фармакотерапии

• Необходимость коррекции доз >60% кардиопрепаратов.

• Обязательный расчет СКФ по CKD-EPI перед назначением препаратов.

• Мониторинг межлекарственных взаимодействий и развития побочных эффектов.

• Приоритет отдается препаратам с широким терапевтическим окном, минимальным риском развития ортостатической гипотензии.

• Начинать необходимо с 50% стандартной дозы (особенно для антигипертензивных и антиаритмических средств).

• Медленная титрация: увеличение дозы проводить в 2 раза реже, чем у молодых.

• Регулярный пересмотр схемы лечения.

• Контроль приверженности терапии: использование упрощенных схем лечения, фиксированных комбинаций, таблетниц и т.д.

Делаем выводы

Современная терапия ССЗ представляет собой комплексный подход. Данные патологии остаются глобальной проблемой здравоохранения, что подтверждается их лидирующей позицией в структуре смертности. Однако современные методы лечения позволяют существенно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Основные цели фармакотерапии ССЗ: улучшение качества жизни пациентов, предотвращение осложнений и органопротекция.

Современные подходы к лечению включают: раннее начало терапии, длительное применение препаратов, комбинированные стратегии лечения, индивидуальный подход с учетом фармакогенетики.

Особого внимания требуют коморбидные и пожилые пациенты, у которых необходимо тщательно оценивать межлекарственные взаимодействия, корректировать дозы назначаемых препаратов, отдавать предпочтение препаратам с плейотропными эффектами.

Таким образом, эффективное лечение ССЗ требует комплексного подхода, сочетающего современные фармакологические достижения и тщательную оценку индивидуальных особенностей пациента.