Что нового?

Рекомендации Американской ассоциации по клинической эндокринологии (AACE) по медикаментозному лечению взрослых с дислипидемией

Отвечая на вопрос, вынесенный в заголовок статьи, сразу следует отметить, что принципиальных новшеств по сравнению с более ранними рекомендациями Американской коллегии кардиологов / Американской сердечной ассоциации (ACC/AHA) и Европейского общества кардиологов / Европейского общества по изучению атеросклероза (ESC/EAS) рекомендации AACE не содержат (S.B. Patel, et al. Endocr Pract. 2025;31(2):236–262). Но они несколько отличаются от упомянутых американских и европейских рекомендаций по стилю изложения и по некоторым своим положениям. Их резюме представлено на рисунке.

Эксперты, писавшие эти рекомендации, не анализируют стандартное лечение, к которому авторы относят статины и эзетимиб, диету или изменение образа жизни, а сосредотачивают свои усилия на некоторых недостаточно освещенных проблемах. В самом начале ими сформулирован ряд клинических вопросов, на которые и отвечают рекомендации на основании анализа доступной литературы. Вопросы авторы рекомендаций поставили следующие:

1. Какова польза/вред от применения ингибиторов PCSK9 у взрослых пациентов с дислипидемией по сравнению со стандартной терапией?

2. Какова польза/вред от применения бемпедоевой кислоты у взрослых пациентов с дислипидемией по сравнению со стандартной терапией?

3. Какова польза/вред от применения эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) по сравнению с комбинацией ЭПК и докозагексаеновой кислоты (ДГК) у взрослых пациентов с гипертриглицеридемией?

4. Какова польза/вред от применения ниацина пролонгированного действия по сравнению с применением фибратов и ЭПК у взрослых пациентов с гипертриглицеридемией?

5. Какова польза/вред от снижения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ниже 70 мг/дл по сравнению с целевым уровнем выше 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) у взрослых пациентов с дислипидемией?

6. Улучшает ли добавление дополнительных маркеров риска, таких как кальциевый индекс коронарных артерий, аполипопротеин B (ApoB) или липопротеин(a) [Lp(a)], к традиционным шкалам оценки риска точность прогнозирования будущих сердечно-сосудистых событий у взрослых с дислипидемией без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)?

Краеугольным камнем для решения о назначении липидснижающей терапии в качестве средства первичной профилактики является оценка риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ). В настоящее время имеется несколько систем оценки этого риска, ни одна из которых не имеет достоверных преимуществ. В качестве валидизированных калькуляторов оценки риска развития АССЗ для пациентов в возрасте от 40 до 79 лет можно использовать следующие:

1. Шкала риска Фрамингема (Framingham Risk Score, FRS), пожалуй, самая старая и неоднократно модифицированная.

2. Pooled Cohort Equations (PCE) – калькулятор, объединяющий когорты исследований ARIC, CARDIA, Framingham Heart Study и MESA.

3. Predicting Risk of CVD EVENTs (PREVENT) – калькулятор, разработанный Американской ассоциацией сердца (AHA).

4. Систематическая оценка коронарного риска (SCORE и SCORE-2) – калькулятор, разработанный Европейским обществом кардиологов (ESC).

Использование дополнительных параметров («усилителей риска»), таких как индекс коронарного кальция, уровень ApoB или Lp(a), по мнению авторов рекомендаций, целесообразно при среднем риске развития АССЗ по одной из вышеназванных шкал. Средний риск по шкале Фрамингема составляет 10–20%, по шкале PCE – 7,5–19,9%, по шкале PREVENT – 7,5–19,9%, по шкале SCORE-2 – 2,5–5%. В этом случае выявление высокого индекса коронарного кальция или повышенный уровень других маркеров может подтолкнуть в пользу назначения липидснижающей терапии. Однако польза от рутинного применения этих маркеров невелика, и использовать их стоит лишь в отдельных случаях, а с учетом довольно высокой стоимости следует информировать пациента о незначительном изменении прогноза при их измерении.

Как и в более ранних рекомендациях различных сообществ, основу гиполипидемической терапии, наряду с диетой и изменением образа жизни, составляют статины. Вместе с эзетимибом на сегодняшний день статины входят в «обычное лечение». Статины рекомендуется назначать всем пациентам от 40 до 75 лет, с 10-летним риском развития АССЗ 10% или выше и имеющим 1 или более факторов риска (дислипидемия, гипертензия, курение, диабет). При риске ниже 10% вопрос о назначении статинов решается индивидуально, с учетом дополнительных параметров.

Рекомендации AACE по медикаментозному лечению взрослых с дислипидемией

Примечание. АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; БК – бемпедоевая кислота; ДГК – докозагексаеновая кислота; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ТГ – триглицериды; ЭПК – эйкозапентаеновая кислота.

При непереносимости статинов эксперты рекомендуют использовать бемпедоевую кислоту (БК) в дозе 180 мг 1 раз в день, подавляющую активность АТФ-цитратлиазы, фермента, который, как и ГМГ-КоА-редуктаза (мишень для статинов), участвует в синтезе холестерина.

БК не продемонстрировала значимого влияния на частоту инсультов, сердечно-сосудистую и общую смертность, хотя и снижала уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) на 20%. Таким образом, доказательная база пользы применения БК в первичной профилактике является ограниченной и ее добавление к терапии статинами при невысоком риске развития АССЗ не рекомендовано.

Другой класс препаратов, являющийся дополнением к терапии статинами, а в ряде случаев и ее альтернативой,– это ингибиторы PCSK9.

Ингибиторы PCSK9 – это моноклональные антитела, блокирующие так называемую пропротеиновую конвертазу субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9). Этот белок связывается с рецепторами ЛПНП на гепатоцитах и уменьшает их число, что, в свою очередь, ведет к повышению уровня ХС-ЛПНП в плазме. Ингибиторы PCSK9, алирокумаб и эволокумаб, тормозят деградацию рецепторов ЛПНП, что приводит к снижению уровня ЛПНП более чем на 50%. Алирокумаб (Пралуэнт) и эволокумаб (Репата) вводятся подкожно. В исследованиях было продемонстрировано умеренное снижение на фоне их применения риска ИМ, а эволокумаб также снижал смертность от любых причин.

Взрослым с дислипидемией и АССЗ или имеющим высокий риск их развития, которые принимают статины в максимально переносимой дозе, но не достигли целевого уровня (ХС-ЛПНП <70 мг/дл), AACE рекомендует использовать эволокумаб или алирокумаб в дополнение к обычной терапии. При невысоком риске АССЗ AACE не рекомендует назначать эволокумаб или алирокумаб в дополнение к обычной терапии. Так как до настоящего времени не было прямых сравнительных исследований эволокумаба с алирокумабом, то может быть рассмотрено применение любого из этих моноклональных антител.

Интересно, что эксперты AACE рекомендуют целевой уровень ЛПНП 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), тогда как в рекомендациях ESC/EAS установлен показатель 55 мг/дл (1,4 ммоль/л). Они обосновывают свою позицию тем, что рекомендации 2017 года по снижению целевого уровня ХС-ЛПНП (<55 мг/дл) базировались преимущественно на одном исследовании, где терапия статинами дополнялась приемом эзетимиба. Последующие метаанализы многочисленных исследований и различных типов препаратов не выявили различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений или смертности при снижении целевого уровня ЛПНП ниже 70 мг/дл.

В отличие от ингибиторов PCSK9, другой новый препарат инклисиран не рекомендован экспертами к применению в первичной профилактике АССЗ. Инклисиран – это малая интерферирующая РНК (siRNA), которая подавляет синтез белка PCSK9 в печени, что приводит к уменьшению деградации рецепторов к ЛПНП и, в свою очередь, снижает уровень ЛПНП в плазме.

В отличие от ингибиторов PCSK9, инклисиран действует на уровне генной экспрессии. Данный препарат снижает уровень ЛПНП на 50% и более, и его эффект сохраняется до 6 месяцев после одной инъекции.

Тем не менее, по мнению экспертов, в настоящее время недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность использования инклисирана в первичной профилактике АССЗ. Было проведено крайне малое количество исследований, причем число зарегистрированных случаев сердечно-сосудистых осложнений в них оказалось недостаточным для оценки баланса потенциальной пользы и возможных рисков от добавления инклисирана к стандартной терапии.

В лечении гипертриглицеридемии (150–499 мг/дл) рекомендуется использовать ЭПК в форме икозапент этила (ИПЭ) в дополнение к терапии статинами у пациентов с АССЗ или высоким риском их развития. В России препараты ЭПК обычно продаются как БАД-концентраты Омега-3, а коммерчески доступная форма ИПЭ практически отсутствует. При этом не рекомендуется использовать ЭПК вместе с ДГК. Совместное назначение ЭПК и ДГК в дозе свыше 1,8 грамма в день не приводило к снижению частоты сердечно-сосудистых событий или смертности, но повышало риск развития фибрилляции предсердий и кровотечений. Надо отметить, что продающиеся в нашей стране большинство БАД и препаратов Омега-3 представляют собой смесь в различных пропорциях ЭПК и ДГК, что стоит учитывать при их применении.

Также экспертами AACE не рекомендовано использование ниацина при гипертриглицеридемии (150–499 мг/дл) у лиц с АССЗ или высоким риском их развития в связи с недостаточной его эффективностью и высоким риском развития нежелательных явлений.

При тяжелой гипертриглицеридемии (свыше 500 мг/дл) отсутствуют убедительные доказательства, позволяющие рекомендовать применение ЭПК, комбинации ЭПК и ДГК или ниацина. Это связано с отсутствием доказательств пользы их применения при этом заболевании. Нет достаточных данных и о влиянии монотерапии ЭПК или комбинации ЭПК и ДГК на развитие панкреатита у лиц с тяжелой гипертриглицеридемией.

В целом рекомендации ААСЕ представляются достаточно клинически-ориентированными и предлагают взвешенный подход к назначению терапии. Они также настоятельно подчеркивают необходимость вовлечения пациента в процесс принятия решения с объяснением баланса пользы и риска, а также возможных дополнительных трат как на диагностику, так и на новые лекарственные препараты.