Новости о старости

Все, что нужно знать об атеросклерозе

Наша кафедра удостоена чести принять участие в создании электронного учебника для студентов 3-го курса Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Мы подумали о том, что систематизация хорошо известных вещей и некоторых новых взглядов на проблему атеросклероза вполне заслуживает того, чтобы быть представленной в более полном виде в журнале NON NOCERE как особый раздел для начинающих докторов. Кроме того, нам показалось правильным привлечь самих студентов в качестве участников и соавторов этого материала, чтобы понимать, насколько хорошо созданный материал подходит для восприятия студентами и молодыми докторами.

Атеросклероз – хроническое мультифакториальное заболевание, возникающее при нарушении липидного и белкового обмена и сопровождающееся отложением холестерина и ряда фракций липопротеидов под интимой артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде атероматозных (атеросклеротических, холестериновых) бляшек (АСБ). Асептическое воспаление, фиброз и кальциноз стенки приводят к деформации и постепенному сужению просвета артерии вплоть до полной обтурации. Прогрессирующий стенозирующий атеросклероз приводит к ишемии органа, который кровоснабжается пораженной артерией.

Эпидемиология заболевания

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), атеросклероз – главная причина инфарктов миокарда (ИМ) и ишемических инсультов (ИИ), которые лидируют в смертности и инвалидности во всем мире. Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» является частью национального проекта «Здравоохранение» в России, основная цель которого – снижение сердечно-сосудистой смертности (ССС). Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза (АССЗ) ответственны более чем за 4 млн смертей ежегодно в Европейских странах. В Российской Федерации ССС составляет более 800 тыс. человек в год, при этом 54,2% из них – это пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС). Минимальный показатель ССС в РФ за последние 30 лет был достигнут в 2023 году: он составил 450 случаев на 100 тыс. населения [1–4].

Этиология и патогенез

Уплотнение сосудистой стенки и образование АСБ – динамичный процесс, для которого характерно как прогрессирование, так и некоторое обратное развитие изменений в пораженной артерии [5]. Тем не менее при отсутствии своевременного лечения с течением времени атеросклероз прогрессирует.

На сегодняшний день принято считать, что атеросклероз, как мультифакториальное заболевание, является следствием нарушений биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессов. Базовые процессы развития и становления атеросклероза – эндотелиальная дисфункция, дислипидемия (ДЛП) и хроническое асептическое воспаление.

Патогенез атеросклероза представляет собой каскад событий, инициируемых повреждением эндотелия и включающих в себя инфильтрацию и модификацию липопротеидов, рекрутирование воспалительных клеток, формирование пенистых клеток, пролиферацию гладкомышечных клеток и образование фиброзной бляшки.

В течение последних 20 лет было предложено 9 теорий (гипотез) этиологии атеросклероза.

1. Теория дисфункции эндотелия (гипотеза «ответ на повреждение»), где первичной причиной атеросклероза выступает нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов.

2. Теория липофильной инфильтрации (липидно-инфильтрационная гипотеза), которая рассматривает накопление липопротеидов под интимой артерий как основную причину атерогенеза.

3. Аутоиммунная теория, согласно которой первичной причиной является нарушение функционирования лейкоцитов и макрофагов с инфильтрацией этими клетками сосудистой стенки.

4. Моноклональная теория, которая рассматривает патологический клон гладкомышечных клеток как первичную причину атерогенеза.

5. Вирусная теория, где первичным является повреждение эндотелия при инфицировании вирусом (герпес, цитомегаловирус).

6. Перекисная теория, согласно которой первичным является нарушение антиоксидантной системы.

7. Генетическая теория, которая основана на представлении о генетическом дефекте сосудистой стенки.

8. Хламидиозная теория, согласно которой атерогенез связан с первичным поражением артерий Chlamydia pneumoniae.

9. Гормональная теория, исходя из которой с возрастом происходит повышение уровня гонадотропных и адренокортикотропных гормонов с последующим избыточным синтезом холестерина.

Однако среди всех представленных теорий (гипотез) развития атеросклероза доминируют две: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза [5, 6].

Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, согласно гипотезе «ответ на повреждение»: окись углерода (при активном и «пассивном» курении), повышение артериального давления (АД), ДЛП. В качестве повреждающих агентов выступают модифицированные (окисленные, десиалированные) липопротеиды и целый ряд других как эндогенных, так и экзогенных факторов. На месте повреждения эндотелия происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму (рис. 1). Прогрессирующее утолщение интимы приводит к хронической гипоксии в АСБ, развитию некроза в ядре бляшки и ее усиленной васкуляризации из системы ваза вазорум адвентиции. Микрогеморрагии в АСБ усиливают ее тромбогенную активность. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях (КА) происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается «нормальным». Это происходит до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе АСБ приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза. Кроме того, происходит изменение фенотипа гладкомышечных клеток: при повреждении сосудистой стенки они начинают выполнять не сократительную, а секреторную функцию, высвобождая провоспалительные цитокины и активируя молекулы адгезии.

Рис. 1. Базовые процессы становления и развития атеросклероза (по Е. Браунвальд (2023), с изменениями [6])

Примечание. ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ГМК – гладкомышечные клетки; МСР-1 – моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1; ИЛ-1 – интерлейкин-1; АСБ – атеросклеротическая бляшка.

Липидная (липидно-инфильтрационная) теория (гипотеза) атеросклероза предполагает пусковым моментом в развитии атеросклероза инфильтрацию интимы и субэндотелия липидами и липопротеидами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается (нестабильная АСБ) и при определенных условиях (повышение АД, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови и агрегацией тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется в зависимости от локализации АСБ либо нестабильной стенокардией (НС), либо ИМ, либо ИИ.

Патологическая анатомия. Морфогенез атеросклероза

В результате приведенных выше базовых процессов в интиме пораженных артерий крупного и среднего калибра (реже артериолах мышечного типа) появляется кашицеобразный жиробелковый детрит (athere), хроническое асептическое воспаление и очаговое разрастание соединительной ткани (sklerosis). Так формируется АСБ, постепенно суживающая просвет сосуда.

Принято выделять следующие стадии морфогенеза атеросклероза (рис. 2):

1) долипидная;

2) липоидоз;

3) липосклероз;

4) атероматоз;

5) изъязвление;

6) атерокальциноз.

Рис. 2. Стадии морфогенеза атеросклероза

Долипидная стадия макроскопически не определяется. При проведении микроскопии выявляется очаговое повреждение (вплоть до полной деструкции) эндотелия с повышением проницаемости мембран интимы, накопление во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина) и образование плоских пристеночных тромбов. В интиме накапливаются кислые гликозаминогликаны, происходит мукоидное набухание внутренней оболочки, появляются липопротеиды очень низкой плотности (ХС ЛОНП) и липопротеиды низкой плотности (ХС ЛНП), холестерин (ХС), белки; разрушаются эластические и коллагеновые волокна, отмечается пролиферация гладкомышечных клеток. При окрашивании препарата толуидиновым синим (тионином) визуализируется пурпурное окрашивание (явление метахромазии) в участках ранней дезорганизации соединительной ткани.

Стадия липоидоза макроскопически проявляется жировыми пятнами в виде участков желтого цвета, которые, сливаясь, могут образовывать плоские жировые полосы, не возвышающиеся над интимой. Микроскопически отмечается инфильтрация этих пятен и полос интимы липидами (ХС) и липопротеидами. В этих участках при использовании красителей для выявления жира (судан III, IV, жировой красный) легко выявляются липиды. Липиды, которые накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах, называются ксантомными (пенистыми) клетками (греч. xanthos – желтый). В целом можно сказать, что ксантомные (пенистые) клетки – это макрофаги сосудистой стенки, которые захватывают атерогенные липопротеиды, но в результате незавершенного фагоцитоза эти липопротеиды внутри клетки не уничтожаются. Таким образом, пенистые клетки – это активированные макрофаги сосудистой стенки, насыщенные липопротеидами. В дальнейшем происходит некроз и апоптоз этих клеток с накоплением липидов и активацией воспаления. Липидные включения в эндотелии также свидетельствуют об инфильтрации интимы липидами плазмы крови. Отмечается набухание и разрушение эластических мембран.

Очень важным является факт наличия таких жировых пятен и полосок в аорте и у места отхождения ее ветвей, а также в КА еще в раннем детском возрасте. С возрастом эти проявления «физиологического раннего липидоза» в подавляющем большинстве случаев исчезают и не являются источником развития дальнейших атеросклеротических изменений. Похожие изменения артерий у молодых людей можно видеть при некоторых инфекционных заболеваниях.

На стадии липосклероза макроскопически визуализируются фиброзные бляшки: это плотные образования белого или желтовато-белого цвета, круглые или овальные, которые возвышаются над поверхностью интимы. Микроскопически в них происходит пролиферация фибробластов, разрушение пенистых (ксантомных) клеток и прогрессирующий склероз интимы. Последующее созревание молодой соединительной ткани сопровождается формированием фиброзной бляшки. Использование красителей для выявления жира позволяет выявить в них липиды. Эти АСБ, увеличиваясь, сужают просвет артерии, что сопровождается нарушением кровоснабжения органа или его части (ишемией). Такие бляшки чаще всего имеются в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и т.п.

Стадия атероматоза уже является опасной стадией атерогенеза: начинается распад липидных масс, расположенных в центральной части бляшки, и прилежащих коллагеновых и эластических волокон. Образовавшаяся мелкозернистая аморфная масса содержит кристаллы холестерина и жирных кислот, фрагменты эластических и коллагеновых волокон, капли нейтральных жиров (атероматозный детрит). Микроскопически визуализируется большое количество ксантомных (пенистых) клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, гиалинизированной соединительной ткани (покрышка бляшки).

Дальнейшее прогрессирование атероматозных изменений приводит к деструкции покрышки АСБ. Этот процесс характеризуется большим числом разнообразных осложнений. Наступает стадия изъязвления, сопровождающаяся образованием атероматозной язвы. У язвы имеются неровные подрытые края, дно образовано мышечным или адвентициальным слоем стенки сосуда. Дефект интимы часто покрывается тромботическими массами. Согласно современным представлениям, зрелые, сформированные АСБ делятся в зависимости от своей морфологической структуры на стабильные и нестабильные.

Стабильные АСБ характеризуются наличием хорошо выраженной плотной фиброзной покрышки без ее истончения на всем протяжении и небольшим атероматозным ядром.

Под уязвимой нестабильной АСБ понимают бляшку, в которой с большой вероятностью может образоваться тромбогенный участок. Нестабильная бляшка или бляшка со склонностью к изъязвлению и разрыву имеет покрышку менее 65 мкм с инфильтрацией ее макрофагами и Т-лимфоцитами, крупное липидное ядро (более 40% относительно всей площади АСБ). Вокруг ядра наблюдается повышенная неоваскуляризация и большое количество пенистых (ксантомных) клеток.

Также за счет некроза глубоких слоев стенки сосуда может сформироваться аневризма (выпячивание) его стенки. При отслаивании интимы артерии от среднего слоя возникают расслаивающие аневризмы. Опасность аневризмы заключается в возможности разрыва или самой аневризмы, или стенки сосуда в местах возникновения атероматозных язв. Атероматозные массы также могут вымываться током крови и формировать эмболы.

Для стадии атерокальциноза характерна петрификация – отложение в фиброзной бляшке солей кальция и ее обызвествление. Эта стадия атеросклероза является завершающей, однако петрификация может наблюдаться и на более ранних стадиях атерогенеза. Петрифицированная АСБ имеет каменистую плотность с резкой деформацией сосудистой стенки в месте петрификации.

Основные патоморфологические процессы, происходящие на каждой стадии атерогенеза, микроскопические и макроскопические признаки, а также наличие клинических проявлений представлены в табл. 1.

Таблица 1. Стадии атерогенеза, основные патогенетические события и возможные клинические проявления

Стадия атерогенеза	События патогенеза	Микроскопические признаки	Макроскопические признаки и возможные клинические проявления
1. Долипидная	Потеря эндотелием защитных свойств, повышение проницаемости мембран интимы	Очаговое повреждение эндотелия с мукоидным набуханием оболочки и накоплением в интиме гликозаминогликанов, белков плазмы, фибриногена (фибрина); возможны плоские пристеночные тромбы	Макроскопические признаки и клинические проявления отсутствуют
2. Липоидоз	Инфильтрация интимы липидами и липопротеидами плазмы крови; появление пенистых (ксантомных) клеток	Накопление гладкомышечными клетками и макрофагами липидов (холестерина) и липопротеидов с хорошей визуализацией при окрашивании суданом III	Жировые пятна и полосы в виде участков желтого цвета, не возвышающиеся над поверхностью интимы. Клинические проявления отсутствуют
3. Липосклероз	Склерозирование интимы, начало формирования стабильной АСБ	Пролиферация и рост фибробластов, разрушение макрофагов (ксантомных клеток) и прогрессирующий склероз интимы. При окрашивании суданом III в местах склерозирования сохраняются липиды	Плотные белые или желтоватые круглые или овальные фиброзные бляшки, возвышающиеся над поверхностью интимы. Как правило, клинические проявления отсутствуют
4. Атероматоз	Образование атероматозного детрита и плотной покрышки АСБ	Большое количество ксантомных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. Имеются атероматозные массы в результате распада липидных масс центра АСБ, коллагеновых и эластических волокон. Образовалась зрелая плотная покрышка АСБ без признаков истончения на всем протяжении. Атероматозное ядро небольшого размера	Стабильная АСБ сформирована. Может выявляться случайно (если гемодинамически незначима) или иметь различные клинические проявления в зависимости от локализации пораженной артерии
5. Изъязвление	Деструкция покрышки АСБ, образование атероматозной язвы	Покрышка АСБ истончена (менее 65 мкм), инфильтрирована макрофагами и Т-лимфоцитами. Липидное ядро крупное (более 40% площади всей АСБ). Вокруг ядра повышена неореваскуляризация, много ксантомных (пенистых) клеток. Образование атероматозной язвы с неровными подрытыми краями и дном, составленным мышечным или адвентициальным слоем стенки сосуда; тромботические массы покрывают интиму	Нестабильная АСБ. Часто имеет различные остро возникшие клинические проявления в зависимости от локализации пораженной артерии. Может выявляться случайно
6. Атерокальциноз	Обызвествление (петрификация) АСБ	Отложение в фиброзной бляшке солей кальция и ее обызвествление. Может быть как завершающей, так и ранней стадией атерогенеза. Петрифицированная АСБ имеет каменистую плотность с резкой деформацией сосудистой стенки в месте петрификации	Как правило, имеются клинические проявления хронического заболевания

Исходя из доказанного факта, что ДЛП является одним из факторов риска развития атеросклероза [3, 5, 6], в клинической практике широко распространен анализ липидного спектра (профиля) крови как скрининговое исследование.

ДЛП – это состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы референсных значений. Принято анализировать уровни общего холестерина (ОХС), ХС ЛНП и триглицеридов (ТГ), а также уровень липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) и уровень липопротеидов всех типов, кроме липопротеидов высокой плотности (ХС не-ЛВП). При этом ДЛП классифицированы в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы.

С 1976 года ВОЗ была принята классификация Fredrickson, согласно которой выделяют несколько фенотипов, независимо от того, является ли состояние приобретенным или наследственным. Классификация позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ДЛП. При этом IIa, IIb и III типы являются атерогенными, тогда как I, IV и V типы – «относительно» атерогенными (табл. 2).

Таблица 2. Классификация дислипидемий (ВОЗ, адаптировано из классификации Fredrickson) [5]

Фенотип		Синоним	Повышение уровня липопротеидов плазмы	Повышение уровня липидов плазмы	Атерогенность	Частота (%) в структуре ДЛП
I	a	Наследственная гиперхиломикронемия, дефицит липопротеинлипазы	ХМ	ТГ	?	<1
	b	Наследственный дефицит апобелка CII
	c	Гиперхиломикронемия при циркуляции ингибитора липопротеидлипазы
II	a	Семейная гиперхолестеринемия, полигенная наследственная гиперхолестеринемия	ЛНП	ХС	+++	10
	b	Комбинированная гиперлипидемия	ЛНП, ЛОНП	ХС и ТГ	+++	40
III		Наследственная дисбета-липопротеидемия	ЛПП	ТГ и ХС	+++	<1
IV		Наследственная гипертриглицеридемия	ЛОНП	ТГ	+	45
V		Смешанная гиперлипидемия	ХМ, ЛОНП	ТГ и ХС	+	5

Примечание. ДЛП – дислипидемия; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; ТГ – триглицериды; ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности; ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности; ХМ – хиломикроны; ХС – холестерин.

С точки зрения величины абсолютных значений атерогенными принято считать уровни ОХС >5 ммоль/л, ХС ЛНП >3 ммоль/л, липопротеида(а) [ЛП(a)] >50 мг/дл.

Первичные ДЛП (семейные или наследственные, моногенные нарушения липидного метаболизма) – это генетические нарушения липидного обмена, которые развиваются в результате аномалий генов. Такие аномалии затрагивают гены, регулирующие функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене.

Если наследственная аутосомно-доминантная мутация затрагивает ген, кодирующий рецептор ХС ЛНП (LDLR), аполипопротеина B-100 [апоВ] (APOB) и профермента пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9), возникает стойкое повышение уровня ХС ЛНП и раннее развитие атеросклероза. Эта патология называется семейной гиперхолестеринемией (СГХС). При гетерозиготности пациента по патологическому аллелю будет более легкая форма заболевания, при гомозиготности – более тяжелая [5].

Тем не менее чаще всего развиваются полигенные ДЛП, которые возникают в результате сочетания слабых генетических влияний с неблагоприятными факторами внешней среды. Нередко именно сочетание таких генетических влияний с традиционными факторами риска (ожирение, курение, гиподинамия, питание с избыточным количеством жиров) приводит к формированию атеросклероза.

Среди всех ДЛП наиболее атерогенными являются изолированная гиперхолестеринемия (ГХС, фенотип IIa), представленная семейной и полигенной ГХС, а также комбинированная гиперлипидемия (различные фенотипы гиперлипидемии в одной семье).

Менее атерогенной является изолированная гипертриглицеридемия (ГТГ, фенотип IV или V). Следует отметить, что ГТГ натощак может быть связана с рядом внешних и внутренних факторов. К внешним факторам, способствующим развитию ГТГ и ее высокой распространенности в популяции, относятся избыточное питание с преобладанием жирной пищи, простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза), а также избыточное потребление алкоголя, длительный прием ряда лекарств (глюкокортикоидов, неселективных β-адреноблокаторов). Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной и может быть обусловлена, в первую очередь, инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: сахарным диабетом (СД) 2-го типа, метаболическим синдромом и ожирением. К метаболическим факторам, способствующим формированию ГТГ, относится низкая активность липолитических ферментов, в частности периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), которая определяется или генетическими особенностями фермента, или повышением содержания в липопротеидах ингибиторов ЛПЛ. Первичными причинами повышения ТГ являются наследственные механизмы [2, 3, 5].

В целом можно сказать, что основными причинами вторичных ДЛП являются СД, гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП).

В клинических рекомендациях «Рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» [2], представленных Рабочей группой Европейского кардиологического общества (ESC) и Европейского общества по изучению атеросклероза (ЕОА) в 2021 году, а также в клинических рекомендациях Российского кардиологического общества (РКО) «Нарушения липидного обмена» 2023 года [5] показано, что ДЛП и, прежде всего повышенный уровень ХС ЛНП, имеют причинно-следственную связь с АССЗ, при этом максимально возможное снижение уровней ХС ЛНП и других липопротеидов, содержащих апоВ, приводит к уменьшению количества ССС.

На сегодняшний день выделяют ряд факторов риска развития атеросклероза (табл. 3), среди которых принято выделять модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым факторам риска относят возраст, раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенную наследственность). Остальные факторы риска являются модифицируемыми [2, 5].

Таблица 3. Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза [5]

Факторы риска	Критерии
Возраст	Мужчины >40 лет, женщины >55 лет или с ранней менопаузой
Курение	Вне зависимости от количества
Артериальная гипертония	АД ≥140/90 мм рт. ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов
Сахарный диабет 2-го типа	Глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и венозная кровь соответственно)
Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенная наследственность)	Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте <55 лет, у женщин <60 лет
Семейная гиперлипидемия, по данным анамнеза	IIa, IIb и III тип
Абдоминальное ожирение	Окружность талии: у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80см
Хроническое заболевание почек	Снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин
Ожирение	Повышение ИМТ >25 кг/м2

Примечание. АД – артериальное давление; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМТ – индекс массы тела.

Классификация и клиническая картина атеросклероза

При анализе клинико-морфологических форм атеросклероза следует помнить, что атеросклероз – это системное хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерна волнообразность течения за счет возможного наслоения липидоза на старые изменения в стадии липосклероза, атероматоза и атерокальциноза.

Клинико-морфологические формы атеросклероза:

• атеросклероз аорты;

• атеросклероз КА сердца (ИБС);

• атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА);

• атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярные заболевания);

• атеросклероз артерий почек (почечная форма);

• атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

• атеросклероз артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей).

Атеросклероз аорты – это одна из частых форм атеросклероза, при которой поражается брюшной (чаще) и грудной отделы аорты. Также возможно поражение обоих отделов аорты. Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты:

• низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии);

• средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии);

• высокая окклюзия (ниже уровня почечных артерий или в пределах 2 см дистальнее).

Резко выраженные атеросклеротические изменения в брюшном отделе характеризуются обычно атероматозом, изъязвлениями и атерокальцинозом. Длительный атерогенез приводит к формированию аневризмы аорты различной формы (цилиндрическая, мешковидная, грыжевидная) с риском расслоения стенки, ее разрыва и кровотечения.

Атеросклероз КА – одна из наиболее типичных форм атеросклеротического поражения артерий, которая носит название ИБС. При резком несоответствии потребности миокарда в кислороде и его доставкой возникает осложнение ИБС – ИМ.

Атеросклероз БЦА также является распространенной формой системного стенозирующего атеросклероза экстракраниальных артерий, кровоснабжающих головной мозг, голову и верхние конечности.

Атеросклероз интракраниальных артерий головного мозга является причиной цереброваскулярной болезни мозга (ЦБМ). Длительно существующий стенозирующий атеросклероз приводит к хронической ишемии головного мозга, дистрофии и атрофии коры, нарастающим когнитивным нарушениям (дисциркуляторная энцефалопатия) и развитию атеросклеротического слабоумия. При осложненном течении заболевания возникает ИИ.

При атеросклерозе почечных артерий стенозирование их просвета АСБ чаще возникает у места ответвления основного ствола или деления его на ветви первого и второго порядка. Обычно процесс односторонний, реже – двусторонний, при этом типичным местом поражения является проксимальный отдел почечной артерии. В почках развиваются либо клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом стромы и замещением этих участков соединительной тканью, либо инфаркты с последующей организацией их и формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз), функция которой страдает мало, так как большая часть паренхимы остается сохранной. В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий в ряде случаев развивается симптоматическая (почечная) реноваскулярная артериальная гипертензия (АГ). Поскольку процесс односторонний, тяжелая почечная недостаточность обычно не развивается.

Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, ведет к гангрене кишки с последующим развитием перитонита, при этом часто поражается верхняя брыжеечная артерия (мезентериальный тромбоз).

При атеросклерозе артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз артерий ног) наиболее часто поражаются бедренные артерии. За счет состоятельности коллатерального кровотока в течение длительного времени заболевание может не сопровождаться какими-либо симптомами. При возникновении тромбоза атеросклеротически измененной артерии возможно развитие атеросклеротической гангрены.

При поражении нескольких областей принято говорить о мультифокальном атеросклерозе. По выраженности клинических проявлений атеросклероз может быть:

• субклиническим (с отсутствием каких-либо симптомов, лишь при проведении инструментальных диагностических исследований имеются, как правило, начальные проявления атерогенеза);

• симптомным (у пациента имеются симптомы, связанные с хронической ишемией органов, кровоснабжение которых нарушено в зависимости от локализации поражения, или имеются симптомы остро возникшего осложнения).

Осложнения атеросклероза

Осложнения атеросклеротического процесса принято подразделять на острые и хронические.

Причинами острых осложнений являются тромбоз, эмболия атероматозными массами и вазоспазм. При острой окклюзии сосуда развивается ишемическое поражение с явлениями сосудистой недостаточности (острая ишемия), приводящее к повреждению органов,– НС, ИМ, ИИ, гангрена конечности. Также острым осложнением атеросклероза является разрыв (острая диссекция) расслаивающей аневризмы аорты (РАА), который становится фатальным при отсутствии экстренного оперативного лечения.

Типичным хроническим осложнением атеросклероза является стенозирующий атеросклероз – прогрессирующий рост АСБ в артерии со значимым (более 60%) стенозом просвета, формированием хронической ишемии и нарушением нормального кровоснабжения органа. Это приводит к постоянной гипоксии, дистрофии и атрофии кровоснабжаемого органа с формированием мелкоочагового склероза (разрастания соединительной ткани). Клинически именно прогрессирующий рост АСБ лежит в основе таких заболеваний, как хронический коронарный синдром (стабильная ИБС, немая ишемия миокарда), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, дисциркуляторная энцефалопатия при ЦБМ.

Клиническая картина

Понятие «атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания» (АССЗ) подразумевает все проявления ИБС, ИИ или транзиторной ишемической атаки (ТИА), атеросклероз артерий нижних конечностей.

При подозрении на атеросклероз расспрос, осмотр и обследование пациента состоит из следующих основных этапов:

• выявление клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);

• выявление основных факторов риска;

• определение липидного профиля (спектра) венозной крови с расчетом ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, ХС не-ЛВП;

• оценка сердечно-сосудистых рисков (ССР) по шкале SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation model) или SCORE2-ОР;

• исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза по результатам инструментальных методов обследования.

Клинические проявления атеросклероза зависят как от стадии атерогенеза, так и от его локализации. Тем не менее есть общие признаки атеросклероза, которые могут быть выявлены при осмотре пациента с атеросклерозом любой локализации и которые являются, по сути, симптомами ДЛП:

• несоответствие возраста и внешнего вида (пациент выглядит старше своих лет);

• ранняя седина (на голове и в других местах);

• множественные ксантелазмы и ксантомы;

• старческая (липоидная, корнеальная) дуга (дымчатое кольцо по краю радужки глаза);

• симптом Франка (вертикальная или диагональная складка на мочке уха);

• симптом Габриели (рост волос на козелке ушных раковин);

• симптом «червячка» (плотные и извилистые подкожные артерии при визуальном осмотре, например, лучевой артерии);

• желтоватое окрашивание ладонного рисунка (при ДЛП III типа).

Наиболее частыми, достоверными и общепризнанными симптомами ДЛП являются первые 4 из перечисленных признаков.

Ксантелазмы – это плоские желтые образования на коже век. Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 3–5 см и более (рис. 3).

Рис. 3. Ксантелазмы верхних и нижних век

Ксантомы (xanthomata) – это очаговые образования различного цвета (от нормального до желто-коричневого, оранжевого или розового). Чаще всего они располагаются в области сухожилий, суставов, на ладонях, стопах, ягодицах, бедрах, но могу появляться практически на любом участке тела (рис. 4).

Рис. 4. Ксантомы в области подбородка [6]

Липоидная (сенильная, старческая, корнеальная) дуга роговицы имеет диагностическое значение у лиц моложе 40–45 лет (рис. 5).

Рис. 5. Липоидная дуга роговицы

Симптом Франка (рис. 6) и симптом Габриели также являются частыми, однако их специфичность для атеросклероза дискутируется. Симптом Франка не всегда ассоциирован с ДЛП, и ряд авторов рассматривают его как признак потери эластичности мочкой уха с возрастом.

Рис. 6. Симптом Франка

Жалобы пациентов с атеросклерозом будут различаться в зависимости от локализации пораженных артерий.

При атеросклерозе аорты в течение длительного времени симптомов заболевания может не быть, особенно в случае медленного прогрессирования заболевания. Иногда признаки атерокальциноза аорты можно лоцировать при проведении трансторакальной эхокардиографии (рис. 7).

Рис. 7. Кальциноз аорты при проведении трансторакальной эхокардиографии: лоцируются плотные малоподвижные обызвествленные структуры сердца (из личного архива к.м.н. Д.А. Стоногиной)

На более поздних стадиях атерогенеза за счет давления АСБ на прилежащую медию происходит атрофия мышечных клеток и потеря эластичности стенкой аорты, формируется аневризма аорты и появляются первые признаки болезни. Симптомы аневризмы аорты различаются в зависимости от локализации и характера процесса (медленное увеличение размеров аневризмы или ее разрыв). При медленном росте аневризмы диагноз может быть заподозрен лишь при скрининговом рентгеновском исследовании во время диспансеризации. Если неосложненная аневризма значимо растет, то наиболее типичными жалобами пациента являются:

• ноющая боль в груди, спине, животе;

• осиплость голоса;

• нарастающее чувство нехватки воздуха;

• ноющая боль в плече;

• отечность лица и верхней половины туловища;

• кашель;

• кровохарканье.

При аневризме грудной аорты пациенты чаще жалуются на нарушение глотания, осиплость голоса, пульсацию в груди. При поражении брюшного отдела заболевание нередко манифестирует с ощущения переполнения и распирания в животе, чувство тяжести после еды, тошноту и рвоту.

При разрыве (острой диссекции, остром расслоении) аневризмы грудной аорты (РАА) заболевание манифестирует остро: возникает интенсивная давящая или распирающая боль за грудиной или в межлопаточной области, нередко также возникает пресинкопальное или синкопальное состояние.

Значимый атеросклероз КА, как одна из наиболее типичных и частых (не менее 90%) форм их поражения, имеет разнообразные проявления ИБС. Неосложненный постепенно прогрессирующий стенозирующий атеросклероз КА может протекать в виде хронического коронарного синдрома (ХКС, стабильная ИБС). Наиболее типичным и характерным проявлением ХКС являются ангинозные боли при физической активности (стенокардия напряжения): пациент предъявляет жалобы на давящие боли в области сердца, четко связанные с любой физической активностью (часто – при ходьбе) и купирующиеся самостоятельно в покое или при использовании нитроглицерина сублингвально. Однако пациенты со стабильным течением ИБС могут не предъявлять никаких жалоб (немая ишемия миокарда) или их жалобы могут иметь иной характер (атипичная стенокардия, неангинозные боли). Также пациенты могут предъявлять жалобы на неритмичное, резко возникшее учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца», одышку, отеки нижних конечностей (при развитии хронической сердечной недостаточности на фоне тяжелого коронарного атеросклероза).

Типичным осложнением ИБС является острый ИМ: атеротромбоз, возникающий на стадии атероматоза и изъязвления, приводит к резкому несоответствию потребности миокарда в кислороде и его доставкой. Для более точной дифференциальной диагностики в практической кардиологии существует понятие острый коронарный синдром (ОКС). Этот синдром включает формы ИБС с нестабильным течением: все формы ИМ, НС или внезапную смерть (ВС).

Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке у пациента с мультифокальным атеросклерозом в ежедневной практике производится часто. Среди пациентов с ОКС, госпитализированных бригадой скорой медицинской помощи, выявление РАА не является редкой находкой.

Атеросклероз БЦА, как одна из наиболее распространенных форм стенозирующего атеросклероза экстракраниальных артерий, также может быть бессимптомным в течение длительного времени. Лишь при стенозировании просвета артерии более 60%, как правило, имеются кинические симптомы заболевания. Каротидный стеноз определяется как «симптомный», если симптомы проявлялись в течение последних 6 месяцев, и «бессимптомный», если отсутствуют анамнестические данные о симптомах или последние симптомы наблюдались более шести месяцев назад [7, 8].

Наиболее типичным является постепенное развитие следующих симптомов:

• любые когнитивные нарушения (ухудшение запоминания и воспроизведения недавних событий, трудности с концентрацией внимания, нарастающие затруднения речи);

• периодические головокружения, усиливающиеся при физических или психоэмоциональных нагрузках;

• частые приступы сильной головной боли;

• периодический шум в ушах;

• постепенное снижение остроты зрения и слуха;

• частые ощущения онемения отдельных частей тела, нередко с одной стороны (конечностей, лица, языка);

• постепенная потеря части поля зрения;

• учащающиеся пресинкопальные и синкопальные состояния (обычно характерно для значимого стенозирования внутренних сонных артерий).

Длительно существующий и прогрессирующий атеросклероз интракраниальных артерий головного мозга является причиной ЦБМ. Формирующаяся хроническая ишемия головного мозга с постепенной дистрофией и атрофией коры больших полушарий приводит к нарастающим когнитивным нарушениям и явлениям дисциркуляторной энцефалопатии, а в дальнейшем – развитию атеросклеротического слабоумия. Такие пациенты чаще всего предъявляют жалобы на нарастающие когнитивные нарушения (снижение памяти, нарушение концентрации внимания, замедление и затруднения речи), но в целом можно сказать, что их жалобы могут быть идентичными жалобам пациентов с неосложненным экстракраниальным стенозирующим атеросклерозом.

В течение длительного времени именно когнитивные нарушения являются основными жалобами пациентов с некоррегируемыми ДЛП. Дальнейшее осложненное течение атеросклеротического поражения артерий мозга (как экстракраниальных, так и интракраниальных) может привести к развитию атеротромбоза и, следовательно, острому нарушению мозгового кровообращения с развитием ИИ (инфаркта головного мозга).

ИИ (инфаркт головного мозга) у пациентов с атеротромбозом – это нарушение мозгового кровообращения, вызванное значимым стенозированием атеросклеротически измененной мозговой артерии, в результате чего в ишемизированном участке мозга возникает гибель клеток. Также ИИ может иметь эмболическую природу за счет фрагментации и перемещения атероматозных масс из больших проксимальных сосудов в меньшие периферические.

Таким образом, и атеротромбоз, и периферическая эмболия атероматозными массами могут привести к инфаркту головного мозга (ИИ), при этом клинически у пациента внезапно появятся неврологические симптомы:

• впервые возникшее ощущение онемения лица, руки или ноги, чаще с одной стороны;

• внезапно возникшая невозможность движений рук и/или ног;

• сильное внезапное головокружение, потеря равновесия, нарушение координации движений;

• острое нарушение речи (затруднения говорения или понимания речи);

• острое нарушение зрения (диплопия или внезапная потеря зрения на один глаз, «цветные круги перед глазами»);

• интенсивная головная боль;

• синкопальное или пресинкопальное состояние.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологическая симптоматика длится менее 24 часов и затем нивелируется без остаточных явлений, называется ТИА. Эта патология является более легкой и, по сути, отражает готовность мозговых артерий к более тяжелой патологии (инфаркту головного мозга, ИИ).

Стенозирующий атеросклероз почечных артерий носит обычно односторонний характер и чаще встречается у мужчин с ДЛП в возрасте старше 50 лет. Эти пациенты предъявляют жалобы на головную боль и тяжесть в голове, шум в ушах и когнитивные нарушения. При этом нередко обращает на себя внимание изменение характера течения ранее контролируемой АГ с формированием синдрома злокачественной АГ: у пациентов в течение длительного времени не удается достичь нормализации АД, несмотря на использование многокомпонентной терапии. Патогенетически при возникновении почечной ишемии происходит активация юкстагломерулярных клеток, или клеток Гурмагтига, что приводит к выбросу ренина и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с образованием из ангиотензина I ангиотензина II (рис. 8). Ангиотензин II, вызывая вазоконстрикцию, гиперальдостеронизм, задержку жидкости и гиперволемию, приводит к формированию устойчивой симптоматической вазоренальной (почечной, нефрогенной, реноваскулярной) АГ.

Рис. 8. Патогенез атеросклеротической вазоренальной артериальной гипертензии

При атеросклерозе артерий кишечника возникает системное обменное заболевание с поражением стенки артерий, кровоснабжающих органы брюшной полости. Возникает синдром хронической мезентериальной ишемии с характерным симптомокомплексом [9], в который входят боль в животе («брюшная жаба»), дисфункция кишечника и прогрессирующее похудение.

Наиболее типичной для атеросклероза мезентериальных артерий является боль, которая появляется через 20–30 минут после приема пищи и продолжается 1–2 часа (в течение всего периода пассажа пищи через кишечник). Как правило, боль различной локализации купируется самостоятельно и возникает повторно при приеме пищи, но может быть постоянной при прогрессировании заболевания. Боль стихает при резком ограничении приема пищи (синдром малой пищи).

Вторым симптомом является дисфункция кишечника в виде нарушений моторной, секреторной и абсорбционной функций.

Третий, основной симптом хронической абдоминальной ишемии – прогрессирующее похудение, которое обусловлено вынужденным сокращением объема и частоты приемов пищи, а также нарушениями секреторной и абсорбционной функций кишечника.

Атеротромбоз мезентериальных артерий ведет к гангрене кишки с последующим развитием перитонита, при этом часто поражается верхняя брыжеечная артерия (мезентериальный тромбоз). Клинически пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли в животе.

При атеросклерозе артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз артерий ног) основным клиническим проявлением заболевания является перемежающаяся хромота (ПХ) – это длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе [7].

При окклюзирующем поражении бифуркации брюшной аорты возникает синдром Лериша – симптомокомплекс, отражающий тяжелую хроническую ишемию конечностей.

В зависимости от уровня дистальной окклюзии выделяют 4 типа:

• поражение аорты и общих подвздошных артерий;

• поражение аорты, общих и наружных подвздошных артерий;

• поражение аорты, общих и наружных подвздошных артерий с дополнительным поражением поверхностной бедренной артерии;

• поражение аорты, общих и наружных подвздошных артерий с дополнительным поражением поверхностной бедренной артерии и артерий голени.

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейского общества сосудистых хирургов, имеются пациенты, у которых может быть заподозрено заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК) на основании лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Измерение ЛПИ является основным неинвазивным методом для постановки диагноза ЗАНК. Метод прост в воспроизведении и имеет минимальные риски, что позволяет использовать его у бессимптомных пациентов. Показатель ЛПИ оценивают путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут. ЛПИ (<0,90) имеет хорошую достоверность и может быть использован как тест первой линии в диагностике ЗАНК, обладает высокой чувствительностью (до 75%) и специфичностью (до 86%). У пациентов с ЛПИ ≤0,90 диагностируют ЗАНК. При ЛПИ 0,91–0,99 возможно предположить ЗАНК. В этих случаях необходимо измерение ЛПИ при нагрузке, если имеются факторы риска ЗАНК. Значения >1,40 указывают на ригидные и плохо сжимаемые артерии из-за плотной кальцинированной стенки, что чаще встречается у пациентов с СД и/или прогрессирующим хроническим заболеванием почек. В таких случаях для диагностики ЗАНК могут использоваться дополнительные методы визуализации. Пациенты, которым показано определение ЛПИ и техника его определения представлены на рис. 9.

Рис. 9. Лодыжечно-плечевой индекс: показания, техника определения и интерпретация [7]

Примечание. КБС – коронарная болезнь сердца; ЭПА – эндотелиальное поражение артерий; АБА – аорто-бедренные артерии; ХЗП – хроническое заболевание почек; СН – сердечная недостаточность; САД – систолическое артериальное давление.

В классификации облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей по тяжести клинических проявлений принято выделять стадии, представленные в табл. 4.

Таблица 4. Классификация тяжести хронической ишемии нижних конечностей по Fontaine, А.В. Покровскому и Rutherford [8]

Перемежающаяся хромота (ПХ)	Классификации
	Fontaine	А.В. Покровского	Rutherford
			Степень	Категория
Асимптомная	I	I	0	0
Легкая ПХ	IIa	IIa (200–1000 м)	I	1
Умеренная ПХ	IIb	IIb (<200 м)	I	2
Выраженная ПХ		III	I	3
Боль в покое	III		II	4
Начальные трофические нарушения	IV	IV	III	5
Язва или гангрена			IV	6

Диагностика атеросклероза

Этап лабораторных и инструментальных исследований включает уточнение типа ДЛП и стадии стенозирующего атеросклероза. На этом этапе может быть сделан первый прогноз дальнейшего течения заболевания и выбор стратегии лечения (терапевтическое или хирургическое).

Лабораторная диагностика ДЛП сегодня используется очень широко. Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий анализ крови по оценке нарушений липидного обмена (липидный профиль) с целью стратификации ССР по шкале SCORE2. В соответствии с классификацией Fredrickson, как уже упоминалось выше, типы IIa, IIb и III являются атерогенными, в то время как типы I, IV и V – «относительно» атерогенными [2, 3, 5, 6].

У всех пациентов старше 40 лет стоит определять уровень ХС ЛНП как главный показатель оценки ССР. Пациентам высокого / очень высокого риска рекомендуется, кроме уровня ХС ЛНП, также рассчитать ХС не-ЛВП.

Хотя бы раз в жизни у любого взрослого рекомендовано измерить уровень Лп(а) в крови. Уровень Лп(а) ≥50 мг/дл ассоциируется с увеличением ССР. При значении Лп(а) >180 мг/дл риск является высоким и эквивалентен гетерозиготной СГХС (геСГХС).

Неинвазивные инструментальные диагностические методы визуализации атеросклеротического поражения артерий позволяют оценить наличие и степень атерогенеза, а также оценить риск осложненного течения заболевания.

Скрининговыми исследованиями для непосредственной визуализации АСБ как признаков атеросклероза являются ультразвуковые методы: доплеровское исследование артерий шеи и ног (дуплексное или триплексное сканирование БЦА и артерий нижних конечностей). Дуплексное сканирование использует два режима (обычное УЗИ и доплеровский). Триплексное сканирование включает в себя также третий режим – цветное доплеровское картирование, которое позволяет визуализировать направление и скорость кровотока в сосудах, что особенно важно при оценке извитых артерий мелкого калибра.

Более точными методами диагностики атеросклероза сосудов шеи является компьютерная томография БЦА (КТ БЦА).

Для визуализации атеросклероза КА показано проведение КТ сердца и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием КА (рис. 10).

Рис. 10. МСКТ коронарных артерий с контрастированием: массивный кальциноз правой коронарной артерии

При наличии признаков атеросклеротического поражения КА, а также при подтверждении гемодинамической значимости этого поражения (положительный результат стресс-эхокардиографии) пациенту обычно проводится коронароангиография (КАГ) для верификации значимого стенозирующего атеросклероза КА как причины ИБС. Именно КАГ является «золотым стандартом» диагностики значимого коронарного атеросклероза и обструктивной формы ИБС.

Визуализация экстракраниальных отделов БЦА производится при помощи доплеровского исследования артерий шеи (дуплексное или триплексное сканирование). Это неинвазивное ультразвуковое исследование использует доплеровский эффект для оценки скорости кровотока в артериях (позвоночных, сонных и подключичных), кровоснабжающих головной мозг. Оно широко используется в клинической практике и позволяет оценить состояние сосудистой стенки, наличие АСБ, стенозов, аневризм или любых аномалий, которые могут нарушать нормальный кровоток (рис. 10–14).

Рис. 11. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Гетерогенная АСБ общей сонной артерии (ОСА) с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА). Стрелками указаны зоны повышенной эхогенности (слева) и зоны пониженной эхогенности (справа)

Рис. 12. Гипоэхогенная АСБ ОСА с переходом на ВСА в режиме цветового доплеровского картирования. Стрелками указаны контуры гипоэхогенной АСБ

Рис. 13. Гипоэхогенная АСБ ОСА с переходом на ВСА. Стрелками указаны контуры гипоэхогенной АСБ

Рис. 14. Кальцинированная АСБ на уровне бифуркации ОСА. Стрелкой указана АСБ

Режим ультразвукового доплеровского картирования также используется в визуализации АСБ (рис. 11).

Визуализирующие возможности доплеровского исследования при облитерирующем атеросклерозе артерий ног не отличаются от диагностических возможностей этого метода у пациентов с атеросклерозом БЦА. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей также широко используется в клинической практике (рис. 15).

Рис. 15. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (стрелкой отмечена АСБ в бедренной артерии)

Таким образом, всем пациентам с ДЛП рекомендовано доплеровское исследование БЦА и артерий нижних конечностей. Критерием АСБ является локальное утолщение комплекса интима-медия (КИМ) ≥1,5 мм или толщина КИМ, на 50% или на 0,5 мм превышающая толщину КИМ рядом расположенных участков сонной артерии [7, 8]. Наличие признаков атеросклероза сонных артерий у пациентов с подозрением на ИБС сопряжено с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и является основанием для назначения статинов.

Значимым стенозированием БЦА (сужение просвета, которое может сопровождаться развитием пресинкопальных или синкопальных состояний) является наличие АСБ размером более 55–60% от просвета сосуда. В этом случае следует рассматривать вариант оптимального оперативного лечения.

Чувствительность и специфичность доплеровского исследования достаточно высоки, тем не менее для уточнения степени стенозирования БЦА нередко используется также КТ БЦА с контрастированием.

Более редко использующиеся как скрининговые методы КТ-ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) с внутривенным контрастированием обладают преимуществами по сравнению с ультразвуковыми методами диагностики. Эти методы позволяют одновременно визуализировать область от аортальной дуги до внутричерепного кровоснабжения, а также паренхиму головного мозга. В то время как КТ является более распространенной и широко используется для дифференциальной диагностики между ишемическим и геморрагическим инсультом, магнитно-резонансная визуализация более чувствительна к обнаружению ишемии головного мозга, особенно в раннем периоде после перенесенного инсульта. КТ обладает отличной чувствительностью и специфичностью для обнаружения стеноза сонной артерии, при этом выраженная кальцификация может завысить степень стеноза. МРА не визуализирует сосудистую кальцификацию [7, 8].

Визуализация КА с помощью вариантов КТ сердца является одним из наиболее распространенных методов клинической практики в алгоритме диагностического поиска ИБС. Широко распространено как использование неконтрастной КТ сердца, так и МСКТ с контрастированием КА.

Обнаружение кальцификации КА при проведении неконтрастной КТ сердца ассоциировано с ССО. Этот метод имеет высокую чувствительность (95–99%) и умеренную специфичность (64–83%) для диагностики ИБС. При проведении КТ КА традиционно оценивается степень выраженности их кальциноза при помощи показателя, который называется кальциевый индекс (КИ по Agatston, табл. 5).

Таблица 5. Количественная оценка индекса коронарного кальция [5]

Индекс коронарного кальция	Изменение коронарных артерий	Риск
0	Нет признаков поражения	Низкий
1–10	Минимальная кальцификация	Умеренный
11–100	Незначительная кальцификация. Обычно имеются атеросклеротические бляшки до 50%	Высокий
101–400	Умеренная кальцификация. Обычно имеются 2–4 атеросклеротические бляшки с сужением коронарной артерии >50%	Высокий или очень высокий
>400	Выраженная кальцификация	Очень высокий

Этот показатель позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска: при значении КИ >400 единиц по Agatston риск нефатальных и фатальных коронарных событий является высоким. Вероятность наличия ИБС при диагностическом поиске повышается, если КИ повышен. Например, у бессимптомных лиц с умеренным риском ССС значение КИ >100 единиц по Agatston и наличие АСБ в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования может перевести их в категорию более высокого риска. При этом КИ невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с тяжелой СГХС, включая гомозиготную СГХС (гоСГХС).

Оценка АСБ в сонной или бедренной артерии с помощью ультразвука является прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий, сравнимым с КИ, в то время как измерение толщины интима-медиа сонной артерии уступает КИ и наличию бляшек в сонной артерии и не используется в качестве стратификатора риска.

При этом стоит отметить, что оценка коронарного кальциноза целесообразна как метод понижения вероятности ИБС при значении КИ=0. Однако отрицательный результат исследования коронарного кальция окончательно не исключает наличия коронарного атеросклероза и/или бляшек, не содержащих в своем составе кальцинатов (то есть наличия мягкотканых бляшек).

При проведении МСКТ с контрастированием КА можно оценить как наличие АСБ со степенью стенозирования просвета КА, так и ее стабильность. С точки зрения характера течения ИБС именно нестабильные бляшки (бляшки в фазе атеротромбоза) ассоциированы с риском осложненного течения заболевания и риском острого ИМ.

Признаки нестабильности АСБ:

• ее мягкость (липидный компонент <30HU);

• наличие микрокальцинатов;

• положительное ремоделирование КА (компенсаторное расширение);

• неровный внутренний контур.

На рис. 16 представлена нестабильная АСБ с наличием микрокальцинатов и типичным компенсаторным расширением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ).

Рис. 16. Нестабильная АСБ в ПМЖВ при проведении МСКТ с контрастированием КА

«Золотым стандартом» диагностики значимого стенозирования КА (методом, позволяющим верифицировать коронарный атеросклероз) является КАГ. Это исследование является завершающим в последовательном алгоритме диагностики значимого коронарного атеросклероза, когда клиническая картина заболевания соответствует классическим проявлениям обструктивной коронарной болезни сердца. Для оценки функциональной значимости сомнительного (60%) стеноза КА проводится измерение фракционного резерва кровотока (ФРК, Fractional Flow Reserve – FFR, рис. 17).

Рис. 17. Фракционный резерв кровотока (ФРК, FFR) при проведении КАГ

Таким образом, можно сказать, что в клинической практике существует алгоритм диагностики обструктивной формы коронарной болезни сердца (ИБС со значимым стенозирующим атеросклерозом КА), где КАГ является завершающим исследованием. Перед выполнением КАГ проводятся другие неинвазивные инструментальные исследования (ЭКГ покоя, нагрузочные стресс-тесты, трансторакальная эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, КТ сердца, МСКТ с контрастированием КА), которые позволяют решить вопрос о вероятности обструктивной формы ИБС, клинической значимости предполагаемого стеноза и необходимости проведения КАГ как «золотого стандарта» диагностики заболевания.

Например, при случайной регистрации ЭКГ покоя во время диспансеризации у пациента с ИБС могут выявляться последствия перенесенного в прошлом бессимптомного ИМ (имеется несомненный патологический зубец Q). Также при регистрации ЭКГ покоя во время приступа стенокардии (ангинозного приступа) может выявляться горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм в нескольких отведениях, с чего нередко начинается решение вопроса о необходимости проведения КАГ. Подозрение на ИБС может возникнуть при проведении трансторакальной эхокардиографии пациенту с АГ: у пациента лоцируется зона гипо- или акинеза. В целом следует отметить, что именно пациенты с неконтролируемой АГ и ДЛП могут демонстрировать осложненный характер течения атеросклероза.

Аортография – это рентгеновский метод визуализации, основанный на анализе характера потока йодсодержащего контрастного вещества в аорте. При помощи этого метода можно выявить атеросклеротическое поражение аорты, а также верифицировать расслоение (диссекцию) интимального лоскута за счет наличия контраста в истинном и ложном просвете. Катетер обычно вводится через правую бедренную артерию. Чаще всего (более 70%) диссекция аорты распространяется на левую общую подвздошную артерию. Необходимость использования контрастного вещества и инвазивность исследования делают этот метод менее распространенным сегодня. При подозрении на атеросклеротическое поражение аорты (в том числе развитие аневризмы) более часто используются магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки и брюшной полости, КТ органов грудной клетки и брюшной полости (рис. 18, 19).

Рис. 18. МРТ органов грудной клетки (две проекции). РАА, грудной отдел. Состояние после стентирования. Стрелками помечены истинный и ложный просветы аневризмы и стент (из личного архива к.м.н. И.О. Щекотурова)

Рис. 19. МСКТ органов грудной клетки с контрастированием КА. Стент и гемодинамически незначимые кальцинированные АСБ

Лечение атеросклероза

При выявлении ДЛП и планировании гиполипидемической терапии рекомендуется придерживаться следующей схемы [5, 6]:

• оценить общий риск развития ССЗ;

• обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;

• определить целевые значения ХС ЛНП в соответствии с категорией риска;

• подсчитать в процентах степень снижения уровня ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения;

• выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП;

• эффективность и переносимость терапии статинами вариабельны, поэтому может потребоваться титрация дозы препарата;

• если монотерапия статином не позволяет достичь цели, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статина с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (у лиц очень высокого риска возможно начать гиполипидемическую терапию сразу с комбинации статина с эзетимибом);

• обсудить с пациентом необходимость непрерывной (пожизненной) гиполипидемической терапии.

Оценка риска ССЗ – одно из главных направлений лечения атеросклероза. Именно для эффективного лечения этого заболевания необходимо как можно раньше стратифицировать риск нефатальных и фатальных осложнений. Первичная кардиоваскулярная профилактика является одним из наиболее перспективных направлений практической кардиологии.

Персонализированная оценка риска у каждого человека проводится в соответствии с рекомендациями РКО и согласно Европейскому руководству по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention) на основании существующих шкал риска. Шкала SCORE2 используется для прогнозирования 10-летнего риска фатальных и нефатальных осложнений у мужчин и женщин в возрасте 40–69 лет, а шкала SCORE2-ОР – для пациентов старше 70 лет (рис. 20).

Рис. 20. Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP для оценки риска фатальных и нефатальных ССО (для РФ и стран очень высокого риска ССО) [5]

Примечание. ХС неЛВП = ОХС – ЛВП. ЛВП – липопротеиды высокой плотности; неЛВП – липопротеиды невысокой плотности; ОХС – общий холестерин; САД – систолическое артериальное давление; ХС – холестерин.

Важным отличием шкал SCORE2 и SCORE2-OP от более ранней шкалы SCORE является включение нефатальных сердечно-сосудистых событий. Таким образом, при помощи обеих шкал производится оценка суммарного риска ССО в процентах в течение ближайших 10 лет. У всех бессимптомных взрослых 40–69 лет, не страдающих ССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП <4,9 ммоль/л рекомендуется проведение скрининга для оценки общего риска с использованием шкалы SCORE2. Пациентов с установленными ранее ССЗ, СГХС, СД, ХБП 3–5-й стадий, очень высоким риском по шкале SCORE2 или уровнем ХС ЛНП ≥4,9 ммоль/л рекомендовано относить к категории высокого или очень высокого риска с целью эффективного управления определяющими факторами риска. При этом для жителей РФ принято использовать таблицу, предназначенную для стран с очень высоким ССР.

Используя таблицу, следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате нужно отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического АД и ХС не-ЛВП данного пациента.

Оценка риска по шкале SCORE2 не рекомендована для лиц с подтвержденными ССЗ, СД, ХБП, с единственным, но выраженным фактором риска (например, тяжелая АГ), с СГХС. Такие пациенты автоматически относятся к группе очень высокого и высокого риска ССО и требуют интенсивной коррекции факторов риска. Наличие стеноза >50% в крупных (магистральных) артериях любого сосудистого бассейна по данным любых инструментальных методов исследования даже в отсутствие клинических симптомов также переносит пациента в категорию очень высокого риска.

Следует обратить особое внимание на выделение внутри категории очень высокого риска категории экстремального риска. К экстремальному риску принято относить наличие ≥2 ССО в течение последних 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л.

Пациентов с СГХС и АССЗ рекомендовано относить к категории очень высокого риска с целью эффективного управления модифицируемыми факторами риска. Пациентов с СГХС без АССЗ рекомендовано относить к категории высокого риска с целью эффективного управления определяющими факторами риска.

Также для всех пациентов в клинической практике используется шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска (табл. 6).

Таблица 6. Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска [5]

Уровень риска	Критерии
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ	• Документированное АССЗ, клинически или по результатам обследования, включая ОКС, ИБС, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий • АССЗ по данным обследования – значимая АСБ (стеноз >50%) • СД + поражение органов-мишеней, ≥3 ФР, а также раннее начало СД с длительностью >20 лет • ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 • СГХС в сочетании с ФР • SCORE2 ≥7,5% (<50 лет), ≥10% (50–69 лет), ≥15% (≥70 лет)
ВЫСОКИЙ	• Значимо выраженный ФР – ОХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП ≥4,9 ммоль/л и/или АД ≥180/110 мм рт. ст. • СГХС без ФР • СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР • ХБП с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 • Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(ы) >25–49%) • SCORE2 2,5–7,5% (<50 лет), 5–10% (50–69 лет), 7,5–15% (≥70 лет)
УМЕРЕННЫЙ	• Молодые пациенты (СД 1-го типа – моложе 35 лет, СД 2-го типа – моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР • SCORE2 <2,5% (<50 лет), 5% (50–69 лет), <7,5% (≥70 лет)
НИЗКИЙ	• SCORE2 <2,5% (<50 лет), 5% (50–69 лет), <7,5% (≥70 лет)

Примечание. АД – артериальное давление; АСБ – атеросклеротическая бляшка; АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ИБС – ишемическая болезнь сердца; КШ – коронарное шунтирование; ОКС – острый коронарный синдром; ОХС – общий холестерин; СГХС – семейная гиперхолестеринемия; СД – сахарный диабет; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ФР – фактор риска; ХБП – хроническая болезнь почек; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.

В зависимости от категории риска имеются общепринятые оптимальные значения липидных параметров (показателей липидного спектра). Достижение целевых значений (табл. 7) липидного спектра в соответствии с уровнем риска снижает вероятность нефатальных и фатальных осложнений, что является важным компонентом терапии атеросклероза.

Таблица 7. Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска [5]

Параметр	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск	Очень высокий риск
ХС ЛНП, ммоль/л	<3	<2,6	<1,8*	<1,4*
ХС ЛВП, ммоль/л	Мужчины >1,0, женщины >1,2
ХС неЛВП, ммоль/л	–		<2,6	<2,2
ТГ, ммоль/л	<1,7
Лп(а), мг/дл	<50		<30

Примечание. * – снижение ХС ЛНП >50% от исходного уровня. ЛВП – липопротеиды высокой плотности; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; неЛВП – липопротеиды невысокой плотности; ТГ – триглицериды; Лп(а) – липопродеид(а); ХС – холестерин.

Для достижения целевых значений показателей липидного спектра (профиля) необходимо придерживаться диетических рекомендаций. На фоне диеты с ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов назначаются гиполипидемические препараты для достижения целевых значений показателей липидного спектра (профиля) крови. К средствам, корригирующим ДЛП, относятся статины, эзетимиб, фибраты, алирокумаб, эволокумаб, инклисиран.

Статины являются одним из наиболее изученных классов препаратов для коррекции ДЛП, а также первичной и вторичной профилактики ССЗ во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин.

Статины действуют путем ингибирования фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза) в печени. Данный фермент играет ключевую роль в синтезе холестерина, а его подавление снижает этот процесс. В ответ на снижение уровня ХС в гепатоцитах увеличивается количество рецепторов к ХС ЛНП, что приводит к его активному захвату из крови (рис. 21).

Рис. 21. Механизм действия статинов (упрощенная схема, объяснения в тексте)

Крупнейший метаанализ 19 исследований с различными статинами показал снижение смертности от всех причин на 14%, частоты сердечно-сосудистых событий на 27%, нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27%, инсульта на 22% при снижении уровня ХС ЛНП на 1,0 ммоль/л [2, 3, 5]. При этом клинический эффект в значительной степени зависит не от препарата, а от степени снижения ХС ЛНП.

В РФ для достижения целевого уровня ХС ЛНП (в порядке убывания гиполипидемического эффекта) и снижения риска ССО на сегодняшний день используют:

• розувастатин в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг/сут;

• аторвастатин – 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут;

• питавастатин – 1, 2 и 4 мг/сут.

Также в клинической практике все реже используется симвастатин в дозах 10, 20 и 40 мг.

Стоит также отметить, что статины обладают плейотропными эффектами – дополнительными благоприятными эффектами, которые не связаны напрямую со снижением уровня ХС. Эти эффекты реализуются на молекулярном, клеточном и органном уровнях. К плейотропным эффектам статинов относятся:

• нивелирование эндотелиальной дисфункции за счет увеличения выработки оксида азота (NO);

• противовоспалительный эффект за счет уменьшения провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка;

• антиишемический и антиоксидантный эффекты;

• стабилизация АСБ за счет ингибирования металлопротеиназы и увеличения в ней коллагена;

• увеличение выработки костного морфогенетического белка 2, участвующего в стимуляции пролиферации и созревания остеобластов;

• торможение агрегации и адгезии тромбоцитов;

• торможение гипертрофии миокарда за счет ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток.

Механизм действия фибратов заключается в активации ядерных альфа-рецепторов пероксисом (PPARα), расположенных в печени, мышцах, жировой ткани, сердце, почках. Основная роль PPARα-рецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия. Активированные PPARα-рецепторы связываются со специфическими участками ДНК, стимулируя или угнетая основные гены, кодирующие метаболические процессы. При этом фенофибрат может использоваться в комбинации со статинами [5].

Использование фенофибрата снижает уровень ХС ЛВП на 10–30%, а также снижает уровень ХС ЛНП на 25% и уменьшает синтез ТГ и ЛОНП. При использовании фенофибрата уровень ТГ может снижаться до 50% [5].

Ингибиторы абсорбции ХС используются в лечении ДЛП как в виде монотерапии (эзетимиб), так и в комбинации со статинами (препараты «два в одном»).

Эзетимиб ингибирует всасывание в кишечнике ХС, поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ. Ингибируя всасывание ХС на уровне ворсинок слизистой тонкого кишечника (путем взаимодействия с белком NPC1L1), эзетимиб снижает количество ХС, поступающего в печень. В ответ на снижение поступления ХС печень активирует на своей поверхности рецепторы ЛНП, что ведет к увеличению клиренса ХС ЛНП из крови. В клинических исследованиях монотерапия эзетимибом сопровождалась снижением уровня ХС ЛНП на 15–22%. Комбинация эзетимиба со статинами обеспечивала дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 15–20%. Эзетимиб может быть использован в качестве средства второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня ХС ЛНП даже при их назначении в максимальных дозах, а также при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению.

Сравнение эффективности статинов, эзетимиба и фибратов представлено в табл. 8.

Таблица 8. Сравнение эффективности фенофибрата, статинов и эзетимиба [5]

Механизм действия	Статины	Эзетимиб	Фенофибрат
	Ингибируют фермент ГМК-КоА-редуктазу, который участвует в синтезе ХС	Селективно ингибирует абсорбцию ХС и некоторых растительных стеринов в кишечнике	Активирует работу клеточных PPARα-рецепторов, которые нормализуют метаболизм липидов
Снижение концентрации ХС ЛНП	18–55%	15–30%	5–20%
Снижение уровня триглицеридов	7–20%	3–5%	20–50%
Увеличение уровня ХС ЛВП	5–15%	3–5%	10–20%
Увеличение размеров частиц ЛНП	5–15%	Нет	50%

Примечание. ГМК-КоА – гидроксиметилглутарил-кофермент А редуктаза; ЛВП – липопротеиды высокой плотности; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; ХС – холестерин.

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб и эволокумаб) являются моноклональными антителами к PCSK9 – белку, контролирующемуэкспрессию рецепторов к ХС ЛНП гепатоцитов. Повышенный уровень или повышенная функция PCSK9 снижают экспрессию рецепторов ХС ЛНП и увеличивают концентрацию ХС ЛНП в плазме, в то время как сниженный уровень или ослабленная функция PCSK9 вызывают уменьшение концентрации ХС ЛНП в плазме крови [5, 6].

В клинической практике для лечения ДЛП применяются алирокумаб в дозах 75 и 150 мг и эволокумаб в дозе 140 мг подкожно каждые 2 недели. В клинических исследованиях продемонстрирована возможность снижения уровня ХС ЛНП на 60% и риска ССО на 15% у больных с АССЗ при комбинации этих препаратов с умеренной и высокоинтенсивной терапией статинами. Была подтверждена также высокая гиполипидемическая эффективность эволокумаба с достоверным снижением уровня ХС ЛНП (на 59%) и достоверным уменьшением частоты ССО без увеличения риска нежелательных явлений.

Инклисиран – это химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК). В гепатоцитах инклисиран использует механизм РНК-интерференции для деградации матричной РНК PCSK9, тем самым увеличивая рециркуляцию и экспрессию рецепторов ЛНП с последующим увеличением его захвата и уменьшением уровня ХС ЛНП в крови [5]. Инклисиран вводится подкожно 3 раза в первый год, а затем 2 раза в год. В ряде клинических исследований было показано, что назначение инклисирана приводит к снижению уровня ХС ЛНП у указанных категорий больных на 50–58% как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе [5].

Ориентировочная степень снижения ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии представлена в табл. 9.

Таблица 9. Степень снижения ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии [5]

Терапия	Снижение ХС ЛНП в %
Умеренная терапия статином	30
Интенсивная терапия статином	50
Интенсивная терапия статином + эзетимиб	65
Алирокумаб/эволокумаб/инклисиран	60
Алирокумаб/эволокумаб/инклисиран + интенсивная терапия статином	75
Алирокумаб/эволокумаб/инклисиран + интенсивная терапия статином + эзетимиб	85

Примечание. ЛНП – липопротеиды низкой плотности; ХС – холестерин.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются основными препаратами для снижения уровня ТГ и могут использоваться для терапии ГТГ в дозе 2–4 г/сут.

Аппаратное лечение ДЛП назначается пациентам, у которых после 6 месяцев комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП. Помимо этого, плазмаферез, плазмосорбция проводятся по следующим показаниям: гоСГХС и уровень ХС ЛНП >7,8 ммоль/л или геСГХС и уровень ХС ЛНП >7,8 ммоль/л + 1 дополнительный фактор ССР, или геСГХС и уровень ХС ЛНП >5,0 ммоль/л + 2 фактора риска или уровень Лп(а) >50 мг/дл; геСГХС и уровень ХС ЛНП >4,1 ммоль/л у лиц очень высокого риска; СГХС при отмене гиполипидемической терапии в связи с беременностью при высоком риске ССО [5].

Плазмаферез и плазмосорбция проводятся еженедельно или 1 раз в 2 недели в специализированных отделениях больниц и клиник. Во время процедуры из плазмы крови пациента удаляется до 80% уровня ХС ЛНП, при этом концентрация уровня ХС ЛНП в плазме крови пациента в зависимости от объема обработанной плазмы снижается на 70–80%. В настоящее время существует ряд методов плазмафереза, плазмосорбции ХС ЛНП: каскадная плазмофильтрация, гепарин-преципитация ЛНП (HELP), аффинная плазмо- и гемосорбция липопротеидов, иммуносорбция ЛНП.

Динамическое наблюдение – основной принцип лечения пациентов с ДЛП. Поддержание целевого уровня ХС ЛНП, ТГ, коррекция факторов риска и контроль приверженности пациента лечению являются основными направлениями терапевтического лечения таких больных. После инициации или изменения дозировок гиполипидемической терапии необходим контроль липидов сыворотки через 8 (±4) недель до достижения целевого уровня липидов. Дальнейший анализ липидного спектра крови проводится в соответствии с индивидуальным риском ССО, но не реже чем 1 раз в год. При этом контроль АЛТ, АСТ, билирубина, креатинфосфокиназы проводится через 4–6 недель после любого изменения гиполипидемической терапии. Также анализ липидного спектра крови возможен при наличии жалоб, характерных для поражения печени или мышц с целью исключения побочных эффектов (миалгия, миозит, увеличение сывороточных трансаминаз).

Совершенно понятно, что в зависимости от общего ССР будут выбраны разные препараты для коррекции ДЛП. При этом степень снижения уровня ХС ЛНП (целевой уровень ХС ЛНП) при первичной и вторичной профилактике также будет различной.

Лечение осложнений и поздних стадий атеросклероза зависит от клинической формы. При наличии значимых (стеноз более 60%) симптомных АСБ в артериях шеи и ног проводится оперативное лечение.