Алгоритм диагностики и лечения хронической тазовой боли у женщин в условиях первичного амбулаторного звена

Хроническая тазовая боль (ХТБ) – это постоянная инвалидизирующая, циклически возникающая, интермиттирующая боль, ощущаемая в области малого таза, которая чаще всего поражает женщин [1, 2]. ХТБ – не самостоятельный диагноз, а синдром, и в общей популяции от него страдает от 15 до 25% женского населения [3, 4]. У женщин ХТБ можно определить как периодическую или постоянную боль в нижней части живота или в области таза продолжительностью не менее 3–6 месяцев, возникающую не только в связи с менструацией или половым актом, а также не связанную с беременностью [1, 5]. Она часто связана с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами, указывающими на дисфункцию нижних мочевыводящих путей, сексуальную дисфункцию, дисфункцию кишечника, дисфункцию тазового дна или дисфункцию органов женской репродуктивной системы [2]. Стоит учесть, что ХТБ встречается в структуре амбулаторной помощи столь же часто, как мигрень или боль в нижней части спины, и может существенно повлиять на дееспособность и качество жизни женщины [6, 7].

Среди механизмов, лежащих в основе синдрома ХТБ, выделяют следующие [2]:

1. Продолжающиеся механизмы острой боли (например, связанные с воспалением или инфекцией), которые могут вовлекать соматические или висцеральные ткани.

2. Механизмы хронической боли, связанные с вовлечением центральной нервной системы.

3. Эмоциональные, когнитивные, поведенческие механизмы и реакции.

Опрос пациента

Идентификация причины ХТБ на первичном приеме – проблема крайне сложная. С самого начала с пациенткой должна обсуждаться мультифакториальная природа тазовой боли [5]. Ключевые задачи при обследовании женщин с ХТБ [10–12]:

1. Валидировать опыт испытываемой боли, проявляя особую эмпатию к пациентке.

2. По возможности избежать ненужных госпитализаций, обследований и инвазивных процедур (например, лапароскопии).

3. Подтвердить симптомы, соответствующие обострению ХТБ, – выявить потенциальные триггеры.

4. Назначить адекватную обезболивающую терапию, избегая при этом назначения опиатов.

Многие женщины приходят на прием, потому что хотят получить объяснение своей боли. Часто у них уже есть теория или опасения по поводу ее происхождения. В идеале эти идеи следует обсудить во время первой консультации [5]. Крайне важно на первичном приеме исключить острую патологию, а также так называемые красные флаги, наличие которых будет прямым показанием к экстренному направлению к соответствующему специалисту – проктологу, гинекологу, онкологу, урологу или психиатру [5, 12].

«Красные флаги»:

– кровотечение из прямой кишки;

– новые симптомы со стороны кишечника у пациенток старше 50 лет;

– новые боли после наступления менопаузы;

– новообразования, пальпируемые в области таза;

– суицидальные мысли;

– чрезмерная потеря веса;

– нерегулярные вагинальные кровотечения у пациенток старше 40 лет;

– посткоитальные кровотечения.

При первичном обследовании женщин с ХТБ необходимо собрать «анамнез боли» [5, 12]:

– уточнить хронологию боли (как давно беспокоит, как часто возникает), характер, тяжесть, локализацию и иррадиацию боли, усугубляющие и смягчающие факторы;

установить обстоятельства, при которых впервые возникла боль, с чем пациентка ее связывает;

– выявить потенциальные источники (табл. 1) и триггеры боли (табл. 2);

– выяснить, получает пациентка какое-либо лечение в настоящее время или получала ранее;

– уточнить стратегии преодоления боли, используемые пациенткой, и насколько они эффективны.

Таблица 1. Основные источники боли при ХТБ у женщин [3, 8, 9]

Таблица 2. Потенциальные триггеры боли при ХТБ [2, 11]

Важным аспектом в менеджменте хронической тазовой боли является определение психоэмоционального статуса пациентки. С этой целью может быть использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) ввиду ее простоты и минимальных затрат времени на ее заполнение [13]. В анамнезе пациентки также следует уточнить [12]:

– наличие психических заболеваний у пациентки и ближайших родственников;

– наличие травмирующих факторов (психологических, сексуальных фактов абьюза или травмы);

– хирургический анамнез (предыдущие лапароскопии, абдоминальные вмешательства или операции на органах малого таза);

– гинекологический и акушерский анамнез;

– медикаментозный анамнез с целью выявления субстанций, которые могут влиять на болевой синдром (антидепрессанты, опиоиды, габапентиноиды и другие психотропные вещества).

Клинический осмотр

Клинический осмотр пациентки с ХТБ включает стандартное обследование основных жизненных функций, а также оценку походки, подвижности пациентки и наличие вынужденного положения, вызванного болью [9, 12]. Наряду с этим проводится стандартное обследование органов брюшной полости (пальпация, перкуссия, определение болевых точек и прочее), а также стандартное обследование при боли в нижней части спины [9, 12].

С целью исключения ряда состояний всем пациенткам с ХТБ рекомендовано проведение вагинального исследования [5, 12]:

– визуальный осмотр (для исключения воспалительных или инфекционных заболеваний вульвы/промежности);

– осмотр влагалища (при наличии в анамнезе аномальных вагинальных кровотечений или выделений);

– бимануальное обследование (для определения болезненности при движении шейки матки, характерной для воспалительных заболеваний органов малого таза или патологических образований);

– вагинальный мазок для проведения микроскопии, посева и определения чувствительности к антибиотикам, а также эндоцервикальный мазок для проведения полимеразной цепной реакции на хламидиоз и гонорею (при подозрении на вагинальные/тазовые инфекции (вагинальные выделения) или незащищенный секс).

Следует, однако, учитывать, что проведение вышеописанных процедур возможно только в клиниках, располагающих квалифицированными специалистами, проводящими манипуляции, поскольку неправильное проведение исследования может спровоцировать обострение болевого синдрома [12].

План обследования

С целью исключения гинекологической патологии всем пациенткам с ХТБ рекомендовано трансвагинальное ультразвуковое исследование [2, 5, 12].

Пациенткам детородного возраста с целью исключения беременности рекомендовано определение хорионического гонадотропина человека в моче [12].

Пациенткам с признаками инфекции мочевых путей (ИМП) – частые мочеиспускания, дизурия, гематурия – рекомендован анализ мочи с целью проведения микроскопии, посева и определения чувствительности к антибиотикам. Наряду с этим также рекомендовано проведение исследований на инфекции, передающиеся половым путем [2, 12].

С целью исключения воспалительной природы боли пациенткам рекомендовано проведение общего анализа крови, биохимического анализа крови с маркерами функции печени (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза), а также определение уровня С-реактивного белка, мочевины, электролитов и креатинина [2, 5, 12].

Проведение лапароскопии у пациенток с ХТБ крайне нежелательно, так как может в значительной степени ухудшить симптомы боли, а также повлечь за собой перипроцедурные осложнения. Следует отдавать предпочтения методам визуализации: ультразвуковому исследованию, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной томографии [1–3, 5, 12]

Консервативное лечение

Одним из важнейших аспектов терапии ХТБ является повышение уровня осведомленности пациентки о причинах боли в контексте длительно существующего синдрома. Обучение также должно касаться немедикаментозных методов снижения болевого синдрома, таких как диафрагмальное дыхание, применение холодного или горячего пакета, выполнение специальных упражнений для мышц таза и/или нижних конечностей [5, 12].

В случае подозрений на инфекционный процесс применяются соответствующие антибактериальные или противомикробные препараты. Например, при кандидозе рекомендованы местные антимикотики (клотримазол, сертаконазол), а при тяжелом течении заболевания – системные (флуконазол и др.). При подозрении на ИМП наиболее эффективными считаются нитрофураны (фуразидин калия с гидрокарбонатом магния или фосфомицин) [2, 12].

Одной из наиболее частых причин ХТБ у женщин выступает синдром раздраженного кишечника (СРК), определяемый по Римским критериям (табл. 3), или интерстициальный цистит [5].

Таблица 3. Римские критерии СРК [5]

В случае подозрения на СРК следует начать лечение с соответствующей диеты, курса спазмолитиков и слабительных [5, 12].

Терапия интерстициального цистита включает применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антидепрессантов, пентозана полисульфата, а также в ряде случаев циклоспорина A [14].

Независимо от стратегии, выбранной в отношении терапии заболевания, лежащего в основе ХТБ, всем женщинам должна быть предложена соответствующая обезболивающая терапия. Если боль не поддается адекватному контролю, следует рассмотреть возможность направления пациентки в специализированную клинику с целью подбора адекватной обезболивающей терапии [1, 2, 5, 12]. Обезболивание должно основываться на механизме боли (табл. 4 и 5) и ее триггерах (табл. 2), если таковые удалось идентифицировать. При этом должны назначаться препараты в минимальной дозировке и на кратчайший период времени.

Таблица 4. Механизмы боли [15, 16]

Таблица 5. Обезболивающая терапия в зависимости от механизма боли [5, 12]

Алгоритм диагностики и лечения

В настоящее время нет утвержденных национальных клинических рекомендаций по ХТБ. В связи с этим для подготовки этого алгоритма мы провели критический обзор клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов [2], а также клинических рекомендаций Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании [5], клинических рекомендаций штата Квинсленд (Австралия) [12], которые легли в основу нашего алгоритма.

В алгоритме NON NOCERE уровень доказательности и сила рекомендации интуитивно внедрены в сам алгоритм:

– блоки серого цвета соответствуют низкой доказательности научных данных, на которых основана рекомендация («холодно»);

– блоки оранжевого цвета соответствуют средней доказательности научных данных («тепло»);

– блоки темно-розового цвета соответствуют высокоубедительным доказательствам в поддержку данной рекомендации («жарко»).

Силу рекомендаций методов диагностического поиска и назначения лекарственной терапии отражает интенсивность цветового выделения:

– бледные блоки соответствуют слабой рекомендации (выполнение на усмотрение врача по показаниям);

– яркие блоки соответствуют сильной рекомендации (показано большинству пациентов в большинстве клинических ситуаций).

Алгоритм диагностики и лечения ХТБ в условиях первичного амбулаторного звена

Примечание. ХГЧ – хорионический гонадотропин человека; БНЧС – боль в нижней части спины; а/б – антибиотики; ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем; ОАК – общий анализ крови; БАК – биохимический анализ крови; СРБ – C-реактивный белок; ПЦР – полимеразная цепная реакция; УЗИ – ультразвуковое исследование; ВЗОТ – воспалительные заболевания органов таза; ИМП – инфекции мочевых путей; СРК – синдром раздраженного кишечника; НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ХТБ – хроническая тазовая боль.