С открытым сердцем

Инфекционный эндокардит. Часть 3. Завершаем одну из самых интересных и сложных тем в цикле наших лекций

В каких случаях при инфекционном эндокардите (ИЭ) показано хирургическое вмешательство?

При ИЭ часто развиваются серьезные осложнения, устранить которые возможно лишь хирургическим путем. Основные показания к операции при ИЭ включают:

– сердечную недостаточность;

– неконтролируемую инфекцию;

– предупреждение риска развития септической эмболии.

Значительную часть хирургических вмешательств при ИЭ проводят в срочном порядке.

Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ЕОК) определила срочное хирургическое вмешательство как требующее проведения в течение 3–5 дней. В некоторых случаях хирургическая операция должна быть осуществлена экстренно – в течение 24 часов, независимо от продолжительности предоперационного лечения антибиотиками.

В чем заключается хирургическая помощь при ИЭ? Что делают хирурги?

Хирургическое вмешательство при ИЭ направлено на удаление инфицированных тканей, восстановление структуры и функции сердца.

Объем хирургического вмешательства на пораженном сердечном клапане (пластика или замена) зависит от степени разрушения, остроты заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

При ИЭ аортального клапана обычно проводят его протезирование.

Пластику аортального клапана очень редко осуществляют в острой ситуации, но она может быть выполнена при изолированной аортальной регургитации после излечения ИЭ.

При перфорации створок митрального клапана с сохраненным свободным краем и сухожилиями хорд возможно наложение заплаток, особенно в случаях подострого течения или ремиссии ИЭ.

При более выраженном поражении митрального клапана, которое затрагивает кольцо, свободный край створки и/или хорды, возможна пластика митрального клапана, однако практическая осуществимость и долговечность таких методов восстановления невелики.

Необходим надлежащий сбор и маркировка полученных при операции образцов тканей для патологических, микробиологических и молекулярно-биологических исследований, которые будут проведены в целях оптимизации антибиотикотерапии.

В исключительных случаях тщательно отобранным пациентам, которым не может помочь какое-либо ограниченное хирургическое вмешательство, проводят трансплантацию сердца.

Сердечная недостаточность является основным показанием к срочному хирургическому вмешательству при ИЭ. Когда необходима операция?

Сердечная недостаточность – наиболее частое осложнение ИЭ и основное показание к срочному хирургическому вмешательству.

Клинические проявления сердечной недостаточности варьируют от легкой одышки до тяжелейшей одышки, ортопноэ, отека легких и кардиогенного шока.

Перфорация и разрыв створок клапанов, а также разрыв митральной хорды приводят к возникновению тяжелой клапанной регургитации или усугублению ранее существовавшей клапанной регургитации с развитием острой сердечной недостаточности.

Другими, менее распространенными причинами сердечной недостаточности являются внутрисердечные свищи, нарушение открывания и закрывания створок клапанов из-за вегетаций, инфаркт миокарда из-за эмболизации вегетациями коронарных артерий.

Кардиогенный шок может быть первым проявлением ИЭ (до 5% случаев), в половине случаев кардиогенный шок развивается в течение 72 часов после поступления в стационар.

При визуализации у пациентов с ИЭ, осложненным сердечной недостаточностью, отмечается снижение фракции выброса левого желудочка, большие по размерам вегетации, околоклапанные абсцессы, псевдоаневризмы и клапанная регургитация, обусловленная перфорацией или разрывом створок.

Сердечная недостаточность, осложняющая течение инфекционного эндокардита, всегда связана с высоким уровнем смертности как в стационаре, так и в течение первого года наблюдения. Единственным эффективным методом терапии является хирургическое вмешательство, которое значительно повышает шансы пациента на выживание.

Несмотря на то что показатели госпитальной смертности возрастают с увеличением тяжести сердечной недостаточности, преимущество хирургического лечения в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией более выражено у пациентов с функциональным классом NYHA III–IV.

Выявление остро развившегося повышения давления наполнения левого желудочка, легочной гипертензии и/или перикардиального выпота может стать основанием к проведению срочного хирургического вмешательства.

При кардиогенном шоке или отеке легких проводят экстренное хирургическое вмешательство (в течение 24 часов).

При тяжелой, остро развившейся регургитации или обструкции аортального или митрального клапанов, вызывающих симптомы острой сердечной недостаточности, а также при наличии эхокардиографических признаков ухудшения гемодинамики проводят срочное хирургическое вмешательство (в течение нескольких дней).

Следующее показание к оперативному лечению – неконтролируемая инфекция. В каких случаях инфекция считается неконтролируемой?

Неконтролируемая инфекция является одним из наиболее распространенных осложнений ИЭ и вторым по частоте показанием к хирургическому вмешательству. Инфекция классифицируется как неконтролируемая при следующих условиях:

– наличие персистирующего инфекционного процесса или сепсиса, продолжающихся даже при правильно подобранной антибактериальной терапии;

– развитие локальных осложнений, устойчивых к антимикробному лечению;

– выявление микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью или лекарственной устойчивостью.

Как проявляется персистирующая инфекция? Что такое септический шок?

Сохраняющиеся положительными посевы крови через 48–72 часа после начала антибиотикотерапии представляют собой независимый фактор риска госпитальной смертности.

Определение персистирующей инфекции несколько условно, включает в себя лихорадку и стойкие положительные результаты посева после 7 дней адекватной антибиотикотерапии.

Хирургическое вмешательство показано при персистирующей инфекции, когда исключены экстракардиальные абсцессы (селезеночные, позвоночные, церебральные или почечные) и другие потенциальные причины положительных посевов и лихорадки (инфицированные катетеры и эмболические осложнения).

Септический шок, определяемый как потребность в применении вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. ст. или выше, и повышение уровня лактата в сыворотке крови более 2 ммоль/л при отсутствии гиповолемии являются осложнением ИЭ с высокой степенью летальности и встречаются у 5–10% пациентов.

Факторы риска развития септического шока: возбудители – золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, стойкая бактериемия, внутрибольничное заражение, острая почечная недостаточность, сахарный диабет, эмболии, большие вегетации.

Пациентам с ИЭ и персистирующей инфекцией и/или септическим шоком рекомендуется срочное хирургическое вмешательство.

Какие известны локальные осложнения ИЭ?

Локальные осложнения ИЭ включают увеличение размеров вегетаций, образование абсцессов, псевдоаневризм и/или свищей и появление впервые возникшей атриовентрикулярной блокады.

Перивальвулярные осложнения и образование абсцессов чаще встречаются на аортальном клапане, чем на митральном, более часто у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном.

Персистирующая лихорадка и инфекция, вновь возникшая АВ-блокада, боль в груди, вновь возникшие шумы в сердце, рецидивирующая эмболия или сердечная недостаточность могут указывать на развитие перивальвулярных осложнений.

Диагноз должен быть подтвержден чреспищеводной эхокардиографией (ЭхоКГ) – более чувствительной и специфичной визуализацией, чем трансторакальная ЭхоКГ.

Компьютерная томография сердца – хорошая альтернатива для оценки перивальвулярного распространения инфекции, а позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, особенно полезна в случаях ИЭ протезированного клапана.

Локальные осложнения ИЭ являются показанием к хирургическому вмешательству.

Выявление каких устойчивых или высоковирулентных возбудителей будет основанием для оперативного лечения при ИЭ?

Микроорганизмы, вызывающие ИЭ, которые практически не поддаются лечению с помощью современных антибиотиков, это грибки, бактерии с множественной резистентностью (например, MRSA или устойчивые к ванкомицину энтерококки), грамотрицательные бактерии, не относящиеся к группе HACEK, золотистый стафилококк. S. aureus также включен в эту группу из-за быстрого прогрессирования вызываемого им инфекционного воспаления и способности вызывать локальное разрушение тканей и образование абсцессов; хирургическое вмешательство при этом возбудителе осуществляется в том случае, если не достигается благоприятный ранний ответ на лечение антибиотиками.

Когда показанием к оперативному вмешательству при ИЭ становится предотвращение септической эмболии?

Эмболические события при ИЭ связаны с миграцией вегетаций. Чаще всего при ИЭ левых отделов сердца поражаются головной мозг и селезенка, тогда как при ИЭ правых отделов (ИЭ нативного клапана или внутрисердечного устройства) развивается эмболия легких. Эмболические события могут быть бессимптомны у 20–50% пациентов с ИЭ.

Наиболее высокий риск развития эмболии имеют пациенты с размерами вегетаций >10 мм, в особенности при больших (>15 мм) и подвижных вегетациях, а также при стафилококковом ИЭ митрального клапана.

Показания к хирургическому вмешательству:

– очень большие вегетации (>30 мм) – возможность оперативного лечения рассматривается уже при размерах вегетаций >15 мм;

– вегетации ≥10 мм и эмболия, которая произошла несмотря на адекватную антибактериальную терапию;

– вегетации ≥10 мм в сочетании с другими факторами (например, значительной дисфункцией клапана, являющейся прямым результатом эндокардитического процесса, выраженным стенозом или недостаточностью клапана).

Как осуществляется диагностика и лечение ИЭ сердечных имплантируемых электронных устройств (СИЭУ)?

Диагностику ИЭ проводят по рассмотренным ранее принципам.

При подозрении на ИЭ СИЭУ проводят трехкратный забор крови, трансторакальную ЭхоКГ, лучше всего чреспищеводную ЭхоКГ, по мере необходимости – внутрисердечную ЭхоКГ.

При положительной гемокультуре, если нет признаков инфекции ложа СИЭУ, а чреспищеводная ЭхоКГ неинформативна, осуществляется позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография с меченными лейкоцитами, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ).

Если подтвержден ИЭ СИЭУ, инфицированное устройство вместе с электродами удаляют.

Пациентам, зависящим от кардиостимулятора, вводят электрод с активной фиксацией, который подключают к внешнему кардиостимулятору на срок до 6 недель.

При определенном инфекционном эндокардите начинается антибиотикотерапия, по спектру действия охватывающая метициллин-резистентный золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется рядом факторов, такими как:

– отсутствие вегетаций и отсутствие золотистого стафилококка – 2 недели;

– наличие вегетаций и/или наличие золотистого стафилококка – 4 недели;

– септические эмболии или инфекционный эндокардит протезированного клапана – 4–6 недель.

Вопрос о реимплантации СИЭУ решается индивидуально. При отсутствии вегетаций посевы крови должны быть отрицательны как минимум 72 часа до установки нового устройства, в противном случае – при отрицательных посевах крови в течение >2 недель.

Переходим к самому важному. Возможно ли предотвратить развитие ИЭ? В чем заключаются основные принципы профилактики заболевания?

Для развития ИЭ необходимо сочетание нескольких факторов:

– наличие поверхности/структуры, которая может быть колонизирована бактериями;

– попадание в кровоток патогенных возбудителей;

– нарушения в работе системы иммунитета, неадекватный иммунный ответ.

Патогенные микробы нередко попадают в организм человека через кожу и слизистые оболочки (полости рта, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы). Микроорганизмы могут внедряться при пункции сосудов, внутривенных инъекциях. Нередко возбудители ИЭ заносятся в кровь при инвазивных диагностических или лечебных процедурах, хирургических операциях.

Неконтролируемая инфекция является одним из наиболее распространенных осложнений ИЭ и вторым по частоте показанием к хирургическому вмешательству

При этом взаимосвязь между бактериемией и инфекционным эндокардитом не является однозначной. Бактериемия может быть вызвана ежедневными действиями, такими как чистка зубов, использование зубной нити, жевание. Такие кратковременные эпизоды незначительной бактериемии возникают часто, поэтому могут перевешивать более серьезный риск бактериемии, связанной, например, со стоматологическими процедурами.

Антибиотикопрофилактика ведет к снижению бактериемии, связанной с медицинскими процедурами, и, соответственно, к снижению риска развития ИЭ. Однако введение антибиотиков нередко осложняется аллергическими реакциями и другими неблагоприятными побочными эффектами. Кроме того, широкое применение антибиотиков влечет за собой развитие устойчивости к ним. Поэтому антибиотикопрофилактику ИЭ в настоящее время проводят только по четко определенным показаниям.

Какие пациенты имеют высокий риск развития ИЭ (показана антибиотикопрофилактика)?

– Пациенты, перенесшие ИЭ.

У пациентов, перенесших ИЭ, самый высокий риск его повторного развития. Рецидивы чаще встречаются у пациентов, перенесших ИЭ, с протезами клапанов сердца или перенесших операции на сердце с использованием искусственных материалов, а также у инъекционных наркоманов. У пациентов этой группы нередко развивается стафилококковый ИЭ.

– Пациенты с искусственными клапанами сердца, после пластики клапанов и др.

Пациенты с хирургически или транскатетерно имплантированными протезами клапанов сердца, после пластики клапанов (то есть после применения любого искусственного материала для восстановления клапана сердца).

После хирургических операций без протезирования, без пластики с использованием искусственных материалов, антибиотикопрофилактика рекомендуется только в течение первых 6 месяцев после операции.

Пациентам с имплантированными устройствами-окклюдерами для закрытия дефектов перегородок сердца и для изоляции ушка левого предсердия, сосудистыми графтами, кава-фильтрами, вентрикуло-атриальными шунтами антибиотикопрофилактика проводится только первые 6 месяцев после имплантации.

– Пациенты с врожденными пороками сердца (ВПС).

К группам высокого риска развития ИЭ относятся пациенты с нелеченными ВПС «синего» типа; любой тип ВПС, для коррекции которых применялось хирургическое вмешательство с использованием искусственных материалов (до 6 месяцев после вмешательства или пожизненно, если есть остаточный сброс крови или регургитация).

Риск развития послеоперационного ИЭ у пациентов с ВПС, перенесших транскатетерное закрытие дефекта межпредсердной или желудочковой перегородки с помощью окклюдеров или хирургическое вмешательство с использованием искусственных материалов не на клапанах, повышен только в течение первых 6 месяцев после операции.

– Пациенты с желудочковыми устройствами вспомогательного кровообращения.

Какие пациенты имеют средний риск развития ИЭ (антибиотикопрофилактика обычно не рекомендуется, но может быть рассмотрена в индивидуальном порядке)?

– Пациенты с ревматическими пороками сердца.

– Пациенты с неревматическими дегенеративными поражениями клапанов.

– Пациенты с врожденными аномалиями клапанов, включая двустворчатый клапан аорты.

– Пациенты с сердечными имплантируемыми электронными устройствами (CIEDs) (электрокардиостимуляторы, автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, устройства для ресинхронизирующей терапии).

– Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией.

Общие меры профилактики необходимо соблюдать при высоком и среднем риске развития ИЭ. Что порекомендовать пациентам?

Наблюдение у стоматолога. Чистка зубов дважды в день; обращаться к стоматологу для профессиональной чистки зубов не реже двух раз в год для пациентов с высоким риском и ежегодно для остальных.

Строгая гигиена кожи, своевременное и полное лечение кожных заболеваний.

Адекватная дезинфекция ран.

Применение антибиотиков при возникновении очагов бактериальной инфекции. Не заниматься самолечением! Антибиотикотерапия должна быть согласована с врачом.

Строгие меры инфекционного контроля при любой процедуре, связанной с риском инфицирования.

Не делать пирсинг и татуировки.

По возможности ограничить использование инфузионных катетеров и инвазивных процедур. Отдавать предпочтение периферическим катетерам перед центральными, систематически менять периферический катетер через 3–4 дня.

Строго соблюдать правила ухода за центральными и периферическими венозными катетерами.

Антибиотикопрофилактика проводится пациентам с высоким риском развития ИЭ при лечении зубов и полости рта – медицинских процедурах и манипуляциях с повышенным риском внедрения инфекционных возбудителей. При каких именно процедурах? Какими антибиотиками?

Стоматологические процедуры с повышенным риском инфицирования: удаление зубов, хирургические процедуры в полости рта (включая пародонтальную хирургию, хирургию на имплантатах и биопсию полости рта), а также стоматологические манипуляции в десневой области зубов или в периапикальных тканях (включая удаление зубных отложений и обработку корневых каналов).

Использование зубных имплантатов вызывает опасения по поводу возможного риска инфицирования, но доступных данных для окончательных суждений недостаточно.

На данный момент нет доказательств, обосновывающих противопоказания к имплантации зубов всем пациентам из группы риска, поэтому решение об имплантации в каждом случае должно приниматься индивидуально.

Процедуры установки имплантатов и инвазивные стоматологические процедуры на установленных имплантатах у лиц с высоким риском развития ИЭ должны сопровождаться антибиотикопрофилактикой.

После установки зубных имплантатов пациентам с высоким риском развития ИЭ необходимо регулярно посещать стоматолога (минимум два раза в год) и строго соблюдать правила гигиены полости рта.

Цель антибиотикопрофилактики заключается в предупреждении опасных инфекционных осложнений, обусловленных распространением бактерий, в первую очередь стрептококков, присутствующих в полости рта.

В таблице приведены основные схемы антибиотикопрофилактики, рекомендуемые перед стоматологическими процедурами.

Использования клиндамицина для антибиотикопрофилактики по возможности следует избегать в связи с высоким риском развития осложнений (в основном связанных с инфекцией Clostridium difficile – основным этиологическим фактором антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита).

Проводится ли антибиотикопрофилактика при медицинских процедурах и манипуляциях, не связанных с лечением зубов?

Отсутствуют убедительные доказательства взаимосвязи между бактериемией, возникающей в результате медицинских вмешательств, не связанных с лечением зубов, и риском последующего развития инфекционного эндокардита.

Тем не менее системная антибиотикопрофилактика может быть проведена пациентам высокого риска, которым предстоит инвазивное диагностическое или лечебное вмешательство на органах дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кожного покрова или опорно-двигательного аппарата (класс рекомендаций IIb).

Профилактический режим приема антибиотиков при стоматологических процедурах высокого риска

Реакция на пенициллины	Антибиотик	Доза (для взрослых, однократно за 30–60 минут до процедуры)
Нет аллергии на пенициллины	Амоксициллин	2 г внутрь
	Ампициллин	2 г в/м или в/в
	Цефазолин или цефтриаксон	1 г в/м или в/в
Есть аллергия на пенициллин или ампициллин	Азитромицин или кларитромицин	500 мг внутрь
	Доксициклин	100 мг внутрь

Примечание. в/м – внутримышечно; в/в – внутривенно.

Как осуществляется профилактика ИЭ при медицинских вмешательствах на сердце или сосудах?

Всем пациентам, которым проводят протезирование клапана сердца, имплантацию любого графта/окклюдера или кардиального имплантируемого электронного устройства, рекомендуется периоперационная антибиотикопрофилактика в связи с повышенным риском развития инфекционного осложнения с неблагоприятными последствиями.

Однократно вводится комбинация амоксициллин/клавулановая кислота в дозе 2,2 г внутривенно за 60–120 минут до сосудистого доступа. В качестве альтернативы этой схеме лечения можно использовать однократное введение ампициллина в дозе 3 г внутривенно. В случае аллергии на бета-лактамы рекомендуется однократное введение ванкомицина в дозе 15 мг/кг или тейкопланина в дозе 9–12 мг/кг внутривенно.

Наиболее частыми микроорганизмами, лежащими в основе развития раннего (в течение 1 года после операции) эндокардита искусственных клапанов сердца, являются коагулазонегативный стафилококк и золотистый стафилококк.

Перед плановой кардиохирургической операцией или транскатетерной имплантацией клапана сердца рекомендуется провести предоперационный скрининг носоглотки на золотистый стафилококк, и при выявлении этого возбудителя провести местное лечение лор-органов с использованием мупироцина и хлоргексидина.

Потенциальные источники сепсиса (прежде всего стоматологического) должны быть устранены по крайней мере за 2 недели до протезирования клапана или другого внутрисердечного или внутрисосудистого вмешательства с использованием искусственных материалов.