Жизнь без боли

Фармакотерапия болевого синдрома

Боль – один из ведущих симптомов, встречающихся практически во всех сферах медицины. Источники дают различные определения этого понятия. Например, в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России, боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или схожее с таковым переживанием [1].

Боль служит важным адаптивным сигналом организма, предупреждая о повреждении тканей или появлении какой-либо патологии. Стоит отметить, что при длительном течении боль становится самостоятельным заболеванием, значительно ухудшающим качество жизни пациентов.

Классификация боли

Для правильной терапии боли необходимо понимать типы и механизмы ее возникновения. В настоящее время боль классифицируют по таким признакам, как патофизиологический механизм, длительность и локализация.

Патофизиологический механизм

– Ноцицептивная боль – связана с активацией ноцицепторов при фактическом повреждении тканей или воспалении. Является нормальной физиологической реакцией. Бывает двух типов [2]:

1) соматическая (поверхностная и глубокая) – возникает при повреждении опорно-двигательного аппарата и кожных покровов;

2) висцеральная – обусловлена поражением внутренних органов, нередко плохо локализована, с иррадиацией, часто ощущается косвенно.

– Нейропатическая боль – результат повреждения соматосенсорной нервной системы (периферической или центральной), характеризуется аномальной нервной активностью. Может быть периферической (например, при диабетической нейропатии) или центральной (после инсульта).

– Ноципластическая боль (центральная сенсибилизация) – проявляется изменением обработки болевых сигналов в нервной системе без видимых повреждений тканей или нервов [2].

Длительность

– Острая боль – до 6 недель, связана с повреждением тканей, возникает внезапно, носит адаптивный характер.

– Подострая боль – от 6 до 12 недель, является переходным этапом и часто с выраженным психологическим компонентом [3].

– Хроническая боль – более 3–6 месяцев, продолжается дольше нормального периода заживления повреждения. Очень связана с психологическим состоянием пациента. Может стать самостоятельным заболеванием с сопутствующими нарушениями сна, настроения, когнитивных функций [3, 4].

Локализация

– Локальная боль – ощущается в месте патологии.

– Иррадиирующая боль – распространяющаяся в другие области.

Принципы фармакотерапии боли

Врач ориентируется на индивидуальный, комплексный и ступенчатый подход, где выбор медикаментов зависит от типа, интенсивности, локализации боли и особенностей пациента, принимаемых им препаратов.

В основе лежит так называемая анальгетическая лестница Всемирной организации здравоохранения:

1) начало – с ненаркотических анальгетиков (например, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)) при легкой и умеренной боли;

2) переход к слабым опиоидам и комбинированным препаратам при усилении болевого синдрома;

3) назначение сильных опиоидов при тяжелой и хронической боли.

Параллельно используются ко-анальгетики для воздействия на разные звенья болевого синдрома [5].

Фармакотерапия различных типов боли

Слабая и умеренная боль

– Парацетамол – обладает анальгетическим и жаропонижающим действием, эффективен при умеренной боли.

– НПВП (диклофенак, ибупрофен, напроксен) – снижают активность циклооксигеназ первого (ЦОГ-1) и второго (ЦОГ-2) типов, снижают синтез простагландинов, уменьшают воспаление, отек и боль.

Среднетяжелая боль

– «Слабые» опиоиды – трамадол, кодеин, гидрокодон.

– Неопиоидные анальгетики.

– Адъюванты.

Тяжелая и хроническая боль [6]

– «Сильные» опиоиды (морфин, оксикодон, фентанил, метадон) применяют только по строгим показаниям.

– Неопиоидные анальгетики.

– Адъюванты.

– Адъюванты (ко-анальгетики) – это лекарственные средства, основным действием которых не является обезболивание, однако они способны усиливать эффективность анальгетиков путем воздействия на другие звенья болевого синдрома. Особенно важно их применение при нейропатической, хронической или рефрактерной боли. К ним относятся антидепрессанты, антиконвульсанты, миорелаксанты, кортикостероиды и т. д. [7, 8].

При фармакотерапии боли очень важно оценивать риск побочных реакций:

НПВП могут вызывать развитие гастропатии, повышать риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и нарушать функцию почек, особенно при длительном применении.

Опиоиды сопряжены с риском развития зависимости, заторможенности дыхания, запоров.

Ведение пациентов требует комплексного подхода с учетом сопутствующих заболеваний, мониторинга побочных эффектов и коррекции дозировок при необходимости.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП – это класс препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим (обезболивающим), жаропонижающим и антитромботическим эффектами [9]. Их терапевтическая активность связана с ингибированием фермента ЦОГ, что приводит к снижению синтеза простагландинов – медиаторов воспаления, боли и лихорадки [10].

Механизм действия НПВП

НПВП ингибируют ЦОГ – фермент, катализирующий реакцию превращения арахидоновой кислоты в простагландины и тромбоксан. Существует две изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 постоянно присутствует в тканях и обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка, а ЦОГ-2 индуцируется при воспалении. Ингибирование ЦОГ-2 вызывает противовоспалительный эффект, ингибирование ЦОГ-1 связано с побочными эффектами (например, гастропатиями) [11].

Эффекты НПВП

Противовоспалительный эффект развивается через 3–4 дня применения и связан с уменьшением воспаления путем снижения сосудистой проницаемости, миграции лейкоцитов и снижения синтеза простагландинов и тромбоксана А2.

Обезболивающий эффект наступает быстрее (в течение 0,5–2 часов), эффективны при болях слабой и средней интенсивности, локализованных в суставах, мышцах, сухожилиях, нервах.

Жаропонижающий эффект реализуется за счет действия на гипоталамус и усиления теплоотдачи и потоотделения.

Антиагрегантный эффект обусловлен ингибированием ЦОГ-1 и снижением синтеза тромбоксана А2, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и влияет на свертываемость крови. Эффект развивается при приеме малых доз ацетилсалициловой кислоты (АСК).

Фармакокинетика

НПВП быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), практически полностью связываются с белками плазмы (альбуминами), метаболизируются в печени и выводятся почками. Период полувыведения варьирует от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от конкретного препарата.

Показания

Болевой синдром: головная, зубная неврологическая послеоперационная боль, мигрень, дисменорея, почечная и печеночная колика, мышечно-скелетные боли, боль при онкологических заболеваниях.

Воспалительные заболевания суставов и мышечно-связочного аппарата; воспалительные офтальмологические и неврологические заболевания.

Лихорадка.

Для АСК (в низких дозах) – профилактика тромбообразования (первичная и вторичная профилактика инфаркта миокарда и ишемического инсульта) [10].

Побочные эффекты

Основные побочные эффекты связаны с нарушением защитных функций простагландинов в желудке из-за ингибирования их синтеза (что приводит к риску развития гастропатий (язв, кровотечений, перфораций) и диспепсии), а также с угнетением агрегации тромбоцитов, что может увеличить риск развития кровотечений. Также возможны реакции со стороны почек, печени и сердечно-сосудистой системы (ССС). Кроме того, возможно развитие реакций гиперчувствительности, а также «аспириновой астмы».

Классификация

В основе классификации НПВП лежит избирательность их действия в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (см. таблицу).

Классификация НПВП

Группа	Препараты	Эффекты
Селективные ингибиторы ЦОГ-1	АСК (низкие дозы: 30–325 мг)	Антиагрегантный эффект, применяется для профилактики тромбообразования
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2	АСК (высокие дозы) Ибупрофен Кетопрофен Напроксен Диклофенак Пироксикам Лорноксикам Теноксикам Метамизол натрия Кеторолак	Противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий эффекты. Выше риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ
Преимущественно ингибиторы ЦОГ-2	Мелоксикам Нимесулид Этодолак	Более выражены обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Ниже риск развития гастропатий. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	Целекоксиб Эторикоксиб	Выраженные обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Низкий риск развития гастропатий. Более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Алгоритм назначения НПВП

При назначении НПВП врач должен учитывать множество факторов: показания, противопоказания, сопутствующие заболевания, возраст пациента, риски развития желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений, продолжительность терапии и т. д.

1. Оценка показаний и тяжести симптомов

Врачу следует определить необходимость назначения НПВП (например, воспалительная боль, артрит, травма).

2. Оценка индивидуального риска осложнений

Учитываются следующие группы факторов:

– Риск со стороны ЖКТ – язвенная болезнь, гастрит, возраст >65 лет, прием глюкокортикоидов, антикоагулянтов, хронические болезни ЖКТ.

– Сердечно-сосудистый риск – ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность II стадии и более по NYHA, сахарный диабет с повреждением органов-мишеней.

– Хроническая почечная недостаточность.

– Аллергические реакции на НПВП.

3. Классификация риска по уровню осложнений

– Низкий риск – отсутствие факторов риска развития осложнений со стороны ЖКТ.

– Умеренный риск – наличие «неглавных» факторов риска развития осложнений со стороны ЖКТ.

– Высокий риск – наличие серьезных факторов риска развития осложнений как со стороны ЖКТ, так и со стороны ССС.

4. Выбор препарата в зависимости от риска

– Низкий риск – неселективные или селективные НПВП (с учетом переносимости).

– Умеренный риск развития осложнений со стороны ЖКТ – предпочтительны преимущественно селективные и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Для профилактики гастропатий можно назначать вместе с ингибиторами протонной помпы (ИПП).

– Высокий риск развития осложнений со стороны ЖКТ – селективные ингибиторы ЦОГ-2 с ИПП, отказ от приема других НПВП.

– Высокий риск развития осложнений со стороны ССС – не рекомендуется назначение селективных и преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2. По данным литературы и множества исследований, наименьший кардиоваскулярный риск имеет напроксен [12].

5. Подбор дозы и режима приема

Начинать лечение с минимальной эффективной дозы с постепенным увеличением при необходимости.

НПВП лучше принимать после еды для снижения гастротоксичности (если иное не указано в инструкции по медицинскому применению), при длительном курсе приема рекомендуется назначение ИПП. Следует избегать назначения НПВП одновременно с антиагрегантами и глюкокортикоидами без строгих показаний.

При подборе дозы необходимо учитывать максимальные разовые и суточные дозы препаратов.

6. Контроль эффективности и безопасности

Необходимо отслеживать возникновение побочных эффектов терапии, а также ее эффективность. В случае необходимости следует корректировать терапию или отменять ее.