Красота требует?

Посттравматическая нейропатия тройничного нерва в эстетической практике. Когда визит к косметологу может привести к боли

Как известно, каждая женщина хочет выглядеть привлекательной. С возрастом появляется желание сохранить свою молодость. Этим обусловлена растущая популярность эстетической медицины. Востребованы различные процедуры и манипуляции в области лица (введение филлеров, имплантация нитей, аппаратные методы омоложения, пластическая хирургия и др.). Однако столь широкое распространение этих методов имеет оборотную сторону в виде целого ряда осложнений, обусловленных поражением нервной системы лица. Неврологическая практика последних лет демонстрирует высокую представленность пациентов с ятрогенными повреждениями дистальных ветвей тройничного нерва, возникшими после манипуляций в области лица с омолаживающей целью. Таким образом, визит к косметологу или пластическому хирургу может привести к развитию неврологического заболевания.

Исследованием нейропатических расстройств в области лица мы занимаемся более 20 лет. В первые годы к нам в основном поступали пациенты с поражением нервов на лице, возникающие после контурной инъекционной пластики (введение филлеров). Однако в течение последних 10 лет отмечается серьезный рост осложнений, возникающих после имплантации нитей, аппаратных методов омоложения и пластических операций. В этой статье мы рассмотрим основные причины поражения тройничного нерва, которые возникают после визита к косметологу и/или пластическому хирургу. Обсудим основные клинические проявления посттравматической нейропатии тройничного нерва (ПНТН).

Для начала определимся с терминологией. Лицевая боль в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, вызванная травмой нерва (чаще ятрогенной), трактуется как ПНТН. В комментариях к Международной классификации орофациальной боли (ICOP-1, 2020) указаны диагностические критерии посттравматической тригеминальной боли:

– боль развилась в течение 6 месяцев после механической, химической, термической травмы, облучения, лечения у стоматолога;

– упорные боли (более 3 месяцев);

– возможно сочетание негативных (гипоалгезия, гипестезия) и позитивных (гипералгезия, гиперестезия, аллодиния) сенсорных феноменов;

– клинически посттравматическая тригеминальная нейропатия проявляется в виде спонтанной боли жгучего, ломящего, давящего характера, а также стимулзависимой боли (гипералгезия, аллодиния). Отмечаются признаки нейросенсорного дефицита и положительные сенсорные феномены (парестезии, дизестезии).

Анализ этиологических факторов среди 98 пациентов с ПНТН показал, что наиболее частой причиной поражения тройничного нерва в эстетической практике является процедура контурной инъекционной пластики (КИП) – 37%, далее следуют имплантация нитей – 33%, эндоскопические методы пластических операций на лице – 17%, аппаратные методы – 13%. Как видим, наиболее травматичными манипуляциями для нервной системы лица являются введение филлеров и нитевая имплантация. В последние годы активно используются эндоскопические методы пластической хирургии. Однако это коррелирует с ростом нейропатических расстройств.

Распределение поврежденных ветвей тройничного нерва в этой же группе пациентов показало следующее: чаще всего страдает подглазничный нерв (V2) – 39%, затем нервы в области лба – надблоковый и надглазничный (V1) – 22%, ушно-височный (V3) – 19%, верхний альвеолярный (V2) – 10%, подбородочный (V3) и язычный (V3) нервы – по 5%. Таким образом, практически все дистальные ветви тройничного нерва могут подвергаться травматическому воздействию при манипуляциях в области лица. В таблице представлены основные повреждающие факторы ветвей тройничного нерва.

Основные повреждающие факторы дистальных ветвей тройничного нерва в эстетической практике

Поражение надблокового и надглазничного нервов (V1)	Поражение подглазничного нерва (V2)	Поражение верхнего альвеолярного нерва (V2)	Поражение ушно-височного нерва (V3)	Поражение язычного нерва (V3)	Поражение подбородочного нерва (V3)
Имплантация нитей в область лба (лифтинг лобной области)	Введение препаратов для контурной инъекционной пластики в скуловую область	Введение препаратов для контурной инъекционной пластики в среднюю часть лица	Имплантация нитей с формированием «петли» за ухом	Имплантация нитей в области дна полости рта	Введение препаратов для контурной инъекционной пластики в область подбородка
Введение препаратов для контурной инъекционной пластики в область межбровья	Введение препаратов для контурной инъекционной пластики в периоральную область (происходит поражение верхних губных ветвей)	Эндоскопическая пластическая операция (чек-лифтинг с внутриротовым доступом)	–	Имплантация нитей из скуловой области (направление канюли глубоко вниз)	Пластическая операция (установка имплантата в область подбородка)
Эндоскопическая пластическая операция (фронтотемпоральный лифтинг)	Аппаратные методы омоложения	–	–	–	–
Аппаратные методы омоложения	Эндоскопическая пластическая операция (чек-лифтинг)	–	–	–	–

Клиническая характеристика ПНТН

Многие пациенты с ятрогенным поражением дистальных ветвей тройничного нерва отмечали одинаковый дебют. Во время выполнения манипуляции, как правило, с применением местных анестетиков, внезапно возникала боль высокой интенсивности («удар током», «укол иглой») в зоне иннервации пораженного нерва (например, в области лба или боковой поверхности языка). После чего развивались боль, обычно жгучего характера, и выпадение чувствительности на лице и/или в полости рта. В ряде случаев пациенты отмечали постепенное развитие боли и чувствительных нарушений. Обычно это пациенты, у которых повреждение нерва обусловлено миграцией фрагментов филлера, а также пенетрацией филлера в мягкие ткани лица, формированием фиброзных изменений.

Диагноз устанавливается с помощью сбора анамнеза и клинического обследования пациента. Ведущим методом диагностики является нейросенсорная экспертиза – клинический метод исследования болевой, температурной, тактильной чувствительности в зоне иннервации определенного нерва. Это позволяет установить топическую диагностику и определить, какой нерв из тригеминальной системы поврежден. Из инструментальных методов используют ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей лица, магнитно-резонансную томографию (МРТ) мягких тканей лицевого черепа.

Далее рассмотрим основные клинические феномены поражения каждого нерва из тригеминальной системы, подверженных ятрогенный травме.

Нейропатические расстройства в области лба. Поражение надглазничного и надблокового нервов (V1): клинические маркеры

Все пациенты предъявляют жалобы на постоянную монотонную боль чаще жгучего характера. В отдельных случаях боль может также носить ломящий, мозжащий характер. Локализация боли: в надбровной, межбровной и лобной областях. Боль может иррадиировать в область глаза, спинку носа. Сопровождающие симптомы чаще представлены сенсорными нарушениями в виде снижения чувствительности – гипестезии (60%), чувства «ползания мурашек» – парестезии (42%), а также аллодинии – боль на неболевой раздражитель (72%) в указанной области. Часто пациенты отмечают ощущение «инородного тела» в глазу. В результате этого стремительно возникают навязчивые мысли («воспаление в области глаза»), вследствие чего пациенты нередко посещают офтальмологов и проходят разнообразные обследования, стремясь исключить наличие заболеваний глаз. Наиболее дезадаптирующим среди чувствительных феноменов является аллодиния. Пациенты избегают малейшего прикосновения к коже лба – не умывают эту часть лица, не наносят крем. Затруднено ношение головного убора. Отмечается повышенная чувствительность кожи лба к холоду, причем не только на улице. По словам пациентов, они ощущают любое слабое движение воздуха. Особенно чувствительны пациенты к работающим кондиционерам. Затруднено пребывание на улице. Приходится тщательно укутывать лоб теплым платком или шарфом. На рис. 1 представлена зона чувствительных нарушений при поражении надглазничного и надблокового нервов (V1).

Рис. 1. Нейросенсорная экспертиза: зона чувствительных нарушений при поражении надглазничного и надблокового нервов (V1)

Нейропатические расстройства в средней части лица. Поражение подглазничного нерва (V2): клинические маркеры

Чаще всего поражение подглазничного нерва происходит после введения геля (гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция и др.) в область скуловой дуги. В случае нарушения методики введения (при глубоком введении препарата) гель может мигрировать из скуловой области и достигать области собачьей ямки. В результате развивается компрессия расположенного здесь подглазничного нерва. Это удается определить с помощью УЗИ и МРТ – исследования мягких тканей лица. Объемные образования, которые соответствуют фрагментам геля, обнаруживаются в области fossa canina, где располагается точка выхода подглазничного нерва

Особенность течения заболевания этих пациентов в том, что после процедуры они чувствуют себя хорошо. Клинические проявления возникают, как правило, через 1–6 месяцев после введения препарата в результате миграции фрагментов геля, поэтому пациентки не всегда связывают возникшую симптоматику с проведенной полгода назад процедурой. Мы наблюдали только 4 случая, когда признаки поражения подглазничного нерва развивались в течение 1–7 дней после манипуляции.

У таких пациентов необходимо проводить тщательный сбор анамнеза с целью выяснения факта проведения манипуляций в области лица в течение последнего года. Нужно отметить, что процедура контурной инъекционной пластики (введение филлеров) в область лица является очень распространенной и пользуется большой популярностью как среди молодых, так и зрелых женщин.

Пациенты жалуются на постоянную монотонную боль жгучего («холодное жжение»), ломящего, мозжащего характера. Локализация боли: подглазничная область, вдоль скуловой дуги, вдоль носогубной складки. Отмечают обширную иррадиацию боли: в области спинки, крыла и полости носа, орбиты, зубов на верхней челюсти, уха, а также ощущение заложенности носового хода и чувство «инородного тела» в глазу.

Сенсорные нарушения представлены гипестезией, парестезией, аллодинией в средней части лица. Также затруднено пребывание на улице, в помещениях с кондиционерами. Из сопровождающих симптомов можно также отметить стойкую пастозность мягких тканей на стороне поражения.

У пациентов с ятрогенным поражением подглазничного нерва мы впервые обнаружили и описали признаки слабости мимических мышц на стороне поражения. Это обусловлено связью тройничного и лицевого нервов (обмен ветвями). Вовлекались мышцы, которые иннервируются скуловой и щечной ветвями лицевого нерва, – носовая мышца, мышца, поднимающая верхнюю губу, большая и малая скуловые мышцы. Прежде всего сами пациенты предъявляли жалобы на асимметрию улыбки. При анализе мимических проб определялись следующие изменения:

– слабость носовой мышцы и мышцы, поднимающей верхнюю губу, в пробе «наморщить нос»;

– сглаженность носогубной складки в пробе «показать зубы».

Несмотря на то что степень выраженности мимической асимметрии варьирует от слабой до умеренной, именно слабость мимических мышц является наиболее дезадаптирующим признаком у пациенток с поражением подглазничного нерва.

Еще одной клинической особенностью этих пациентов было наличие выраженных эмоциональных нарушений. С момента начала заболевания многие отмечали, что стали тревожными, беспокойными, появились страхи и навязчивые мысли, нарушение сна. Это говорит о вовлечении лимбических структур головного мозга, отвечающих за восприятие и «обработку» психической информации. Очевидно, рецепторы в системе тройничного нерва несут свои импульсы в те отделы мозга (амигдала, гиппокамп), раздражение которых вызывает тревогу и беспокойство. На рис. 2 представлена зона чувствительных нарушений при поражении подглазничного нерва.

Рис. 2. Нейросенсорная экспертиза: зона чувствительных нарушений при поражении подглазничного нерва (V2)

Поражение в области верхних губных ветвей (дистальные ветви подглазничного нерва (V2)): клинические маркеры

Поражение верхних губных ветвей мы наблюдали только после контурной инъекционной пластики, проведенной с целью эстетической коррекции области красной каймы верхней губы. Клиническая картина представлена синдромом чувствительных нарушений. При глубоком введении геля для коррекции формы и объема верхней губы у пациенток в течение суток развивались чувствительные нарушения в виде выраженного снижения (выпадения) температурной, болевой и тактильной чувствительности. Локализация зоны сенсорных нарушений: периоральная область над верхней губой, полость рта – слизистая верхней челюсти в проекции фронтальных зубов. Пациентки описывают свои ощущения как «заморозились» зубы, «сделали стоматологическую анестезию», «не чувствую верхнюю губу». Из-за снижения чувствительности в области красной каймы верхней губы пациенты часто прикусывали губу при артикуляции и жевании. Болевых расстройств не отмечалось. При объективном исследовании выявлены признаки снижения поверхностной чувствительности в виде гипестезии слизистой ротовой полости вдоль верхней челюсти (в проекции фронтальных зубов), а также периоральной области (красная кайма, кожа над верхней губой), элементы аллодинии. Повреждения мимической мускулатуры отсутствуют. Сенсорные расстройства стойкие. Значительно снижают качество жизни (дезадаптируют) пациента. Без лечения не разрешаются.

Поражение верхнего альвеолярного нерва (V2): клинические маркеры

Ятрогенное поражение передних верхних альвеолярных нервов чаще всего встречается только в стоматологической практике. Однако в последние годы стали часто проводиться эндоскопические операции на лице с внутриротовым доступом (чек-лифтинг), приводящие к повреждению верхнего альвеолярного нерва. Пациенты жалуются на боль жгучего характера. Локализация боли: средняя часть лица, полость рта – вдоль верхней челюсти. Отмечаются сенсорные нарушения в виде гипестезии и парестезии в указанной области. Аллодиния встречается реже. Возможны признаки слабости мимических мышц в виде асимметрии улыбки. При исследовании мимических проб определяются слабость малой и большой скуловых мышц. Степень поражения мимических мышц варьирует от легкой до умеренной. Однако именно этот факт, наряду с болью и сенсорными нарушениями, значительно дезадаптирует пациентов. Вовлеченность мимических мышц при поражении сенсорного нерва можно объяснить тем, что верхние альвеолярные нервы (V2) также соединяются со скуловой и щечной ветвями лицевого нерва (VII).

У этих пациентов также отмечались выраженные явления тревоги, беспокойства. Симптомы заболевания быстро приобретали сверхценное значение, обрастали вторичными невротическим расстройствами, что значительно затрудняло терапевтический процесс. На рис. 3 представлена зона чувствительных нарушений при поражении верхнего альвеолярного нерва (V2).

Рис. 3. Нейросенсорная экспертиза: зона чувствительных нарушений при поражении верхнего альвеолярного нерва (V2)

Поражение дистальных ветвей тройничного нерва в нижней части лица. Поражение подбородочного нерва: клинические маркеры

В таблице представлены основные причины поражения подбородочного нерва в эстетической практике:

– введение препаратов для контурной инъекционной пластики в область подбородка;

– хирургическая установка имплантата в область подбородка с целью увеличения объема подбородочной области, коррекции формы.

Пациентов беспокоят постоянные монотонные боли жгучего, ломящего характера в подбородочной области. Иррадиация боли – в область фронтальных зубов на нижней челюсти. В отличие от повреждения других ветвей тройничного нерва, интенсивность боли при нейропатии подбородочного нерва невысокая. Пациенты описывали свои ощущения как «изнуряющая ломота» в подбородочной области. Сенсорные расстройства были представлены гипестезиями, парестезиями – «ползание мурашек», а также наблюдался феномен зуда в подбородочной области. Чувствительные нарушения, прежде всего гипестезия, локализовались в подбородочной области.

Поражение язычного нерва (V3): клинические маркеры

Долгое время пациенты с ятрогенным поражением язычного нерва поступали к нам только от стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Однако бурный рост инвазивных методов эстетической коррекции, который отмечается в течение последних лет, привел к появлению ятрогенной нейропатии язычного нерва в практике косметологов и пластических хирургов. Все случаи поражения язычного нерва в эстетической практике отмечались после процедуры имплантации нитей из скуловой области или в области дна полости рта. Пациенты отмечают, что во время проведения манипуляции, когда канюлю для установки нити вводили в скуловую область по направлению вниз, возникала внезапная боль высокой интенсивности (по типу «удара током») в полости рта. Локализация боли: по боковой поверхности языка на стороне проведения манипуляции. Далее формировался стойкий болевой синдром и выпадение чувствительности в языке.

Основу клинической картины составляет болевой синдром. Боль, как правило, жгучего характера, локализуется по боковой поверхности языка с одной стороны. Сопровождающие симптомы: гипестезия – «онемение» половины языка, эпизодически возникают «мозжение», «прострелы», колющие ощущения в языке. Кроме того, пациенты описывают разнообразные неприятные ощущения: «отекает половина языка», «распухла половина языка», «язык не умещается во рту». Эти симптомы усугубляются даже при незначительном переохлаждении (употребление холодной жидкости или еды), а также при стрессовых нагрузках. Определенное облегчение приносят леденцы с мятой, которые пациенты употребляют часто и регулярно в течение дня, что способствует быстрому набору веса. Основной дезадаптирующий феномен – боль и снижение чувствительности половины языка, которые изнуряют своей монотонностью и постоянством.

При объективном исследовании выявляется снижение поверхностной чувствительности (гипестезия) по боковой поверхности языка в передних и средних отделах. Как и при повреждении периферических ветвей тройничного нерва в средней зоне лица, у пациентов с поражением язычного нерва отмечаются эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности, беспокойства, навязчивых страхов и мыслей. Очень быстро боль в языке становится доминирующей, сверхценной идеей. Вся жизнь пациента формируется вокруг этой боли. Мы наблюдали несколько судебных исков, когда пациенты с ятрогенной нейропатией язычного нерва пытались наказать врачей, взыскать компенсацию с клиники и пр. На рис. 4 представлена зона чувствительных нарушений при поражении язычного нерва (V3).

Рис. 4. Нейросенсорная экспертиза: зона чувствительных нарушений при поражении язычного нерва (V3)

Нейропатические расстройства в области ушной раковины. Поражение ушно-височного нерва (V3): клинические маркеры

В таблице указаны основные этиологические факторы поражения ушно-височного нерва. В основном такие пациенты поступают к нам от косметологов и пластических хирургов, реже – от челюстно-лицевых хирургов. В эстетической практике используют методики имплантации нитей с формированием «петли» за ухом. Целью является лифтинг мягких тканей в средней и нижней части лица. Такой способ фиксации (позади ушной раковины), по мнению врачей эстетической практики, позволяет достигать наилучших результатов.

Клинические проявления заболевания возникают прямо во время манипуляции и сразу после операции. Развивается жгучая боль в области верхней части ушной раковины (завиток, противозавиток). Боль высокой интенсивности. Сопровождается повышенной чувствительностью (гиперестезия), а также парестезией кожи верхней и медиальной части ушной раковины. Отмечается аллодиния кожи ушной раковины, вследствие чего становится невозможным ношение головных уборов. На фоне выраженной боли и сенсорных расстройств наблюдается повышенный уровень тревожности и беспокойства. Отмечается нарушение сна. Наиболее дезадаптирующими феноменами являются боль и аллодиния. Такие яркие сенсорные феномены при поражении ушно-височного нерва, вероятно, обусловлены обильностью иннервации ушной раковины. Известно, что в иннервации ушной раковины, помимо ушно-височного, принимают участие несколько нервов: височные ветви лицевого нерва (VII), большой ушной нерв (верхние шейные сегменты С1–С3), ветви блуждающего (X) и языкоглоточного нервов (IX). Можем предположить, что эти нервы также обмениваются между собой ветвями. Поэтому поражение одной из них сопровождается высокоинтенсивной болью и яркими сенсорными феноменами. Без лечения симптомы не разрешаются. Необходимо провести извлечение «петли», назначить лечение. На рис. 5 представлена зона чувствительных нарушений при поражении ушно-височного нерва (V3).

Рис. 5. Нейросенсорная экспертиза: зона чувствительных нарушений при поражении ушно-височного нерва (V3)

В заключение хотелось бы высказать свою озабоченность сложившейся ситуацией в эстетической медицине. Мы наблюдаем быстрый рост и высокую представленность нейрогенных расстройств в области лица и головы, которые возникают после манипуляций косметологов и пластических хирургов. Нам представляется необходимым провести усовершенствование методик обучения врачей эстетической практики, тщательно проанализировать протоколы введения препаратов и имплантации нитей, разработать алгоритмы инвазивных манипуляций для каждой зоны лица с учетом анатомических особенностей. Необходимо помнить, что основная задача врачей эстетической медицины – повышение самооценки пациентов и улучшение качества их жизни. Будучи врачами, мы должны работать только в интересах здоровья наших пациентов!