Лед и пламя

Эритромелалгия: симптомы, диагностика, лечение

Эритромелалгия (ЭМ) – редкое нейроваскулярное расстройство, характеризующееся триадой симптомов: жгучей болью, покраснением и повышенной температурой конечностей [1]. Термин «эритромелалгия» происходит от греческих слов: erythros – «красный», melos – «конечность» и algos – «боль». Термин «нейроваскулярное» означает, что в процесс вовлечены нервы и кровеносные сосуды. Еще это заболевание иногда называют обратным синдромом Рейно.

ЭМ впервые описана в 1878 году американским врачом Сайласом Митчеллом. Митчелл называл ее «заболевание стопы и кисти». Его описания заложили основу для понимания уникальной, загадочной боли и сосудистых симптомов, связанных с этим заболеванием. В 1938 году Смит и Аллен предложили другой термин – «эритермалгия», чтобы подчеркнуть наличие жара, характерного для этого синдрома. Голландцы Дрент и Михилс предложили название «эритромелалгия» в 1990 году.

ЭМ считается редким заболеванием и занесена в базу данных Национальной организации редких заболеваний (The National Organization for Rare Disorders, NORD). Ассоциация эритромелалгии (The Erythromelalgia Association, TEA) входит в состав NORD.

ЭМ подразделяется на первичную и вторичную (симптоматическую) формы. Первичная ЭМ включает наследственную и идиопатическую ЭМ. Первичная наследственная ЭМ – орфанное заболевание (PE ORPHA90026), ассоциированное с мутацией в гене SCN9A, кодирующем альфа субъединицу натриевого канала Nav1, подтип 7 [2]. Эти каналы располагаются преимущественно в спинальных ганглиях и ганглиях симпатических нейронов. Выявление мутаций гена SCN9A стало значимым прорывом для понимания роли натриевых каналов в развитии этого заболевания. Мутации в гене SCN9A вызывают повышенную возбудимость нейронов, облегчая открытие натриевых каналов и продлевая период их активности, тем самым снижая порог активации и стимулируя повторное возбуждение ноцицептивных нейронов, что является основой развития интенсивной жгучей боли при ЭМ. Кроме того, эти мутации могут снижать возбудимость симпатических нейронов, потенциально способствуя терморегуляторным симптомам, обычно наблюдаемым у пациентов с ЭМ. Первичная наследственная ЭМ передается по аутосомно-доминантному типу, возможны как семейные, так и спорадические случаи этого заболевания [3]. Примерно 5–15% пациентов сообщают о семейном анамнезе ЭМ. Но не все случаи первичной ЭМ связаны с мутациями в гене SCN9A; предполагается генетическая гетерогенность и возможное участие других генов в развитии первичной ЭМ. Клинически первичная ЭМ часто начинается в детстве или подростковом возрасте, характерно двустороннее поражение. Стопы поражаются значительно чаще, чем кисти. Со временем возможно увеличение зоны поражения, однако ЭМ выше коленного или локтевого сустава встречается крайне редко.

Идиопатические случаи ЭМ не имеют установленной причины – это наиболее распространенная форма ЭМ. Вторичная ЭМ, напротив, не связана с известными генетическими мутациями и обычно проявляется в более позднем возрасте, может быть односторонней или локализованной. Вторичная ЭМ возникает на фоне миелопролиферативных (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия, тромбоцитопения), паранеопластических, аутоиммунных заболеваний. Реже вторичная ЭМ описана при инфекционных заболеваниях и сахарном диабете, использовании некоторых лекарственных препаратов (верапамила, розувастатина, никардипина, ромиплостима, изопропанола, циклоспорина, бромокриптина) [4].

Клиника эритромелалгии

Классическим проявлением ЭМ является триада симптомов: сильные приступообразные жгучие боли, эритема и повышение температуры в конечностях.

Симптомы ЭМ – жгучие боли в конечностях с покраснением и отеком

Жгучие боли, жжение могут возникать в виде тяжелых приступов либо становятся ежедневными и постоянными. Чаще поражаются дистальные отделы конечностей – ладони и стопы, реже симптомы локализуются на ушных раковинах, лице и наружных половых органах (мошонке) [5].

Наряду со жгучей болью пораженные участки становятся ярко-красного или фиолетового цвета, отечными и горячими на ощупь. Боль усиливается при повышении температуры окружающей среды (например, в жаркую погоду, под одеялом, после теплой ванны), во время физических упражнений, а также ночью. Ночной сон – известный провокатор приступов ЭМ. Готовясь ко сну, головной мозг подает сигнал телу о необходимости охладиться, направляя кровоток от центра тела, в результате чего конечности становятся теплее [6].

Воздействие низких температур, наоборот, ослабляет симптомы ЭМ. Так, многие пациенты облегчают жгучую боль, погружая пораженные конечности в холодную воду, обкладывая их льдом, используя прохладные носки или перчатки, вентиляторы, кондиционеры. Попытки ослабить симптомы охлаждением нередко приводят к различным осложнениям, таким как обморожения, мацерация, присоединение вторичной инфекции, сепсис [7, 8].

Диагностика эритромелалгии

Не существует формальных диагностических критериев ЭМ. Диагностика основана на характерных симптомах ЭМ – жгучих болях в конечностях с покраснением и отеком. Целесообразно попросить пациента сделать фотографии своих конечностей во время приступа ЭМ.

Эритромелалгия лица, стоп, кистей

Важно провести обследования, необходимые для исключения вторичного характера ЭМ. Общий анализ крови может помочь диагностировать заболевания крови, а анализ на уровень глюкозы – сахарный диабет. Аутоиммунные заболевания могут быть выявлены с помощью анализа крови на наличие аутоантител или биопсии кожи. Неврологи могут назначить электронейромиографию для выявления повреждения нервов.

Диагноз ЭМ основывается не только на оценке клинических проявлений заболевания, но также и на исключении иных патологий, имеющих схожие симптомы.

Дифференциальный диагноз включает комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) и болезнь Фабри.

При КРБС чаще всего наблюдается одностороннее поражение конечностей, причем воздействие холода обычно усугубляет болевые ощущения. Что касается болезни Фабри (лизосомная болезнь накопления из-за дефицита α-галактозидазы А), то ранние проявления включают боли в конечностях, сопровождающиеся гипералгезией или аллодинией. Для подтверждения болезни Фабри используют определение активности фермента α-галактозидазы А в крови (в лейкоцитах или сухих пятнах крови) и генетическое тестирование (секвенирование гена GLA).

Терапия эритромелалгии

Цель лечения ЭМ – уменьшение интенсивности боли, снижение частоты обострений, профилактика осложнений, расширение функциональных возможностей пациента и повышение качества жизни. ЭМ зачастую устойчива к проводимой терапии, и на сегодняшний день отсутствует единый стандартизированный протокол ее лечения.

Немедикаментозные методы

Пациентам рекомендуется использовать безопасные методы охлаждения конечностей: холодный воздух (например, вентилятор или кондиционер), прохладу от напольной поверхности, охлаждение с помощью прохладных гелевых пакетов. Важно постоянно контролировать продолжительность процедуры охлаждения и обязательно приподнимать пораженные конечности. Поскольку физические упражнения часто являются распространенным провоцирующим фактором, пациентам рекомендуют заниматься спортом в помещениях с кондиционером, заменять ходьбу и бег плаванием.

Медикаментозные методы

Генетические исследования ЭМ выявили натриевый канал Nav1.7 как главный фактор в патофизиологии этого заболевания, что привело к разработке новых препаратов, воздействующих на этот канал. Два многообещающих препарата – фунапид (XEN402) и виксотриджин (BIIB074), являющиеся селективными блокаторами Nav1.7, продемонстрировали потенциал в лечении невропатической боли у пациентов с первичной ЭМ [9]. Однако эти препараты пока отсутствуют на российском фармацевтическом рынке.

Карбамазепин и окскарбазепин также часто используются в качестве препаратов первого выбора в лечении ЭМ из-за их механизма действия на натриевые каналы, включая Nav1.7. Они снижают возбудимость сенсорных и симпатических нейронов. Не было обнаружено, что карбамазепин оказывает существенное влияние на боль при ЭМ. Тем не менее есть некоторые свидетельства того, что люди с мутацией в натриевом канале Nav1.7 могут быть более чувствительными к карбамазепину. Окскарбазепин использовался в лечении наследственной ЭМ. Установлено, что он лучше переносится пациентами по сравнению с карбамазепином.

Именно неврологи и дерматологи играют важную роль в раннем распознавании ЭМ

Согласно терапевтической лестнице, предложенной журналом Американской академии дерматологии, если пациент не достигает удовлетворительного уровня ремиссии путем устранения провоцирующих факторов, следующим этапом терапии становится назначение фармакологических препаратов, начиная с местных методов лечения, таких как использование пластырей с лидокаином [10].

Клиника Мейо провела несколько исследований влияния комбинированного геля, содержащего 1% амитриптилина и 0,5% кетамина, на симптомы ЭМ [11]. Другое исследование, выполненное специалистами клиники Мейо, показало аналогичный позитивный результат при изучении влияния крема с мидодрином 0,2% на проявления ЭМ [12]. Пластырь с содержанием 8% капсаицина способствует снижению чувствительности тепловых рецепторов кожи, которые могут быть чрезмерно чувствительны в некоторых случаях ЭМ [13].

Кроме того, для лечения ЭМ с разной эффективностью, по данным литературы, использовались такие лекарственные препараты, как габапентин, прегабалин, амитриптилин, венлафаксин, бензодиазепины [10].

При вторичной ЭМ лечение основного заболевания способствует улучшению симптомов либо их полному исчезновению. Аспирин эффективен при вторичной ЭМ, ассоциированной с тромбоцитемией и полицитемией.

Делаем выводы

С жалобами на выраженные жгучие боли пациент может обратиться к неврологу, а с жалобами на кожные проявления – к дерматологу. Поэтому именно неврологи и дерматологи играют важную роль в раннем распознавании данного редкого заболевания. Большинству пациентов с ЭМ необходима мультимодальная фармакотерапия невропатической боли. Нередко подбор эффективного лечения ЭМ требует периода проб и ошибок, прежде чем удастся облегчить страдания пациента от этого заболевания.