Что делать

Диагностика и лечение первичных головных болей на амбулаторном приеме. Новые российские и международные рекомендации

Первичные головные боли, не являющиеся результатом какой-либо патологии, а выступающие самостоятельным заболеванием, широко распространены в популяции. Благодаря исследованию глобального бремени болезней (Global Burden of Disease, GBD) головные боли выявлены как одна из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире и во всех странах и регионах мира. В глобальном масштабе активная головная боль любого типа присутствует у 52% людей, при этом у женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин. Головная боль напряжения – самый распространенный вид головной боли и встречается у 23,4% мужчин и у 27,1% женщин [1]. Согласно недавним исследованиям, проведенным в Германии, среди людей старше 20 лет мигренью страдает 23% населения, у женщин мигрень встречается в 29% случаев, у мужчин – в 17% случаев [2].

Головные боли, согласно GBD (2019), – третья причина глобального снижения трудоспособности, выраженной в годах, прожитых со снижением работоспособности, во всех возрастных группах и первая в возрастной группе 15–49 лет [3]. С одной стороны, мигрень и головная боль напряжения (ГБН) не являются причиной тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации пациентов, с другой – значительное снижение работоспособности и ухудшение качества жизни заставляют искать новые пути к диагностике и лечению данных заболеваний.

Мигрень привлекает внимание из-за высокой нетрудоспособности, возникающей вследствие приступов. Причем под нетрудоспособностью понимают не только дни, пропущенные вследствие приступов, когда пациенты пропускают работу и вынуждены обращаться за неотложной помощью и даже могут быть госпитализированы (так называемый абсентеизм), но и выраженное снижение трудоспособности – презентеизм, при котором пациенты присутствуют на рабочем месте, но из-за боли не могут полноценно выполнять свои обязанности. По данным исследований, такие потери могут составлять 43–50%. При этом снижение производительности на рабочем месте достигает 45–59%, а снижение общей активности, включающей домашнюю работу и социальную жизнь пациентов, – 44–57% [4, 5]. Снижение работоспособности можно оценивать по-разному. Например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает годы, прожитые с нетрудоспособностью из-за мигрени. По данному показателю мигрень занимает одну из лидирующих позиций среди всех заболеваний [6].

Организация помощи пациентам

Правительство, политические деятели и руководители служб здравоохранения, обеспокоенные стоимостью лечения головной боли для очень большого количества людей, не признают принципиально важный экономический аспект головных болей: высокий уровень снижения трудоспособности, связанный с головной болью, выражается не только в утрате здоровья, но и в потере производительности [7] и ущербе для валового внутреннего продукта. Множество данных подтверждает эффективность лечения первичных головных болей, которое осуществляется в первичном звене здравоохранения [8]. Глобальная кампания против головной боли была одобрена Международным обществом головной боли (IHS), Европейской федерацией головной боли (EHF), Британской ассоциацией по изучению головной боли (BASH) и Всемирным альянсом по головной боли (WHA).

Наиболее важной частью Глобальной кампании против головной боли стал сбор всей доступной эпидемиологической информации и ее предоставление для исследования GBD. В результате проделанной работы весь объем данных был впервые включен в отчет ВОЗ [9], где мигрень заняла 19-е место среди всех заболеваний, вызывающих нетрудоспособность. Специалисты по головной боли совместно с ВОЗ собирали эпидемиологические данные по всему миру, используя их для постепенного повышения позиции головных болей, пока мигрень не стала номером два среди всех причин потери лет из-за нетрудоспособности. За эти годы были разработаны модели ведения пациентов с головной болью, которые можно внедрить во всем мире [10]. Существует принципиально важный экономический аспект головных болей: без лечения они являются огромным финансовым бременем [11, 12].

В 2011 году ВОЗ одобрила предложение по организации медицинской помощи пациентам с головными болями, интегрированной в систему здравоохранения различных стран [13].

Структурированная медицинская помощь объединяет элементы первичной, вторичной и специализированной (третичной) помощи, а также, что особенно значимо, включает услуги аптек (см. рисунок).

Графическое изображение медицинских служб по лечению головной боли (с прогнозируемой нагрузкой), организованных на трех уровнях, но базирующихся на первичной медико-санитарной помощи [15]

Уровень 1 – общая первичная медицинская помощь на местном уровне доступна всем, кто в ней нуждается. Здесь необходимо выделить услуги аптек (возможно, уровень 0), которые часто недоиспользуются. Фармацевты являются экспертами в области эффективности лекарственных препаратов (включая желаемые и побочные эффекты), методов их применения и, как правило, отличаются наибольшей доступностью среди всех медицинских специалистов. Фармацевты могут дать рекомендации как по самостоятельному лечению, так и о необходимости обращения за дальнейшей профессиональной помощью [14].

Уровень 2 может быть представлен специалистами по головной боли, работающими в специализированных центрах и кабинетах по диагностике и лечению заболевания.

Компетенции должны включать диагностику и терапию более сложных форм первичной головной боли, предполагая опыт применения полного спектра медикаментозных средств. Врачи на уровне 2 должны иметь доступ к нейровизуализации, психотерапевтической и немедикаментозной помощи. В последние годы в Российской Федерации (РФ) открывают кабинеты по диагностике и лечению головной боли, в которых работают врачи, прошедшие дополнительное обучение в рамках НМО (непрерывного медицинского образования) и оказывающие специализированную помощь пациентам с головными и лицевыми болями [16]. Если помощи на уровне 2 недостаточно, то пациентов с хроническими рефрактерными головными болями направляют на уровень 3 – в университетские клиники. Для поддержания эффективности уровень 2 должен передавать пациентов на уровень 1 вместе с разработанными планами терапии, как только это становится клинически целесообразно. Таким образом, наибольшая нагрузка по оказанию медицинской помощи (90%) ложится на врачей общей практики и терапевтов амбулаторно-поликлинической помощи.

Для поэтапного оказания медицинской помощи пациентам с первичными головными болями разработаны и внедрены в практику клинические рекомендации (КР). В 2024 году были опубликованы обновленные КР «Мигрень» [17] и «Головная боль напряжения» [18]. Данные рекомендации разработаны Всероссийским обществом неврологов совместно с Российским обществом по изучению головной боли и основаны на многолетнем международном опыте научных исследований и клинической практики. В КР описаны критерии диагностики мигрени и ГБН, на основании которых ставят диагноз, а также дан перечень состояний, когда необходимо дополнительное обследование – магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и, при необходимости, магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). Никаких других обследований, включая дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, электроэнцефалографию, рентгенографию шейного отдела позвоночника, не проводят, поскольку они не имеют диагностической значимости для первичной головной боли.

Все возможности оказания медицинской помощи пациентам с мигренью регламентированы стандартами Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению мигрени [19]. Они предусматривают следующие меры: диагностические мероприятия (консультация врача-невролога, проведение МРТ и МР-ангиографии при наличии показаний); медикаментозное лечение, включающее купирование приступов мигрени и профилактику повторных эпизодов заболевания; нелекарственные методы лечения, такие как биологическая обратная связь (БОС), психотерапия, рефлексотерапия и транскраниальная магнитная стимуляция. Аналогичный стандарт по ГБН дает понимание амбулаторным врачам о возможностях диагностики, терапии и немедикаментозного лечения [20].

Диагностика головных болей

На амбулаторном приеме пациенты с первичными головными болями составляют около 95% от общего числа пациентов с жалобами на головную боль [1]. Для постановки диагноза не требуется проведения многочисленных и малоинформативных методов обследования, достаточно грамотно проведенного опроса пациента относительно характера жалоб и собранного анамнеза головной боли. Диагноз ставят на основе критериев диагностики Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-III, 2018) [21], приведенных в клинических рекомендациях на русском языке.

ГБН – самая частая головная боль в популяции – выявлена у 2,1 млрд жителей [22]. С учетом короткого времени, выделенного на прием пациентов, возможна ориентация на скрининг-диагностику первичных головных болей, общепринятую в мировой практике. Если врач заподозрил мигрень у пациента, необходимо задать всего 3 вопроса из теста ID Migraine.

За последние 3 месяца сопровождалась ли ваша головная боль следующими симптомами:

1. Тошнотой или рвотой?

2. Непереносимостью света и звуков?

3. Ограничивала ли головная боль вашу работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на один день?

Если пациент ответил утвердительно хотя бы на два вопроса, вероятность наличия мигрени составляет около 93% [23]. Скрининг-диагностика ГБН основана на данных исследований [24], подтверждающих, что не пульсирующая головная боль и головная боль, которая не усиливается обычной физической активностью, являются главными критериями.

ГБН подразделяют на нечастую эпизодическую, частую эпизодическую и хроническую. При этом головная боль может сопровождаться напряжением перикраниальных мышц [18].

На первичном приеме врачу необходимо быстро и четко провести дифференциальный диагноз ГБН и мигрени (см. таблицу), основываясь на общих и различающихся параметрах [25].

На амбулаторном приеме врачи общей практики и терапевты достаточно часто сталкиваются как с эпизодическими случаями мигрени, так и с эпизодическими случаями ГБН. К неврологу же чаще обращаются пациенты именно с мигренью. Поэтому для врачей первой линии необходимо знание критериев диагностики этих широко распространенных первичных головных болей.

Диагностические критерии мигрени без ауры

A. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям B–D.

B. Продолжительность приступов 4–72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

C. Головная боль имеет как минимум две из четырех характеристик:

1) односторонняя локализация;

2) пульсирующий характер;

3) умеренная или высокая интенсивность боли;

4) головная боль усиливается при обычной физической нагрузке либо вынуждает избегать повседневной физической активности (например, ходьбу или подъем по лестнице).

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

1) тошнота и/или рвота;

2) фотофобия и фонофобия;

E. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-III.

Диагностические критерии ГБН

A. По меньшей мере 10 эпизодов головной боли, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в году) и отвечающих критериям B–D.

B. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.

C. Головная боль имеет как минимум две из четырех характеристик:

1) двусторонняя локализация;

2) давящий или сжимающий (не пульсирующий) характер;

3) интенсивность от легкой до умеренной;

4) не усиливается при обычной физической нагрузке, такой как ходьба или подъем по лестнице.

D. Оба следующих симптома:

1) отсутствие тошноты или рвоты;

2) только фотофобия или только фонофобия.

E. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-III.

С 2018 года в классификации мигрени, помимо мигрени без ауры и мигрени с аурой, появилась хроническая мигрень. В данном контексте термин «хроническая» обозначает не продолжительность самого заболевания, поскольку мигрень зачастую сопровождает человека десятилетиями, а частоту приступов в течение одного месяца. Под хронической мигренью понимают головные боли с приступами 15 и более раз в месяц, половина которых соответствует критериям мигрени без ауры или мигрени с аурой, а половина схожи с головной болью напряжения. Хроническая головная боль напряжения встречается редко. Как и в случае мигрени, термин «хроническая» здесь обозначает не общую продолжительность болезни, а именно частоту приступов головной боли в течение месяца.

Лечение первичных головных болей

Лечение первичных головных болей, как мигрени, так и ГБН, делится на три большие части: купирование приступов головной боли, профилактическое лечение и немедикаментозная терапия.

Купирование головной боли (как мигрени, так и ГБН) необходимо пациенту на протяжении всей жизни, так как она сопровождает человека в течение десятков лет. Поэтому задачей врача является подбор эффективного и безопасного препарата.

Общие и специфические признаки мигрени и головной боли напряжения [25]

Общие признаки	Мигрень	ГБН
Возраст	20–30 лет (для мигрени – пубертатный возраст)
Триггеры	Стрессовые ситуации, нарушения сна, перегрузки на работе и учебе
Сопутствующие состояния	Психологические проблемы, нарушения сна, наличие других болевых синдромов
Лечение	НПВП, акупунктура, ЛФК, БОС
Специфические признаки	Мигрень	ГБН
Встречаемость (1 год)	15,2%	26,8%
Соотношение женщин и мужчин	3:1	1,2:1
Продолжительность приступа	4–72 часа	30 минут – 24 часа (по критериям МКГБ-III – до 7 суток)
Характеристики головной боли	Пульсирующая, односторонняя (60%)	Давящая двусторонняя
Интенсивность головной боли	От средней до сильной	От легкой до средней
Сопутствующие симптомы	Фотофобия, фонофобия, тошнота, рвота	Редко легкая фотофобия
Аура	В 20% случаев	Нет
Дополнительные триггеры	Физическая активность, менструации, алкоголь	Физическая активность не вызывает боль

Примечание. НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; ЛФК – лечебная физическая культура; БОС – биологическая обратная связь.

В 2024 году Международное общество головной боли опубликовало глобальные практические рекомендации по купированию приступов мигрени [26] в вопросах и ответах, где дан список препаратов для купирования приступов мигрени и их наличие в 23-м списке ВОЗ основных лекарственных средств (2023): ацетилсалициловая кислота 500–1000 мг (в форме таблеток), диклофенак 50–250 мг, ибупрофен 400–600 мг, кетопрофен 75–150 мг, декскетопрофен 12,5 мг, напроксен 250 мг, целекоксиб 400 мг, парацетамол/ацетаминофен 100 мг. Все нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендованы для перорального применения.

Впервые в рекомендациях отмечено, что комбинированные анальгетики не рекомендованы для купирования приступов мигрени.

Также рекомендации содержат список триптанов: алмотриптан 12,5 мг (не зарегистрирован в РФ), элетриптан 20 и 40 мг, фроватриптан 2,5 мг (не зарегистрирован в РФ), наратриптан 1 и 2,5 мг (не зарегистрирован в РФ), ризатриптан 5 и 10 мг (в форме обычных или диспергируемых таблеток), суматриптан 50 и 100 мг и золмитриптан 2,5 мг (в форме таблеток) и 5 мг (в форме назального спрея).

В список также входят новые препараты, еще не зарегистрированные в РФ, из групп гепантов и дитанов и лекарственные средства, направленные на уменьшение выраженности тошноты.

В каких случаях используют НПВП

Мы используем ступенчатый и стратифицированный подходы при подборе препарата для купирования приступа мигрени. При ступенчатом подходе лечение начинают с назначения НПВП; если эффект недостаточен после трех последовательных приступов, пациенту рекомендуется перейти на прием специфического противомигренозного средства, преимущественно триптана, для лечения следующих приступов. При стратифицированном подходе выбор медикаментозного лечения зависит от степени нетрудоспособности пациента. При легкой степени выбирают НПВП, при средней и тяжелой – триптан [27].

В обновленных рекомендациях Международного общества головной боли возможности подбора лекарственных средств для купирования приступов мигрени представлены в форме вопросов и ответов, результатом чего стал следующий перечень показаний к применению НПВП:

– при купировании приступов с незначительным снижением работоспособности;

– если триптаны обладают ограниченной эффективностью, допустимо их совместное применение с быстро действующими формами пероральных НПВП;

– при лечении рецидива головной боли после успешного купирования приступа мигрени приемлемо сочетание триптана с НПВП;

– при лечении приступов мигрени, которые длятся более 72 часов (мигренозный статус), возможны внутримышечные инъекции или альтернативные способы введения НПВП;

– при лечении менструальной мигрени НПВП или триптаны выступают в качестве препаратов первой линии;

– сочетание триптанов с НПВП или триптанов с противорвотными средствами, а также НПВП с противорвотными средствами можно использовать в случае неэффективности отдельных препаратов.

Таким образом, мы имеем широкие возможности для применения НПВП в лечении мигрени.

Какие же именно препараты из данной группы включены в рекомендации?

В новые КР Минздрава России «Мигрень» [17], выпущенные в 2024 году, для купирования приступов мигрени включены следующие препараты: ацетилсалициловая кислота 1000 мг, ибупрофен 400 мг (Нурофен^® Экспресс Форте), напроксен 500 мг, диклофенак 50 мг, кетопрофен 75 и 100 мг и парацетамол 1000 мг.

Все перечисленные лекарственные средства принимаются перорально, однако не все из них выпускаются в быстродействующих формах. Например, максимальная концентрация препарата Нурофен^® Экспресс Форте достигается в плазме крови спустя 30–40 минут после приема [28, 29], что обеспечивает быстрое и эффективное снижение головной боли. Обезболивающее действие начинается уже через 15 минут, что чрезвычайно важно как для устранения приступа мигрени, так и для облегчения приступов ГБН.

В европейских рекомендациях, включающих 10 шагов по диагностике и лечению мигрени [30], в качестве первой линии купирования приступов мигрени включены только 3 препарата из группы НПВП: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и диклофенак калия. Ибупрофен по-прежнему представляет большой клинический интерес; с января 2018 года появилось более 1200 публикаций об ибупрофене [31].

Для купирования ГБН, согласно КР Минздрава России «Головная боль напряжения» [18], используют только один класс препаратов – НПВП: ибупрофен 400 мг (Нурофен^® Экспресс Форте), кетопрофен 25 мг, ацетилсалициловую кислоту 500–1000 мг, напроксен 550 мг, диклофенак 12,5–25 мг и парацетамол 1000 мг.

Ибупрофен заслужил место в анальгетическом арсенале как универсальный анальгетик с благоприятным профилем безопасности. Благодаря своим фармакологическим характеристикам и селективному воздействию на циклооксигеназу (ЦОГ) ибупрофен входит в число наиболее безопасных представителей группы НПВП: риск развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек и печени при приеме ибупрофена минимален [33]. Хотя все НПВП обеспечивают эффективный контроль боли, необходимо учитывать аспекты их безопасности. Врачи всегда должны стараться сбалансировать пользу и риск при назначении НПВП!

Препарат Нурофен^® Экспресс Форте в виде капсул с жидким ибупрофеном демонстрирует ускоренное всасывание и быстрое обезболивающее действие у большего числа пациентов при той же самой дозировке [30]. Быстродействующая форма выпуска и дозировка 400 мг обеспечивают максимальную эффективность в устранении болевого синдрома [31].

Следуя данным правилам, врачи могут выбирать Нурофен^® Экспресс Форте (ибупрофен) в качестве первой линии купирования приступов как мигрени, так и ГБН.

Немедикаментозная терапия

Пациентам как с мигренью, так и с ГБН, согласно последним клиническим рекомендациям, помимо медикаментозной терапии рекомендуется использовать следующие методы лечения: БОС, когнитивно-поведенческую психотерапию, лечебную физкультуру (индивидуально и в группах), а также рефлексотерапию.

При каждом визите пациента с первичной головной болью врачу крайне важно разъяснять важность модификации образа жизни: нормализации режима сна и бодрствования, соблюдения правильного рациона питания, регулярных занятий умеренной физической активностью, отказа от использования любых электронных устройств с экранами, излучающими голубой свет (например, телевизора, компьютера, смартфона), минимум за 2 часа перед сном. Только комплексное применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволит научить пациента правильно справляться с головной болью, снизить интенсивность и уменьшить частоту ее приступов.