Клинические подходы к диагностике и лечению лихорадки неясного генеза
Петерсдорф Р. (Petersdorf R.) и Бисон П. (Beeson P.) в 1961 году предложили критерии длительной лихорадки, то есть лихорадки неизвестного генеза (ЛНГ), определяемой как повышение температуры тела выше 38,3 °C (101°F) в течение более 3 недель, которое остается недиагностированным после обследования в условиях стационара [1, 2]. Однако, так как обследование при лихорадке неизвестного происхождения также проводят и амбулаторно, Дюрак Д. (Durack D.) и Стрит А. (Street A.) внесли поправку в это определение: неясность диагноза после 3 визитов к врачу или 3-дневного обследования в стационаре [3].
Дифференциальная диагностика лихорадки неизвестного происхождения остается сложной задачей и включает более 200 состояний [4]. Около 10–25% случаев так и остается без окончательного диагноза [5–7].
На сегодняшний день нет универсального диагностического алгоритма ЛНГ, равно как и разработанных клинических рекомендаций как в России, так и за рубежом.
Этиология ЛНГ
Согласно обобщенным данным за последние три декады наблюдений, наиболее частыми причинами ЛНГ являются инфекции 40% (16–55%), опухолевые заболевания 20% (7–35,4%), воспалительные заболевания соединительной ткани 20% (11–34%), прочие причины 10% (3,5–19%), в 10% (7–25,6%) случаев причина остается неустановленной (табл. 1).
Таблица 1. Причины лихорадки неясного генеза
|
Категория |
Типичные причины |
Нетипичные причины |
|
Инфекционные заболевания |
Микобактерии туберкулеза (главным образом внелегочные), инфекционный эндокардит, культурально-негативные инфекции, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирусная инфекция |
Бартонеллез (главным образом Bartonella henselae), бруцеллез, скрытые абсцессы, сальмонелез, инфекции мочевыводящих путей, острый ВИЧ, гепатиты A, B и E, вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов, инфекции костей и суставов |
|
Опухолевые заболевания |
Лимфома (ходжкинская и неходжкинская), лейкоз, опухоли солидных органов (почечно-клеточный рак или меланома) |
Миелодиспластический синдром, аденокарцинома толстой кишки, множественная миелома, рак желудка, мезотелиома, болезнь Кастлмана |
|
Воспалительные заболевания |
Болезнь Стилла у взрослых, начало системной красной волчанки, ревматическая полимиалгия, височный артериит, воспалительное заболевание кишечника |
Ревматоидный артрит, узловатый полиартериит, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, болезнь Кавасаки |
|
Болезни «вернувшихся путешественников» |
Малярия, лихорадка денге |
Легочная инфекция, инфекции мочевыводящих путей, гепатит A, B и E, риккетсиозные заболевания, лептоспироз, шистосомоз, гнатостомоз, цистицеркоз, брюшной тиф, острый ВИЧ, туберкулез |
|
Прочие причины |
Лекарственная лихорадка, хроническая тромбоэмболия легочной артерии, гипертиреоз, гематома |
Подострый тиреоидит, гипоадренализм, некротизирующий лимфаденит, периодические лихорадки (генетические), гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, искусственная лихорадка |
Обследование пациента с ЛНГ
Учитывая тот факт, что в настоящий момент не существует общепринятых рекомендаций и алгоритмов, этапность выявления причины ЛНГ базируется на принципе рациональной медицины, большом пуле эмпирических наблюдений в рутинной клинической практике, а также экономической целесообразности. Таким образом, ключевым подходом в диагностике ЛНГ является принцип «от простого к сложному» и включает несколько этапов [8].
Этап 1. Детальный сбор анамнеза, физикальное обследование
a. Подтвердить анамнез лихорадки и задокументировать ее паттерн (табл. 2).
b. Выяснить недавние поездки, контакт с домашними или дикими животными, условия труда и недавние контакты с лицами, проявляющими сходные симптомы.
c. Собрать семейный анамнез на предмет наследственных причин лихорадки.
d. Собрать медицинский анамнез на предмет лимфомы, ревматической лихорадки, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, язвенный колит, болезнь Крона), приема лекарственных препаратов, которые могут вызвать лихорадку (табл. 3).
e. Провести тщательный осмотр кожи, слизистых оболочек, лимфоузлов, пальпацию живота на предмет уплотнений и органомегалии, аускультацию легких и сердца.
f. Определить круг диагностического поиска.
Таблица 2. Паттерны лихорадки [9, 10]
|
Паттерн |
Суточные колебания температуры |
Заболевания |
|
Постоянная (f. continua) |
Не более 1 °C |
Брюшной и сыпной тиф, пневмония, малярия |
|
Послабляющая (f. remittens) |
1–2 °C |
Большинство вирусных и бактериальных инфекций |
|
Перемежающаяся (f. intermittens) |
Большие размахи со снижением утренней температуры до нормы и ниже |
Малярия, лимфома, эндокардит |
|
Изнуряющая (f. hectica) |
3–5 °C |
Болезнь Кавасаки, бактериальные инфекции (сепсис) |
|
Извращенная (f. inversa) |
Подъем температуры утром, снижение вечером |
Септические процессы, туберкулез |
|
Атипичная (f. atypica) |
Незакономерные колебания |
Сепсис |
|
Возвратная (f. recurrens) |
Периоды пирексии и аперексии длятся по несколько суток |
Возвратный тиф, семейная средиземноморская лихорадка, бруцеллез |
|
Дневная (daily) |
Подъем днем, снижение ночью |
Малярия |
|
Двойная дневная (double daily) |
Два дневных пика |
Лейшманиоз, ювенильный артрит, лихорадка, индуцированная приемом лекарств |
Таблица 3. Препараты, способные вызвать лихорадку (краткий список) [8]
|
• Allopurinol • Captopril • Cimetidine • Clofibrate • Erythromycin • Heparin • Hydralazine • Hydrochlorothiazide • Isoniazid |
• Meperidine • Methyldopa • Nifedipine • Nitrofurantoin • Penicillin • Phenytoin • Procainamide • Quinidine |
Этап 2. Предварительные исследования для определения дифференциального диагностического ряда
g. Минимальный набор тестов: общий анализ крови (ОАК) со скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический анализ крови (БАК) с печеночными пробами, уровень электролитов крови, общий анализ мочи (ОАМ), культуральный посев крови и мочи, Диаскинтест (туберкулез), рентген органов грудной клетки.
h. Построение диагностической гипотезы.
Этап 3. Подтверждение диагностической гипотезы
i. Ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография органов брюшной полости и таза на ранних диагностических этапах с целью исключения абсцессов или новообразований.
j. Трансторакальная/чреспищеводная эхокардиография при наличии данных предварительных исследований.
Этап 4. Верификация диагноза
k. Магнитно-резонансная томография и радионуклидное сканирование.
l. Эндоскопические процедуры.
m. Инвазивные процедуры (люмбальная пункция, биопсия костного мозга, лимфатических узлов, печени и т. д.).
Таким образом, большинство рутинных тестов представляется возможным выполнить на амбулаторном этапе, что позволяет поставить предварительный диагноз и направить пациента для дальнейшего обследования и соответствующего лечения. Особое внимание следует уделить потенциальным диагностическим ключам, выявляемым в процессе сбора анамнеза, физикального обследования и диагностических процедур на разных этапах, так как они способны направить диагностический поиск в нужное русло и существенно повысить его результаты [11].
Алгоритм диагностики пациента с ЛНГ
Ниже предложен диагностический алгоритм, направленный на выявление причины ЛНГ (см. рисунок). Так как стандартизированного подхода в отношении ЛНГ до сих пор не разработано, мы предлагаем компиляцию, на наш взгляд, наиболее обоснованных и применимых в рутинной клинической практике подходов, предложенных Аланом Р. (Alan R.) в 2003 году [8] и Джованни Г. (Giovanni G.) в 2006-м [11]. Этот алгоритм не предполагает рассмотрение диагностического поиска у отдельных категорий, таких как пациенты с ВИЧ, иммунодефицитом, пациенты после трансплантации органов. Первичной целью настоящего алгоритма является поиск потенциальных диагностических ключей. Только в том случае, если ключи не обнаружены или если они не выявляют причину ЛНГ, следует применять полный пошаговый подход. Также крайне важно уделить должное внимание всем диагностическим ключам, выявляемым в ходе применения предложенного алгоритма [11].
Также следует обратить внимание на то, что диагностический поиск на этапах 1 и 2 можно проводить в амбулаторных условиях. Этапы 3 и 4 предполагают использование специализированных диагностических процедур, проводимых амбулаторно в специализированных учреждениях или стационарно в экспертных центрах.
Алгоритм диагностического поиска при лихорадке неясного генеза [9, 12]
Примечание. ОАК – общий анализ крови; СОЭ – скорость оседания эритроцитов; БАК – биохимический анализ крови; ОАМ – общий анализ мочи; РГ ОГК – рентген органов грудной клетки; МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ЦМВ – цитомегаловирус; ВЭБ – вирус Эпштейна – Барр; АСЛ-О – антистрептолизин О; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; РФ – ревматоидный фактор; АНА – антинуклеарные антитела; МРТ – магнитно-резонансная томография.
Лечение ЛНГ
ЛНГ является диагностической, но не терапевтической проблемой. Как правило, на этапе диагностического поиска следует избегать назначения каких-либо лекарственных агентов, способных изменить картину и течение заболевания [12]. Эмпирическая терапия допустима лишь в некоторых жизнеугрожающих случаях, например при поражении центральной нервной системы, милиарном туберкулезе или гигантоклеточном артериите / артериите височной артерии [13]. Антибактериальная терапия в этот период показана только при наличии тяжелой интоксикации, гемодинамических нарушениях, признаках ДВС-синдрома, нейтропении и положительном прокальцитониновом тесте [14].
