Автор:
Елена Алексеевна Горбунова,
врач – акушер-гинеколог высшей врачебной категории, научный сотрудник отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России
Образование и профилактика: что каждому врачу стоит знать о раке шейки матки
Рак шейки матки (РШМ) – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний у женщин в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется более 500 тыс. новых случаев заболевания, что делает РШМ серьезной проблемой общественного здоровья [1]. Успех в выявлении и лечении этого заболевания во многом зависит от своевременной диагностики, а также от уровня осведомленности врачей первичного звена о факторах риска, современных методах скрининга и алгоритмах ведения пациентов.
Эпидемиология РШМ
В мировой практике РШМ занимает 4-е место по заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний у женщин. Средний возраст постановки диагноза РШМ составляет 45–55 лет, однако все чаще это заболевание наблюдают у молодых женщин. В странах с высокоразвитыми системами здравоохранения, где проводят регулярные скрининговые программы, зарегистрирован более низкий уровень заболеваемости и смертности от РШМ по сравнению с развивающимися странами. Например, в Северной Европе уровень заболеваемости составляет около 10,4 на 100 тыс. женщин, в то время как в Южной Африке – до 36,4 на 100 тыс. [1].
Факторы риска
В большинстве случаев причиной развития РШМ является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), который был идентифицирован как основной канцероген. ВПЧ – это группа более чем 440 вирусов, из которых около 12 типов являются высокоонкогенными (например, типы 16 и 18). За 70% случаев РШМ отвечают типы 16 и 18. Важно понимать, что наличие ВПЧ-инфекции не всегда приводит к раку, однако наличие высокоонкогенных типов ВПЧ является значительным фактором риска. Учитывая распространенность ВПЧ, важно отметить, что им может быть инфицирован как мужчина, так и женщина. Согласно данным исследования [10], до 80% сексуально активных людей в какой-то момент своей жизни заражаются ВПЧ. При этом мужчины также могут быть носителями вируса и способствовать распространению инфекции среди женщин.
Также следует обратить внимание на факторы риска развития РШМ.
Половые
– Раннее начало половой жизни.
– Множество половых партнеров.
– Отказ от использования презервативов.
Социально-экономические
– Низкий уровень образования.
– Недостаточный доступ к медицинскому обслуживанию.
Организационные
– Отсутствие программ скрининга.
– Неправильное ведение пациентов, недостаточная информация о профилактике.
Иммунные
– Имеется связь между ВИЧ и высокоонкогенными типами ВПЧ.
– Курение, в том числе кальян, вейп (происходит «парализация» работы клеток Лангерганса).
– Нарушение влагалищного микробиома.
Современные подходы к диагностике и скринингу
Цель скрининга РШМ – снизить заболеваемость и смертность от данной патологии [2].
Согласно Приказу Минздрава России №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”», скрининг считается удовлетворительным при охвате профилактическими осмотрами и диспансеризацией от 80% и выше здоровых женщин. В 2024 году диспансеризацию и профилактические осмотры прошли почти 75% взрослого населения страны, то есть целевые цифры были практически достигнуты. Однако даже в странах с развитыми скрининговыми программами как минимум 30% женщин не проходят регулярный скрининг по разным причинам [3].
Скрининг на РШМ рекомендуется начинать с 21 года. На сегодняшний день существует несколько методов для раннего выявления предраковых изменений и РШМ.
ПАП-тест (цитологическое исследование)
Рекомендуется проводить каждые 3 года, начиная с 21 года. Подход применим при наличии нормальных результатов в предыдущие два теста.
Тест на ВПЧ
Рекомендуется для женщин старше 30 лет, каждые 5 лет. Использование этого теста является высокоэффективным методом для выявления высокоонкогенных типов ВПЧ. Согласно современным представлениям, наиболее перспективной стратегией в цервикальном скрининге считается типирование ВПЧ, поскольку он является признанным этиологическим фактором риска развития РШМ [4, 5]. С 2017 года ВОЗ и гинекологические сообщества Европы изменили подход к скринингу РШМ и поставили на ведущее место выявление носительства ВПЧ высокого онкогенного риска [6]. В международных рандомизированных исследованиях ATHENA, ARTISTIC, NTCC, POBASCAM, Swedescreen доказано, что обнаружение ВПЧ-ВОР – эффективный инструмент для скрининга [7].
Доказана более высокая (на 25%) экономическая эффективность ВПЧ-скрининга, чем у традиционного цитологического исследования, используемого еще во многих лабораториях [8]. Также тестирование на ВПЧ имеет более высокие чувствительность и специфичность при выявлении цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) у пожилых женщин, тогда как у цитологического исследования чрезвычайно низкая чувствительность (около 13–30%). Это в первую очередь связано с тем, что у женщин в постменопаузе из-за гормональных изменений зона трансформации (ЗТ,) где развиваются предраковые поражения, находится высоко в цервикальном канале, поэтому недоступна для надлежащего обследования и получения адекватного материала для цитологического исследования. Но встречается и гиподиагностика CIN3 плоского эпителия на фоне вульвовагинальной атрофии [9]. В случае положительного результата необходимо назначить дополнительные исследования (ПАП-тест, кольпоскопия, биопсия).
Ко-тест
Проведение ПАП-теста и теста на ВПЧ рекомендуется с интервалом в 5 лет для женщин старше 30 лет.
Алгоритм обследования
1. Первичный осмотр:
сбор анамнеза, включая факторы риска.
2. Тест на ВПЧ высокоонкогенного риска (или Ко-тест).
3. ПАП-тест.
4. Оценка результатов и план ведения:
– нормальные результаты – следующее обследование через 3–5 лет;
– если выявлены атипичные клетки и/или обнаружены ВПЧ высокоонкогенного риска, то переход к дальнейшим диагностическим методам – кольпоскопия, биопсия. Затем наблюдение с частыми осмотрами или лечение.
Вопросы терапии
Лечение РШМ зависит от стадии заболевания и включает хирургические, радиотерапевтические и химиотерапевтические методы. Важно понимать, что раннее выявление заболевания позволяет использовать менее инвазивные методы лечения, такие как конизация шейки матки при предраковых изменениях.
Важность профилактики
Профилактика РШМ включает в себя две основные составляющие: вакцинацию против ВПЧ и регулярные скрининговые тесты, такие как ПАП-тест и тест на ВПЧ. Эффективная вакцинация может предотвратить до 90% случаев РШМ, что делает ее ключевым элементом профилактических программ. Клинические рекомендации, опубликованные ВОЗ, подчеркивают необходимость вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет, но также важно упоминать, что прививка возможна до 26–45 лет, что может быть актуально для женщин, у которых еще не был проведен курс вакцинации.
Роль мужчин в профилактике
Мужчины играют важную роль в профилактике РШМ, особенно через активное участие в образовании и консолидации усилий по вакцинации. Несмотря на то что мужчины не могут заболеть РШМ, они могут быть носителями вируса папилломы человека. Взаимодействие с мужчинами в контексте вакцинации может включать:
1. Образование и информирование: врачи первичного звена могут информировать мужчин о ВПЧ и его последствиях для их партнерш. Это способствует повышению осведомленности о важности вакцинации и регулярных скрининг-тестов.
2. Поддержку вакцинации: мужчины могут поощрять своих партнерш к вакцинации и прохождению профилактических осмотров. Привлечение мужчин к процессу принятия решений значительно повышает уровень вакцинации и своевременного обнаружения патологии у женщин.
3. Партнерскую ответственность: есть данные, что мужчины, вовлеченные в заботу о здоровье партнерш, повышают шансы на их участие в программах профилактики. Применение совместного подхода к делу позволяет обеспечить поддержку в формировании привычек, включая регулярные медицинские осмотры и вакцинацию.
Советуйте пациенткам
1. Соблюдать регулярность скрининговых исследований.
2. Проводить вакцинопрофилактику ВПЧ (с 9 до 45 лет).
3. Поддерживать здоровый образ жизни: правильное питание, отказ от курения, ограничение числа половых партнеров.
Делаем выводы
РШМ остается одной из основных причин онкологической заболеваемости и смертности среди женщин во всем мире. Успех в профилактике и лечении РШМ во многом зависит от работы врачей первичного звена: от правильного информирования, скрининга и ведения больных с учетом факторов риска. Первичное звено здравоохранения, включая терапевтов, играет ключевую роль в профилактических мерах, особенно среди женщин репродуктивного возраста.
Профилактика РШМ – это вакцинация против ВПЧ и регулярные тесты: ПАП-тест и тест на ВПЧ
Профилактика РШМ – задача, требующая комплексного подхода и активного участия как женщин, так и мужчин. Врачи первичного звена, в том числе терапевты, могут сыграть решающую роль в этом процессе, помогая сформировать осознанное отношение к проблеме и вовлекая мужчин в вопросы женского здоровья. Образование, информирование и партнерская ответственность – вот ключевые принципы, на которых должна строиться успешная профилактика РШМ на уровне первичной медицинской помощи. Внедрение современных алгоритмов диагностики и лечения в практическую поликлиническую работу улучшает результаты и снижает заболеваемость. Настоятельно рекомендуем вам быть в курсе последних данных и рекомендаций по этому заболеванию, чтобы своевременно оказывать помощь своим пациенткам.
