Автор:
Ойбек Эркинович Тургунхужаев,
врач-невролог, клиника «Семейная»
Клинический случай от доктора ТЭО
Витамины – это низкомолекулярные органические соединения с высокой физиологической активностью, необходимые для нормальной жизнедеятельности человека. Их дефицит имеет драматические последствия для пациента, при этом анализ крови на витамины может показывать нормальное значение по всем параметрам. В таких ситуациях в диагностическом поиске решающую роль играет тщательный сбор анамнеза.
Клинический случай
|
|
Возраст 51 год |
Обратился с жалобами на потерю вкуса, общую слабость и шаткость при ходьбе |
Сам пациент связывает проблемы со стоматологической операцией, которую перенес весной 2022 года. В послеоперационном периоде, со слов пациента, появились эпизоды головокружения, внутренней дрожи и «ватных» ног, похолодания конечностей, особенно если поднять их вверх. Сознания не терял, но падал неоднократно. В этот же период обратил внимание на потерю вкусовых ощущений. К началу 2023 года похудел на 15 кг.
Кроме того, пациент жаловался на сложности засыпания и бессонницу. Информации о качестве сна и наличии двигательной активности во сне на момент осмотра нет. Сновидения негативные и яркие.
Из хронических заболеваний/состояний: в 30 лет удаление семенника (из-за семиномы) и забрюшинных лимфоузлов, 7 курсов полихимиотерапии.
В семье подобные случаи пациент отрицает. Также отрицает факт употребления наркотиков, но курит по 20–30 сигарет в день. Со слов пациента, употребляет алкоголь в незначительных количествах, в основном в периоды стресса.
Принимает бисопролол (1,25 мг/сут) и Бетасерк (24 мг/сут).
Первый визит
Обращает на себя внимание медлительность и шаткость при ходьбе, холодный липкий пот, бледность кожных покровов. В процессе осмотра при выполнении ортостатических проб пациент трижды терял сознание со следующими показателями артериального давления (АД):
– лежа – АД 119/78 мм рт. ст. Пульс 82 уд/мин. SpO2 99%;
– стоя – АД 82/61 мм рт. ст. Пульс 102 уд/мин;
– через 3 минуты – АД 66/47 мм рт. ст. Пульс 95 уд/мин.
Неврологический статус:
– негрубая полинейропатия (преимущественное снижение глубокой чувствительности с выпадением ахилловых рефлексов);
– легкая стволовая атаксия с интенционным тремором (1–2 см в амплитуде);
– брадикинезия на фоне мышечной гипотонии;
– стертая дизартрия без когнитивных расстройств.
Конечности во время осмотра были холодными с сохранением пульса в дистальных отделах. Тазовые функции значимо не нарушены, эрекция, со слов пациента, снижена.
Выводы после первой встречи
Предположен дебют мультисистемной атрофии с наличием ортостатической гипотензии смешанной природы. Назначен атомоксетин для коррекции тяжелой постуральной гипотензии.
Обследования по результатам первой встречи
МРТ ГМ: атрофические изменения мозжечка со снижением сигнала с дорсальных отделов скорлуп. Без атрофии среднего мозга, моста и средних мозжечковых ножек.
ЭНМГ: полинейропатический тип поражения конечностей (больше выражен в ногах) с преимущественным вовлечением сенсорных волокон по типу аксонопатии.
УЗИ мочевого пузыря: остаточной мочи не отмечается.
В анализах крови (указаны только отклонения):
– трансаминазы – АСТ 80 Ед/л (выше нормы);
– билирубин общий 23 мкмоль/л (незначительное повышение);
– калий 3,08 ммоль/л;
– натрий 134,9 ммоль/л;
– хлор 87,3 ммоль/л;
– гомоцистеин 43,65 мкмоль/л (значительно выше нормы);
– ОАК – эритропения с повышением содержания MCH 39 пг (признаки мегалобластной анемии);
– витамин B1 1,51 нг/мл (норма);
– витамин B12 289 пг/мл (норма).
Результаты МРТ головного мозга (обследование по результатам первой встречи)
В динамике ко второму визиту
На фоне приема атомоксетина улучшилась дистанция перемещения без потери сознания, увеличилась мобильность, давление сохранялось в более стабильных/рабочих значениях.
Наблюдения и выводы
Вероятность наличия мультисистемной атрофии сомнительна, требуется поиск альтернативных причин гипотензии и атаксии. Обсуждался вопрос вероятности наличия сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, гипотиреоза, гиповолемии, а также рака желудка (учитывая гипергомоцистеинемию) либо рецидива семиномы на втором яичке с паранеопластическим энцефаломиелитом.
При повторном детальном расспросе выяснилось, что пациент употреблял крепкий алкоголь каждый день. На основе полученной информации предположили наличие хронической интоксикации этиловым спиртом и, как следствие, множественной витаминной недостаточности и токсического поражения мозжечка.
Назначили терапию электролитных нарушений (Регидрон, соленые крекеры), витаминотерапию препаратами витаминов группы В и фолиевой кислоты (с целью нормализации показателей гомоцистеина), а для коррекции гипотензии перевели на флудрокортизон. Также пациенту настоятельно рекомендовано полное исключение алкоголя из рациона.
Обследования после второй встречи
Гастроскопия: эрозивный антральный гастрит; эритематозная бульбопатия.
Экспресс-тест на H. pylori: отрицательный.
В анализах крови:
– антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла нет;
– глюкоза 8,4 ммоль/л (не натощак);
– гликированный гемоглобин в пределах референса;
– кальций ионизированный 0,86 ммоль/л (ниже референса);
– магний 0,6 ммоль/л (ниже референса);
– кортизол 698 нмоль/л (норма);
– адренокортикотропный гормон 17,7 пг/мл (норма);
– тиреотропный гормон в норме;
– альбумин 45 г/л (ниже отрезной точки для ПГА);
– ренин 2,5 мкМе/мл (ниже референса).
Альдостерон-рениновое соотношение 0,64 (при отрезной точке для данных единиц измерения 3,7).
В динамике к третьему визиту (4 недели)
Электролитные показатели нормализовались, гомоцистеин в динамике 9,19 мкмоль/л (норма), пациент набрал 4 кг веса, через 1 неделю витаминотерапии отказался от приема флудрокортизона из-за значительного улучшения контроля АД. Симптомы артериальной гипотензии полностью регрессировали, восстановлена работоспособность. Еще через 2 недели вернулась привычная гипертензия (до цифр 160/110 мм рт. ст.).
Выводы по данному случаю
Манифестная эндокринная патология была исключена эндокринологом, однако обращал на себя внимание нарушенный обмен электролитов. Врач-кардиолог исключил кардиогенную природу ортостатической гипотензии.
Таким образом, учитывая динамику состояния, зафиксировано значительное улучшение состояния пациента на фоне витаминотерапии (несмотря на нормальное, на первый взгляд, содержание витаминов B1 и B12, фолиевой кислоты).
Финальный диагноз
Токсическая (алкогольная) дегенерация мозжечка, витамин B-дефицитная вегетативная полинейропатия с нейрогенной ортостатической гипотензией.
Пациенту были даны рекомендации ежеквартально следить за уровнем электролитов, витаминов, рекомендована консультация нарколога.
Краткое резюме
Алкогольная зависимость – одна из распространенных причин инвалидизации. Витаминные, минеральные и белковые нарушения у пациентов могут быть ассоциированы не только с недоеданием, но и с нарушением всасывания микронутриентов и витаминов из-за действия этилового спирта и наличия эрозивного гастрита. При этом довольно часто наблюдается снижение уровня натрия, калия, магния, фосфора и кальция, так же как и снижение уровня витаминов B1, B6, B12, фолиевой кислоты и витамина A.
Касательно причин гипотонии, мы склонны считать, что ведущей причиной был дефицит витамина B12 (на что указывают изменения в крови и показатели гомоцистеина). Токсическая мозжечковая дегенерация на фоне хронической алкогольной интоксикации, в свою очередь, хорошо известна.
