Лечить по-новому

Современный подход к терапии ревматических заболеваний

Межсезонье становится настоящим испытанием на выносливость для пациентов с ревматическими заболеваниями, а для врачей – проверкой на профессионализм. Тонкости диагностики и современной терапии разбираем вместе с экспертом.

Термин «ревматизм» появился в медицинской практике благодаря античному врачу Галену еще во втором веке. Однако в современной медицине ревматология как специальность получила самостоятельность лишь в середине прошлого века. Несмотря на то что в последние годы ревматологи совершают открытие за открытием, мифов вокруг ревматических заболеваний все еще предостаточно. Даже врачи смежных специальностей, не говоря уж о пациентах, зачастую считают, что ревматология – это что-то про ревматизм, тонзиллит и антистрептолизин О (АСЛ-О). На самом деле в компетенции врача-ревматолога – целый спектр локальных или системных заболеваний соединительной ткани, в том числе артроз, остеоартроз, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, подагра, спондилоартрит и др.

Миф 1. Ангина в детстве – ревматизм в юности

«Еще в школе переболел ангиной, а теперь мучают суставы…» Ревматологи привыкли слышать жалобы подобного рода от своих взрослых пациентов. На самом деле со стрептококковым тонзиллитом может быть связана только острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), которую раньше называли «ревматизм». Причина заболевания – инфекции верхних дыхательных путей, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А. На фоне неправильного иммунного ответа на антигены патогена происходит перекрестная реактивность со схожими тканями организма, то есть стрептококк проникает сквозь эпителий, клетки иммунной системы его узнают, вырабатывают антитела против стрептококка и могут атаковать свои собственные ткани, чаще всего ткани клапанов сердца.

Для диагностики ОРЛ принято использовать диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году. Основные критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, нарушение речи, подкожные ревматические узелки. Дополнительные критерии: лихорадка, полиартралгии, повышение острофазовых показателей в анализах крови (СОЭ, лейкоцитоз, С реактивный белок), изменения на ЭКГ (удлинение интервалов PQ, QT, нарушение ритма), ревматический анамнез в прошлом. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

ОРЛ практически не встречается у взрослых, это детское заболевание. Повзрослевшие пациенты с диагнозом «хроническая ревматическая болезнь сердца» или «порок аортального клапана» в дальнейшем наблюдаются у кардиолога. Именно эти специалисты подбирают им терапию, компенсирующую гемодинамические нарушения, или проводят хирургическую манипуляцию по замене клапана сердца.

Миф 2. Воспаление суставов снимают антибиотиками

Переохлаждение и физическая перегрузка сустава – вот главные факторы, способствующие развитию или обострению артрита. Триггером заболевания также может выступать инфекционный процесс. У врачей часто возникает вопрос: чем лечить инфекцию? И склоняются к антибиотикотерапии. Однако ряд международных исследований, обнаружив связь между приемом антибиотиков и аутоиммунными нарушениями, выступают против такого лечения. Только если у пациента инфекционный процесс диагностирован внутри сустава, что бывает при гнойном артрите, то однозначно без антибиотиков не обойтись. При появлении клинических признаков ревматоидного артрита (симметричное поражение кистей, припухание суставов, утренняя скованность больше 30 минут) пациентам в качестве первой линии терапии назначают метотрексат, обладающий цитотоксическим и иммуносупрессивным действием. Препараты золота сегодня практически не назначают из-за очень высокой токсичности. В постоянном режиме не используют и глюкокортикоиды: они не останавливают деформацию суставов, а только снимают боль, к тому же у них много побочных эффектов.

Сегодня фавориты ревматологов – лекарственный препарат сульфасалазин, иногда в комбинации с гидроксихлорохином или лефлуномидом, и препараты генно-инженерной биологической терапии, последней разработкой которых стали ингибиторы янус-киназ – таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты, а также иммуносупрессивные препараты, нормализующие иммунную систему. Антибиотиков в этом перечне нет.

Миф 3. Артрит? Сдаем анализы на инфекции

Правда в том, что анализ на инфекции назначают при подозрении на реактивный артрит, который относится к группе воспалительных заболеваний, протекающих с поражением суставов и позвоночника, – серонегативных спондилоартритов. Реактивный артрит – форма стерильного артрита, возникающая вторично по отношению к внесуставной инфекции у генетически предрасположенных людей. Наиболее частой причиной заболевания становятся урогенитальная или желудочно-кишечная инфекция. Самая известная инфекция, которая может вызывать реактивный артрит,– хламидия. На сегодняшний день нет метода, который позволяет с полной уверенностью диагностировать хламидиоз, поэтому назначают не менее двух анализов. Самые чувствительные методы исследования – полимеразная цепная реакция и микробиологический анализ. Если у пациента диагностирован инфекционный очаг в урогенитальном или кишечном тракте, врач может назначить противомикробную терапию в оптимальных дозировках сроком не менее четырех недель.

Сегодня нет метода, который позволяет с уверенностью диагностировать хламидиоз

Еще одна причина реактивного артрита – генетически обусловленная предрасположенность к развитию одного из вариантов серонегативного спондилоартрита, подтверждаемая наличием антигена HLA-B27. Этот антиген имеет сходство с поверхностной антигенной структурой хламидий, клебсиелл, шигелл и других микроорганизмов. Поэтому инфицирование этими бактериями приводит к выработке аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, происходит гиперпродукция воспалительных цитокинов, повреждается синовиальная оболочка, развивается синовит.

Нередко для определения состояния иммунитета пациенту назначают исследование иммуноглобулина G. Однако результаты таких проверок никак не влияют на тактику лечения. Так стоит ли мучить пациента бесконечными походами в лабораторию? Протокол лечения в первую очередь включает лечение нестероидными противовоспалительными препаратами в инъекциях или таблетках. Если нет положительной динамики, на короткий срок назначают глюкокортикоиды. Еще могут быть добавлены сульфасалазин и нестероидные противовоспалительные препараты. Примерно у половины пациентов при такой терапии все симптомы проходят в течение шести месяцев, в особо сложных случаях – в течение года.

Миф 4. Без АСЛ-О нет лечения

В практике медиков есть устойчивое убеждение, что для оценки эффективности лечения следует назначать анализ крови на АСЛ-О – специфические антитела, которые вырабатываются организмом с целью нейтрализации ферментов, выделяемых стрептококками группы А. Антитела распознают патоген, попадающий в организм, и сразу вступают в реакцию с ним. В итоге токсины, выделяемые стрептококками, нейтрализуются и выводятся из организма. Уровень АСЛ-О повышается через неделю после инфицирования, нарастает и может какое-то время сохраняться, а после снижаться полгода-год, и даже дольше. В этой связи анализ на АСЛ-О может быть полезен при подозрении на ОРЛ, но на тактику лечения других ревматических заболеваний его показатель не влияет. Более того, новейшие исследования подтверждают, что диагностика АСЛ-О может привести к назначению ошибочной терапии. К примеру, при высоких показателях пациенту назначают антибиотики, чтобы снизить воспалительный процесс, но в данном случае эффективной будет ревматологическая терапия.

Миф 5. Болезнь Бехтерева лечится

Анкилозирующий спондилит – новое название болезни Бехтерева. От того, что в 2009 году заболевание сменило название, патогенез не изменился. Болезнь поражает суставы позвоночника, крестцово-подвздошные и крупные суставы нижних конечностей. Со временем может распространяться на другие органы и системы, включая сердце, кожу, глаза и кишечник.

Специалисты выделяют несколько причин этого заболевания: генетическая (ген HLA-B27), травмы таза и позвоночника, наличие синдрома беспокойных ног при рождении, переохлаждение, стрессы, инфекции – кишечные, мочеполовые и вирусные.

Первичная диагностика включает магнитно-резонансную томографию (МРТ) крестцово-подвздошных сочленений и дополнительные обследования: компьютерную томографию крестцово-подвздошных суставов, лабораторные исследования, такие как общий анализ крови и мочи, анализ крови на С реактивный белок, биохимический анализ, определение уровня билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, HLA-типирование – определение в крови HLA-B27, маркер выявляется в крови 95% людей с данным заболеванием. Не исключено, что результат МРТ крестцово-подвздошных сочленений может показать двусторонний сакроилеит – воспаление крестцово-подвздошного сустава (воспалительный процесс может распространяться на синовиальную оболочку, затрагивать суставные поверхности или весь сустав), в такой ситуации можно быть уверенным в диагнозе «анкилозирующий спондилит».

Терапевтическая тактика для больных с болезнью Бехтерева заключается в достижении длительной ремиссии, улучшении качества жизни и повышении приверженности пациентов к длительному лечению нестероидными препаратами. Эти лекарства эффективно снимают воспаление и тормозят анкилозирование позвоночника. Однако, назначая нестероидные противовоспалительные препараты на длительный срок, надо учитывать, что пациентам, у которых в анамнезе была язвенная болезнь, гастропатия, а также курильщикам нужно параллельно назначать ингибиторы протонной помпы, обеспечивающие стойкое и длительное снижение продукции соляной кислоты.