В прямом эфире

Новости о болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) – это медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором основным патоморфологическим субстратом является прогрессирующая гибель дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением α-синуклеина и образованием телец Леви в нейронах. Среди всех нейродегенеративных заболеваний БП по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. Заболевание встречается у 1% людей старше 60 лет и у 3–4% – старше 80 лет. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины. В 10% случаев заболевание начинается в возрасте до 40 лет, а в случае ювенильной формы – до 20 лет [1].

Большинство случаев заболевания – спорадические, и лишь у 5–10% пациентов имеется семейный анамнез по БП. На сегодняшний день выявлено около 20 генетических мутаций, ассоциированных с риском развития заболевания. Эпидемиологические исследования показывают, что наличие одного родственника с БП увеличивает риск развития заболевания в 2–2,5 раза, а двух родственников – в 10 раз. В некоторых случаях отсутствие семейного анамнеза может объясняться рецессивным наследованием или низкой пенетрантностью гена. Известно, что гены, отвечающие за развитие семейных форм заболевания, могут также влиять на развитие спорадических случаев. Вероятно, на риск возникновения БП влияет сочетание генетической предуготованности, возрастных изменений в мозге и воздействия внешних факторов. С возрастом частота встречаемости БП увеличивается, что связывают с развивающимся снижением активности тирозингидроксилазы (фермента, принимающего участие в синтезе дофамина) и числа дофаминергических нейронов. Каждое десятилетие жизни количество дофамин-синтезирующих нейронов черной субстанции уменьшается на 10%. С возрастом в этих нейронах накапливается пигмент старения меланин, обладающий нейротоксической активностью, а также ослабевает действие антиоксидантных систем и увеличивается чувствительность клеток к пропаркинсоническим агентам. Пропаркинсонические эффекты могут проявлять некоторые токсины, такие как монооксид углерода, марганец, цианиды, гербициды, пестициды, а также продукты промышленности, содержащие кобальт и ртуть. Известны случаи паркинсонизма, вызванные отравлением монооксидом углерода. Повышенное содержание железа в воде и пище также может способствовать свободнорадикальной пероксидации липидов и разрушению нейронов черной субстанции. В результате воздействия перечисленных факторов в головном мозге запускаются прогрессирующие и необратимые нейродегенеративные изменения [1, 2].

Белок – убийца черной субстанции

Патогенез заболевания связан с накоплением α-синуклеина – белка, который либо вырабатывается в избытке, либо изменяет свою конформационную структуру, что нарушает его утилизацию. При этом в цитоплазме тел нейронов формируются эозинофильные включения (тельца Леви), основным компонентом которых является α-синуклеин (рис. 1). Агрегаты α-синуклеина нарушают функционирование клеточных органелл, в первую очередь митохондрий. Это ведет к нарушению работы дыхательной цепи, окислительному стрессу и воспалению, что в конечном итоге вызывает гибель нейронов. Современные исследования показывают, что при БП повреждаются не только дофаминергические, но и серотонинергические, норадренергические и холинергические нейроны, что объясняет разнообразие и мозаичность клинических симптомов [3].

Рис. 1. Тельца Леви (указаны стрелками)

Согласно теории Хайко Браака (H. Braak), процесс нейродегенерации начинается в нижней части ствола мозга и обонятельной системе, затрагивая, в частности, двигательное ядро блуждающего нерва и переднее обонятельное ядро. Затем процесс распространяется на другие участки, включая дофаминергические нейроны черной субстанции, что приводит к появлению двигательных симптомов, и далее распространяется на вышележащие структуры, такие как базальные ганглии и кора головного мозга. У разных пациентов индивидуальные различия в последовательности распространения этапов нейродегенерации [4, 5].

Надводная часть айсберга

Обычно БП начинается в возрасте от 50 до 70 лет и далее медленно прогрессирует. Для заболевания характерен продромальный период длительностью от 10 до 20 лет, который предшествует развитию классических двигательных проявлений. Этот этап заболевания характеризуется развитием широкого спектра немоторных симптомов, таких как запоры, гипосмия и нарушение поведения в REM-фазу сна (вокализация и патологическая двигательная активность в период сновидения, связанная с отсутствием развития мышечной атонии). Депрессия является еще одним характерным продромальным симптомом, который часто возникает за 5–10 лет до появления двигательных нарушений [6].

Основные клинические проявления БП связаны с двигательной симптоматикой. Ядром клинической картины представляется триада симптомов: брадикинезия, ригидность и тремор. Симптомы появляются исподволь, постепенно, например, с дрожания или нарушения мелкой моторики или некоторой неловкости в одной из конечностей, чаще всего руке. Может быть дебют с общей замедленности, скованности или нарушений ходьбы. Двигательные симптомы обычно начинаются с одной стороны тела (стадия гемипаркинсонизма), а затем переходят на противоположную сторону. На более поздних стадиях присоединяется четвертый кардинальный симптом паркинсонизма – постуральная нестабильность.

Брадикинезия проявляется замедлением и снижением амплитуды движений, а также трудностями инициации движения. Сначала нарушается мелкая моторика: возникают трудности при застегивании пуговиц, завязывании шнурков, а также при письме. Почерк становится мелким (микрография). Постепенно замедляется ходьба, уменьшается длина и высота шага, появляются семенение и трудности при инициации первого шага, руки перестают участвовать в естественных содружественных движениях (ахейрокинез). Лицо становится амимичным и маскообразным, речь – тихой и монотонной.

Тремор является визитной карточкой БП и возникает у 80% больных; обычно появляется в покое, чаще всего в кисти руки, имеет частоту 4–6 Гц. Он может иметь специфический двигательный рисунок и напоминать «скатывание пилюль» или «счет монет». В более редких случаях в дебюте может отмечаться тремор ноги. Постепенно дрожание прогрессирует, вовлекая проксимальные отделы конечностей, иногда туловище и нижнюю челюсть. Если развивается тремор головы, то по частоте гиперкинеза он совпадает с частотой тремора рук. Амплитуда тремора может быть непостоянной и увеличиваться при психоэмоциональном напряжении, в момент стрессовых ситуаций.

Мышечная ригидность представляет собой повышение мышечного тонуса по пластическому типу, то есть одновременно в мышцах-агонистах и антагонистах, и преобладает в дистальных отделах конечностей. При наложении дрожания на мышечную ригидность может выявляться феномен «зубчатого колеса». При развитии ригидности в аксиальной мускулатуре появляется сутулость, согбенность, наклон головы вперед. Руки принимают положение сгибания в локтевых суставах, приведены к туловищу. Повышение мышечного тонуса описывается субъективно пациентами как скованность. Мышечная ригидность в руке в дебюте заболевания может проявляться болью в области плеча, что связано с натяжением связочного аппарата, и нередко приводит к ошибочному диагнозу плечелопаточного периартрита.

Постуральные нарушения представлены изменением позы и нарушением устойчивости. Постуральную неустойчивость на приеме можно выявить в толчковой пробе, которая проводится по специальной методике: пациент стоит со слегка расставленными ногами, врач встает позади пациента и толкает его за плечи назад, предупредив его об этом заранее. В норме пациент восстанавливает равновесие или делает 1–2 шага назад. При наличии постуральной нестабильности пациент делает три и более шага назад (пятится) или падает. Постуральная неустойчивость приводит сначала к появлению страха упасть при ходьбе, а далее к падениям, которые являются одной из причин инвалидизации пациентов.

Риск падений сильно увеличивается при появлении такого симптома, как топтание или застывание, когда ноги «приклеиваются» к полу. Подобное нарушение ходьбы может возникать при попытке сделать первый шаг, а также в процессе ходьбы при изменении траектории движения, при поворотах, при проходе через узкие пространства. Также падения могут быть результатом пропульсий: из-за смещения центра тяжести вперед пациент сильно наклоняется, и для сохранения равновесия ноги вынуждены «догонять» тело, что заставляет его ускоряться. Невозможность при этом быстро остановиться или изменить направление движения является одной из частых причин неспровоцированных падений.

Постепенное прогрессирование нарушений ходьбы и устойчивости приводит к необходимости посторонней помощи, а также использованию вспомогательных средств для передвижения – сначала трости, затем ходунков. На поздней стадии заболевания ходьба становится невозможной, пациент может стать полностью обездвиженными и зависимыми от ухаживающих лиц [7–10].

Двигательные проявления БП определяют клиническую форму и стадию заболевания, что указывается при формулировке диагноза. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных двигательных симптомов выделяют смешанную (акинетико-ригидно-дрожательную) форму (60–70% случаев), акинетико-ригидную форму (15–20%) и дрожательную форму (5–10%). С течением времени форма заболевания может меняться. Стадия заболевания выставляется на основе классификации Хена и Яра: 1-я стадия характеризуется гемипаркинсонизмом, 2-я стадия – двусторонними симптомами, 3-я стадия – появлением постуральной неустойчивости, 4-я стадия – трудностями при ходьбе с необходимостью посторонней помощи при передвижении, 5-я стадия – невозможностью передвижения и полной зависимостью от ухаживающего лица. БП относится к числу медленно прогрессирующих заболеваний: смена стадий происходит в среднем в течение 2–5 лет [11] (см. таблицу).

Стадии болезни Паркинсона по шкале Хен – Яра

Стадия	Шкала Хена и Яра	Модифицированная шкала Хена и Яра
1	Только одностороннее вовлечение, обычно с минимальной функциональной инвалидностью или без нее	Только одностороннее вовлечение
1.5	–	Одностороннее и осевое вовлечение
2	Двустороннее или срединное вовлечение без нарушения баланса	Двустороннее вовлечение без нарушения баланса
2.5	–	Легкое двустороннее заболевание с выздоровлением при тестировании на растяжение
3	Двустороннее заболевание: инвалидность легкой и средней степени тяжести с нарушением постуральных рефлексов; физически независимая	Двустороннее заболевание легкой и средней степени тяжести; некоторая нестабильность осанки; физически независимая
4	Тяжелое инвалидизирующее заболевание; все еще способен ходить или стоять без посторонней помощи	Тяжелая инвалидность; все еще способен ходить или стоять без посторонней помощи
5	При отсутствии посторонней помощи пациент прикован к кровати или инвалидному креслу	При отсутствии посторонней помощи пациент прикован к кровати или инвалидному креслу

Симптомы. Подводная часть айсберга

Клиническая картина БП не ограничивается двигательными проявлениями, а включает в себя широкий спектр недвигательных симптомов (рис. 2). Патофизиологической основой немоторной симптоматики является нейродегенерация структур головного мозга за пределами черной субстанции (обонятельная луковица, серотонинергические, норадренергические и холинергические пути ствола мозга, базальные ганглии, лимбическая система, кора головного мозга), а также периферической вегетативной нервной системы. Скопления α-синуклеина обнаруживаются в стенке кишечника (в клетках мейсснерова и ауэрбахова сплетений). Также с помощью сцинтиграфии сердца выявляется симпатическая денервация миокарда, связанная с поражением норадренергических терминалей [12]. Наиболее характерными недвигательными симптомами выступают вегетативные расстройства: запоры, нарушения мочеиспускания (гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи, задержка мочи), ортостатическая гипотензия и тенденция к формированию фоновой артериальной гипотензии, сексуальная дисфункция, избыточное слюноотделение, а также нарушение терморегуляции (гипергидроз, гипотермия) и снижение веса. Когнитивные нарушения проходят траекторию от легких и умеренных когнитивных расстройств до становления оформленной деменции. Когнитивные нарушения предрасполагают пациента к развитию психотических нарушений: сначала экстракампильных феноменов, представленных ощущениями «присутствия» и «прохождения», а затем иллюзий, зрительных галлюцинаций и бреда. Провоцирующими факторами для появления психотической симптоматики при БП могут быть инфекционные и соматические заболевания, общий наркоз, обезвоживание, добавление в схему лечения дофаминергических препаратов с галлюциногенным потенциалом – агонистов дофаминовых рецепторов или амантадинов, передозировка противопаркинсонических препаратов. Нарушение настроения при БП чаще всего проявляется ангедонией (невозможностью получать удовольствие), депрессией, тревогой, апатией. Также характерны нарушения цикла «сон – бодрствование» в виде инсомнии и/или повышенной дневной сонливости, нередко с эпизодами внезапных засыпаний, что может напоминать нарколептические эпизоды. На фоне приема препаратов из группы агонистов дофаминовых рецепторов у 15–20% пациентов развиваются импульсивно-компульсивные нарушения, представляющие собой поведенческие расстройства в виде игромании, компульсивных покупок, гиперсексуальности, переедания и хоббизма. Практика показывает, что немоторная симптоматика нередко игнорируется врачами на приеме, поскольку БП ошибочно трактуется как двигательное расстройство. Пациенты также не рассказывают о немоторных симптомах в силу неосведомленности о связи этих проявлений с заболеванием. По мере прогрессирования двигательной симптоматики немоторные симптомы также усиливаются, нередко начинают выходить на первый план, влиять на качество жизни и инвалидизировать пациента [13, 14].

Рис. 2. Моторные и немоторные симптомы болезни Паркинсона

На поздних стадиях заболевания могут возникать ургентные состояния в связи с декомпенсацией заболевания в виде остро развивающейся обездвиженности, нарушения глотания, спутанности сознания, грубых вегетативных расстройств, что требует экстренной госпитализации в реанимационное отделение и введения противопаркинсонических препаратов через зонд. Причинами таких акинетических кризов могут быть резкое прекращение приема леводопы, некорректное изменение схемы лечения, обострение соматических заболеваний, острая инфекция [15].

Окончательный вердикт

Диагноз БП ставят на основе характерной симптоматики, то есть он является клиническим. В 2015 году были опубликованы критерии Международного общества изучения расстройств движения и болезни Паркинсона для постановки диагноза. Кардинальный симптом – брадикинезия, без которой диагноз БП поставлен быть не может даже при наличии тремора и ригидности. Критерии подразумевают учет поддерживающих признаков и критериев исключения и содержат такие категории, как клинически достоверная и клинически вероятная БП [16].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга рекомендуется к назначению при подозрении на вторичный паркинсонизм (сосудистый процесс, опухоль, нормотензивная гидроцефалия, посттравматические изменения) или другое нейродегенеративное заболевание. Также есть данные, демонстрирующие, что у пациентов с БП уже на ранней стадии заболевания при проведении МРТ-исследования на аппарате с напряженностью магнитного поля не менее чем 3 Тл в режиме T2*/SWI наблюдается утрата нормальной структуры компактной части черной субстанции и исчезает феномен «хвоста ласточки» [17].

Такие методы функциональной нейровизуализации, как позитронно-эмиссионная томография с флюородопой и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с лигандом к переносчику дофамина, могут подтвердить дофаминергический дефицит, но в мировой практике данные методы используются преимущественно в научных целях ввиду высокой стоимости [18, 19].

В сомнительных случаях рекомендована транскраниальная сонография. Метод простой, доступный, неинвазивный и основан на выявлении гиперэхогенности черной субстанции, обусловленной повышением содержания ионов железа в этой зоне. Повышение сигнала от черной субстанции выявляется у 80–90% больных БП, но может иметь место и у здоровых людей [20].

А что если не Паркинсон?..

Дифференциальная диагностика проводится с различными вариантами вторичного паркинсонизма и атипичного паркинсонизма, то есть паркинсонизма при других нейродегенеративных заболеваниях. К наиболее частым вариантам вторичного паркинсонизма относят лекарственный паркинсонизм (в связи с использованием препаратов, блокирующих дофамин, особенно нейролептиков), сосудистый паркинсонизм, посттравматический паркинсонизм, паркинсонизм при нормотензивной гидроцефалии, паркинсонизм, связанный с нейроинфекциями, опухолями головного мозга, острой гипоксией или отравлением угарным газом. Наиболее частыми нейродегенерациями с паркинсонизмом являются болезнь диффузных телец Леви, мультисистемная атрофия, прогрессирующий супрануклеарный паралич и др. Дрожательную форму БП следует дифференцировать от эссенциального тремора [21].

Да тут не поможешь – тут лечить надо!

Основная цель лечения – улучшение двигательных функций и максимально долгое сохранение двигательной активности при минимизации рисков развития побочных эффектов и осложнений от длительной дофаминергической терапии. Основными направлениями терапии являются медикаментозное симптоматическое лечение, физическая и социально-психологическая реабилитация, которую необходимо проводить параллельно с лекарственной терапией, а также лечение с помощью инвазивных методов.

Лекарственные препараты, использующиеся при БП, повышают активность дофаминергической системы и стимулируют дофаминергическую трансмиссию. Лечение носит симптоматический характер. Нейропротективный эффект ни у одного из противопаркинсонических препаратов в клинической практике не был доказан, хотя в экспериментальных работах нейропротективный потенциал был выявлен у ряда препаратов. Корректно подобранная дофаминергическая терапия и изменение схем приема по мере прогрессирования БП позволяют поддерживать оптимальный уровень двигательной активности и увеличивают выживаемость пациентов. Все актуальные клинические рекомендации отмечают необходимость включения в схему лечения регулярных физических упражнений. Это имеет очень большое значение для стимуляции двигательных функций, может влиять на течение заболевания и увеличивать эффективность медикаментозной терапии. В исследованиях подтверждено влияние физической активности на функционирование дофаминергической системы, процессы нейропластичности и выработку нейротрофических факторов [22, 23]. Для контроля немоторных симптомов назначают дополнительные препараты в зависимости от актуальной клинической картины: препараты для коррекции вегетативных нарушений, антидепрессанты, анксиолитики, противодементные препараты, антипсихотики и др. [24].

Основными группами противопаркинсонических препаратов являются препараты леводопы, реализующие заместительную терапию, а также ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) типа В, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), холинолитики. Лечение начинают с одного препарата в минимально эффективной дозе и при необходимости повышают ее путем медленной титрации. Согласно клиническим рекомендациям, критериями выбора стартового препарата выступают возраст пациента, выраженность двигательных симптомов, состояние когнитивных функций. У пациентов в возрасте моложе 70 лет препаратами первой линии являются ингибиторы МАО-В, агонисты дофаминовых рецепторов или амантадины. У пациентов старше 70 лет лечение можно начинать с препаратов леводопы. Леводопу как более эффективный препарат назначают также при наличии постуральной неустойчивости и пациентам с когнитивными нарушениями, поскольку именно терапия леводопой представляется наиболее безопасной в отношении когнитивного функционирования и рисков развития психотических симптомов.

В процессе подбора эффективной терапии возможно сочетание препаратов из различных групп. В последние годы группу холинолитиков используют очень редко в связи с рисками развития серьезных антихолинергических побочных эффектов, не назначают пациентам пожилого возраста, но может быть рассмотрена для молодых пациентов с выраженным тремором [24, 25].

Леводопа среди всех противопаркинсонических препаратов оказывает самое сильное влияние на двигательные симптомы, уменьшая гипокинезию, ригидность и тремор. Яркий ответ на заместительную терапию леводопой является наиболее значимым поддерживающим критерием диагноза, а отсутствие эффекта от приема адекватных доз может указывать на вторичный или атипичный паркинсонизм [26].

Многолетнее применение леводопы осложняется неизбежным патоморфозом заболевания. Появляются двигательные осложнения в виде моторных флуктуаций и дискинезий. Моторные флуктуации представляют собой значительные колебания выраженности двигательной симптоматики в течение суток – от состояния относительной компенсации до существенной обездвиженности в зависимости от концентрации леводопы в плазме крови. Моторные флуктуации сначала представлены феноменом истощения действия разовой дозы леводопы, что проявляется постепенным нарастанием двигательного дефекта к моменту приема очередной дозы леводопы. Далее появляется феномен «включения – выключения» – резкие переходы (в течение нескольких минут) от относительно мобильного состояния (на фоне действия очередной дозы леводопы) к относительной обездвиженности. Наиболее дезадаптирующий вариант моторных флуктуаций – феномен «йо-йо», когда у пациента появляется непредсказуемое «выключение», вслед за которым иногда отмечается повторное спонтанное «включение» [27].

Леводопа среди всех противопаркинсонических препаратов оказывает самое сильное влияние на двигательные симптомы, уменьшая гипокинезию, ригидность и тремор

Лекарственные дискинезии представляют собой неконтролируемые избыточные движения. Их принято разделять на дискинезии «пика дозы» или периода «включения», дискинезии периода «выключения» и двухфазные дискинезии. Чаще всего встречаются дискинезии «пика дозы», время развития которых совпадает с высокой концентрацией леводопы в плазме крови и редукцией основных симптомов паркинсонизма. Как правило, они представлены хореиформным гиперкинезом в мышцах лица, шеи, туловища и верхних конечностей. У некоторых пациентов дискинезии сопровождают весь период «включения». В период «выключения» дискинезии чаще всего представлены болезненными дистониями [28].

В основе моторных осложнений лежит пульсирующая стимуляция постсинаптических дофаминовых рецепторов и развитие денервационной гиперчувствительности дофаминовых рецепторов. Появление данных осложнений требует пересмотра терапии. Современные клинические рекомендации включают разработанные патогенетически обоснованные подходы к коррекции моторных флуктуаций и дискинезий, обеспечивающие более постоянную дофаминергическую стимуляцию. Для этого оптимизируют режим дозирования леводопы (кратность приема, разовую дозу), а также изменяют режим приема сопутствующих противопаркинсонических препаратов. На развернутых стадиях заболевания при невозможности адекватного контроля симптомов и осложнений леводопа-терапии с помощью таблетированной терапии рассматривают возможность использования инвазивных методов.

Нейрохирургическое лечение представлено деструктивными методиками (таламотомия, паллидотомия, субталамотомия) и методом высокочастотной стимуляции глубоких структур мозга (DBS, deep brain stimulation) с помощью имплантируемых электродов, которые соединяются с нейростимулятором, расположенным подкожно в подключичной области. В зависимости от клинической ситуации выбирают одну из трех мишеней для глубокой стимуляции: субталамическое ядро, внутренний сегмент бледного шара или вентральное интрамедиальное ядро таламуса. На фоне DBS уменьшается выраженность моторных осложнений и двигательных симптомов, а также удается снизить дозу леводопы. Проведение операции не защищает пациента от дальнейшего прогрессирования заболевания, но позволяет значимо оптимизировать лекарственную терапию [29].

Для пациентов с резистентными моторными осложнениями альтернативным методом является использование интестинального геля леводопы-карбидопы (Дуодопа), который с помощью специальной помпы в тоническом режиме вводится через гастростому и далее с помощью трубки заводится в двенадцатиперстную кишку, где находится место всасывания леводопы. Такой способ введения исключает влияние нарушенной перистальтики желудка и обеспечивает постоянную концентрацию леводопы в крови [30]. Метод зарегистрирован в РФ в 2015 году.

Еще одной возможностью коррекции дезадаптирующих моторных осложнений является метод с подкожным введением апоморфина – прямого неэрголинового агониста D1- и D2-дофаминовых рецепторов, который по силе сравним с леводопой. Введение осуществляется с помощью помпы, напоминающей помпу для введения инсулина. Терапия апоморфином дает возможность значимо снизить дозу леводопы и уменьшить выраженность моторных флуктуаций [31].

При наличии у пациента инвалидизирующего фармакорезистентного тремора рассматривается возможность применения таламотомии, которая может проводиться без трепанации черепа с помощью гамма-ножа. Недостаток таламотомии с использованием гамма-ножа – большая задержка (в несколько месяцев) наступления терапевтического эффекта после воздействия и возможное отсроченное появление нежелательных реакций без возможности их коррекции, что обусловлено особенностями используемого в данной технологии радиационного ионизирующего излучения [32].

Еще один метод коррекции дезадаптирующих моторных осложнений – подкожное введение апоморфина – прямого неэрголинового агониста D1- и D2-дофаминовых рецепторов

С 2014 года в мировой практике для лечения фармакорезистентного тремора применяют новый многообещающий метод проведения неинвазивной таламотомии – фокусированный ультразвук под контролем МРТ (МР-ФУЗ). Мишенью является вентральное интрамедиальное ядро таламуса, а деструкция происходит с помощью нагревания стереотаксически выверенной зоны до 40–45 °C сфокусированным ультразвуковым воздействием через кости черепа. В процессе проведения процедуры с помощью МРТ-термометрии контролируется изменение температуры в зоне воздействия в режиме реального времени, размер области аблации, ее локализация и клинические эффекты. Постоянный визуальный и вербальный контакт с пациентом во время операции позволяет оценивать влияние на тремор и контролировать появление каких-либо нежелательных явлений. В отличие от таламотомии, проводимой с помощью гамма-ножа, при использовании метода МР-ФУЗ уменьшение тремора происходит непосредственно в процессе операции. Метод успешно применяется в РФ [32].

Также в последние годы активно разрабатываются методы генной терапии (в том числе быстро развивающиеся технологии редактирования генома), методы активной и пассивной иммунной терапии (вакцины, снижающие или предотвращающие агрегацию α-синуклеина), а также клеточная терапия (трансплантация мезоэнцефалических дофаминергических нейронов или дофаминергических нейронов, полученных из плюрипотентных стволовых клеток человека) [33].