Острый коронарный синдром. Часть 2

Первоочередная задача при лечении острого коронарного синдрома (ОКС) – восстановление коронарного кровотока. Существует два метода реперфузии: медикаментозный (тромболитическая терапия) и механический (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)), также возможна комбинация этих методов. Давайте рассмотрим основные стратегии реперфузионной терапии.

Стратегия первичного ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПСТ)

У пациентов с установленным диагнозом ИМПСТ стратегия первичного ЧКВ (то есть немедленная коронарография и ЧКВ) является предпочтительной при условии, что коронарография может быть выполнена в течение 120 минут с момента постановки диагноза.

Невозможно точно определить продолжительность временного интервала, при котором преимущество ЧКВ перед тромболизисом теряется. Условно было выбрано время 120 минут от постановки диагноза ИМПСТ до опосредованной ЧКВ-реперфузии (восстановления проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии).

Если пациент с ИМПСТ обратился за помощью через 12 часов и более после появления симптомов, у него имеются клинические признаки, указывающие на сохраняющуюся ишемию, и/или нестабильная гемодинамика, и/или опасные для жизни аритмии, также реализуют первичную инвазивную стратегию.

Фармакоинвазивная стратегия и тромболизис у пациентов с ИМПСТ

Тромболитическую терапию проводят пациентам с ИМПСТ в течение 12 часов после появления симптомов, если ЧКВ не может быть выполнено в течение 2 часов с момента постановки диагноза.

Согласно метаанализу шести рандомизированных исследований, догоспитальный тромболизис, по сравнению с внутрибольничным, снижал раннюю смертность на 17%, особенно при его проведении в первые 2 часа после появления симптомов.

Успешная реперфузия проявляется значительным клиническим улучшением, снижением сегмента ST на ≥50% в течение 60–90 минут после введения тромболитика и стабилизацией гемодинамики.

Пациентам с успешным тромболизисом коронарографию проводят в ближайшие 24 часа после его проведения. Пациентам, прошедшим тромболизис, экстренное ЧКВ (спасающее ЧКВ) показано, если тромболизис не удался (снижение сегмента ST составляет менее 50% в течение 60–90 минут после введения тромболитика), при наличии гемодинамической или электрической нестабильности, и/или прогрессирующей ишемии, и/или постоянной боли в груди.

Таблица 1. Противопоказания к тромболитической терапии

Догоспитальный тромболизис

При выявлении ИМПСТ, рекомендуется начинать тромболитическую терапию на догоспитальном этапе, в течение 10 минут после постановки диагноза ИМПСТ.

Начало тромболитической терапии не следует откладывать, ожидая результатов определения сердечных биомаркеров. Предпочтение следует отдавать фибринспецифическим тромболитикам: тенектеплазе, алтеплазе или ретеплазе. При проведении тромболитической терапии обязательно назначаются антиагреганты (аспирин и клопидогрел) и антикоагулянты. Антикоагулянты вводят до реперфузии (то есть успешного ЧКВ, если его проводят), если нет дополнительных показаний для продления терапии, или на время пребывания в стационаре (до 8 дней). В качестве предпочтительного антикоагулянта рекомендован эноксапарин внутривенно с последующим подкожным введением. Если эноксапарин недоступен, проводят внутривенное введение нефракционированного гепарина (НФГ) в виде болюса с последующей инфузией.

Таблица 2. Дозы тромболитических препаратов

Примечание. В/в – внутривенно; ТАП – тканевой активатор плазминогена; РАП – рекомбинантный активатор плазминогена.

В каких случаях проводят экстренное аортокоронарное шунтирование (АКШ)? Когда в дело вступают кардиохирурги?

Экстренное АКШ проводят пациентам с анатомическими особенностями инфаркт-связанной коронарной артерии, не позволяющими провести ЧКВ, либо при многососудистом поражении коронарного русла, представляющем угрозу обширного некроза миокарда.

Пациентам с механическими осложнениями инфаркта миокарда (острая недостаточность митрального клапана из-за разрыва сосочковой мышцы, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв стенки левого желудочка, псевдоаневризма) также проводится АКШ и оперативная коррекция механических осложнений.

Продолжим изучать стратегии реперфузионной терапии. Итак, стратегия первичного ЧКВ при ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST).

Стратегия первичного ЧКВ при ОКСбпST

Пациенты с ОКСбпST, у которых выявлен любой из критериев очень высокого риска, должны максимально быстро пройти коронарографию и по ее результатам ЧКВ.

Критерии очень высокого риска:

– гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок;

– рецидивирующая или рефрактерная боль в груди, несмотря на медикаментозное лечение;

– опасные для жизни аритмии;

– выраженная острая сердечная недостаточность;

– повторяющиеся динамические изменения сегмента ST или зубца T, особенно с периодическим подъемом сегмента ST.

Ранняя инвазивная стратегия при ОКСбпST

Пациентам с ОКСбпST, которые соответствуют любому из критериев высокого риска, ЧКВ проводится в течение 24 часов.

Критерии высокого риска:

– ИМБПСТ, подтвержденный повышением уровня высокочувствительных тропонинов (ВЧТ);

– оценка GRACE >140;

– транзиторные подъемы сегмента ST;

– динамические изменения сегмента ST или зубца T.

Серьезное внимание привлекают к себе пациенты с инфарктом миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (ИМБОКА). Что можно сказать о диагностике и лечении этого заболевания?

ИМБОКА относится к клинической ситуации, когда у пациента имеются симптомы острого коронарного синдрома, наблюдается повышение уровня ВЧТ, но при проведении коронарной ангиографии не выявляются гемодинамически значимые стенозы (стеноз <50% в любой коронарной артерии).

ИМБОКА можно рассматривать как обобщающий термин, охватывающий гетерогенную группу заболеваний. Сюда входят коронарогенные и некоронарогенные заболевания, причем последние включают заболевания как сердца, так и других органов и систем.

Коронарогенные причины ИМБОКА:

– коронарная эмболия;

– коронарная микроваскулярная дисфункция;

– коронароспазм;

– тромбоз коронарных артерий;

– мышечные мостики;

– разрыв/эрозия атеросклеротической бляшки;

– спонтанная диссекция коронарной артерии.

Некоронарогенные кардиальные причины ИМБОКА:

– травма сердца;

– кардиомиопатия;

– кардиотоксины;

– миокардит;

– чрезмерная физическая нагрузка;

– синдром такоцубо;

– отторжение трансплантата сердца.

Внесердечные причины ИМБОКА:

– острый респираторный дистресс-синдром;

– конечная стадия почечной недостаточности;

– тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);

– сепсис;

– инсульт;

– тромбофилия;

– системные заболевания и др.

ИМБОКА – это рабочий, не окончательный диагноз. Очень важно провести полное обследование, чтобы установить точный диагноз и обеспечить надлежащее лечение пациенту.

Коронарография – главный метод диагностики для пациентов с ОКС. Если выявлено отсутствие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, диагностирован ИМБОКА, прежде всего проводят магнитно-резонансную томографию сердца.

Для исключения ТЭЛА осуществляют компьютерную ангиопульмонографию.

Лабораторное обследование включает общий анализ крови, почечные пробы, ВЧТ, C-реактивный белок, D-димер, натрийуретические пептиды и др.

Дальнейшее обследование может включать вентрикулографию левого желудочка, функциональную коронароангиографию. Термин «функциональная коронароангиография» означает комбинацию коронарографии с дополнительными пробами (например, тестирование на коронарную микрососудистую дисфункцию и вазореактивность).

Необходимо провести обследование на тромбофилию, проконсультировать пациента у гемостазиолога.

При подозрении на интракраниальную патологию (например, внутричерепное кровотечение), которая тоже может привести к подъему сегмента ST, необходима консультация невролога, следует рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии головного мозга.

Что известно о компонентах антитромботической терапии?

• Пероральная антитромбоцитарная (антиагрегантная) терапия

Аспирин рекомендован всем пациентам с ОКС или инфарктом миокарда, не имеющим противопоказаний, в начальной нагрузочной дозе (НД) 150–300 мг внутрь (или 75–250 мг внутривенно), поддерживающая доза (ПД) составляет 75–100 мг перорально один раз в сутки.

Всем пациентам с ОКС или инфарктом миокарда в дополнение к аспирину следует принимать ингибитор рецептора P2Y12, назначаемый в НД внутрь, – это называется двойная антиагрегантная терапия (ДАТ). В последующем (при отсутствии высокого риска развития кровотечений) ПД принимается в течение 12 месяцев. Продолжительность двойной антиагрегантной терапии может быть сокращена или увеличена (см. далее).

Прасугрел назначают пациентам, не получавшим ранее ингибиторы рецепторов P2Y12, перед проведением экстренного ЧКВ. НД – 60 мг внутрь, ПД – 10 мг 1 раз в сутки внутрь. Для пациентов в возрасте ≥75 лет или с массой тела <60 кг ПД составляет 5 мг однократно в сутки внутрь.

Тикагрелор при ОКС применяют независимо от стратегии лечения (инвазивной или консервативной). НД – 180 мг, ПД – 90 мг дважды в сутки. Перед проведением экстренного ЧКВ предпочтительнее прасугрел.

Клопидогрел (НД – 300–600 мг внутрь, ПД – 75 мг один раз в сутки внутрь) показан, когда недоступны прасугрел или тикагрелор или имеются противопоказания к этим препаратам.

Пациентам старческого возраста (70–80 лет), особенно имеющим высокий риск развития кровотечений, при проведении ДАТ вторым препаратом из группы ингибиторов рецепторов P2Y12 часто назначают клопидогрел.

Для снижения риска развития желудочно-кишечных кровотечений все пациенты, получающие ДАТ, принимают ингибиторы протонной помпы.

• Парентеральная антитромбоцитарная (антиагрегантная) терапия

Кангрелор (ингибитор рецепторов P2Y12 для внутривенного введения), благодаря доказанной эффективности в предотвращении интрапроцедурного и постпроцедурного тромбоза стента, может быть использован у пациентов с ОКС, не принимавших ранее ингибиторы рецепторов P2Y12, при проведении ЧКВ, в том числе у пациентов, которым невозможно назначить пероральные антиагреганты перед экстренным ЧКВ (например, пациентам с кардиогенным шоком и/или пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких).

Ингибиторы GP IIb/IIIa (эптифибатид, тирофибан) применяют при проведении сложных ЧКВ у пациентов, которые предварительно не получали лечение ингибиторами рецепторов P2Y12.

Ингибиторы GP IIb/IIIa назначают также при развитии феномена no-reflow (феномена невосстановления коронарного кровотока) или тромботических осложнений во время ЧКВ.

Стандартная продолжительность ДАТ составляет 12 месяцев. А что дальше?

Через 12 месяцев пациент переходит на монотерапию антиагрегантами: принимает поддерживающую дозу аспирина или ингибитора рецептора P2Y12.

В каких случаях продолжительность ДАТ после ОКС или инфаркта миокарда может быть ограничена или, наоборот, продлена? Расскажите нам про альтернативные режимы антиагрегантной терапии.

• Ограничение продолжительности и/или интенсивности ДАТ

При высоком риске развития кровотечений продолжительность ДАТ может быть ограничена одним месяцем, после чего пациент переходит на монотерапию аспирином или ингибитором рецепторов P2Y12.

О высоком риске развития кровотечений свидетельствуют внутричерепное кровотечение, ишемический инсульт или другая внутричерепная патология в анамнезе, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за потери крови через желудочно-кишечный тракт, другая патология желудочно-кишечного тракта с повышенным риском развития кровотечений, печеночная недостаточность, геморрагический диатез, старческий возраст или старческая астения, хроническая болезнь почек (ХБП), требующая диализа, или при расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) <15 мл/мин/1,73 м².

При отсутствии высокого риска развития ишемических осложнений, через 3–6 месяцев после начала ДАТ, пациент может быть переведен на монотерапию антитромбоцитарным препаратом (предпочтительно ингибитором рецепторов P2Y12).

При проведении ДАТ для снижения риска развития кровотечений нередко осуществляют деэскалацию терапии ингибиторами рецептора P2Y12 (переход с прасугрела/тикагрелора на клопидогрел). Деэскалацию проводят не ране чем через один месяц после ОКС.

• Продление ДАТ

Пациентам с высоким ишемическим риском в отсутствие высокого риска развития кровотечений по истечении 12 месяцев продолжают ДАТ: аспирин + ингибитор P2Y12 или аспирин + ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с высоким риском развития коронарных осложнений, не имевших кровотечений в первый год ДАТ (сочетание ацетилсалициловой кислоты с тикагрелором в дозе 90 мг 2 раза в сутки, прасугрелом или клопидогрелом), возможно ее продление в виде сочетания ацетилсалициловой кислоты с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза в сутки внутрь) еще на 36 месяцев с целью дополнительного снижения риска развития неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта).

Признаки высокого риска развития рецидивирующих ишемических событий при ЧКВ и стентировании:

– предшествующий тромбоз стента на фоне адекватной антитромбоцитарной терапии;

– стентирование последней оставшейся открытой коронарной артерии;

– многососудистое поражение, особенно у пациентов с сахарным диабетом;

– хроническое заболевание почек (клиренс креатинина <60 мл/мин);

– имплантировано не менее трех стентов;

– баллонная ангиопластика не менее трех стенозов;

– стенозы в области бифуркация с имплантацией двух стентов;

– общая длина стентов >60 мм;

– лечение хронической тотальной окклюзии.

В каких случаях при ОКС вводятся антикоагулянты?

Парентеральную антикоагулянтную терапию назначают всем пациентам с ОКСбпSТ и ИМПСТ, если они не получают пероральные антикоагулянты (см. далее).

Антикоагулянты вводят до реперфузии (то есть успешного ЧКВ, если его проводят), если нет дополнительных показаний для продления терапии, или на время пребывания в стационаре (до 8 дней). В качестве предпочтительного антикоагулянта рекомендован эноксапарин. Если эноксапарин недоступен, вводят НФГ.

Введение антикоагулянтов, как правило, прекращают после успешного ЧКВ и клинической стабилизации, за исключением особых клинических случаев, таких как подтвержденное наличие аневризмы левого желудочка с образованием тромба, фибрилляция предсердий (ФП) и др.

Пациентам с ИМПСТ и ОКСбпSТ при проведении ЧКВ возможно введение бивалирудина (внутривенно струйно болюсом с последующей инфузией до 4–12 часов).

Пациентам с ИМПСТ или ОКСбпSТ, которым не проводят ЧКВ в течение 24 часов, может быть назначен фондапаринукс.

Нередко в кардиологические отделения поступают пациенты с ОКС или инфарктом миокарда, получающие терапию оральными антикоагулянтами. Как им проводят антитромботическую терапию?

При оказании неотложной помощи по поводу острого коронарного синдрома пациентам, принимающим оральные антикоагулянты, гепарины (НФГ, НМГ) не вводят.

Проводится тройная антитромботическая терапия: оральный антикоагулянт, аспирин и клопидогрел.

Кардиологические пациенты принимают оральные антикоагулянты (ОАК) в следующих случаях:

– пароксизмальная, персистирующая или постоянная форма ФП с CHA2DS2-VASc ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин;

– механический искусственный клапан сердца;

– тромб левого желудочка;

– недавний рецидивирующий или неспровоцированный тромбоз глубоких вен;

– постоянный прием ОАК после перенесенной ТЭЛА.

Антагонисты витамина К (АВК) назначают пациентам с фибрилляцией предсердий, имеющим механический искусственный клапан сердца или митральный стеноз средней и тяжелой степени. В остальных случаях новые оральные антикоагулянты (НОАК), не являющиеся антагонистами витамина К, предпочтительнее АВК, поскольку они снижают риск развития кровотечений.

Таблица 3. Критерии ишемического риска, которые необходимо учитывать при принятии решения о назначении второго антитромботического средства для длительной терапии

Примечание. ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМ – инфаркт миокарда; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ХБП – хроническая болезнь почек; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство. ^* – сложная ИБС (complex CAD) – неоднозначный термин, который описывает пациента, страдающего ИБС, с более высоким профилем риска. Как правило, под это описание подходят пациенты с ИБС в дополнение к одному или нескольким из следующих факторов: сахарный диабет, хроническое заболевание почек, старческий возраст, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания периферических артерий, кальциноз сосудов, противопоказания к аортокоронарному шунтированию.

У пациентов, получающих АВК, целевые значения МНО должны быть 2,0–2,5 (при механическом протезе митрального клапана 2,5–3,0), время поддержания этого терапевтического диапазона должно составлять более 70%.

После одной недели тройной антитромботической терапии (ОАК, аспирин и клопидогрел) пациентов переводят на ДАТ с использованием ОАК и однократного приема в сутки перорального антитромбоцитарного средства (предпочтительно клопидогрела).

При отсутствии высокого ишемического риска через 6 месяцев такой ДАТ антиагрегант может быть отменен, и далее продолжится прием ОАК в качестве монотерапии.

Пациентам с высоким ишемическим риском продолжительность тройной антитромботической терапии увеличивается до 1 месяца, продолжительность ДАТ – до 12 месяцев.

Применение прасугрела или тикагрелора в составе тройной антитромботической терапии не рекомендовано.

На что следует обратить внимание при проведении длительной фармакотерапии пациенту с ОКС?

Рекомендуется стремиться к достижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) <1,4 ммоль/л и снижению ХС ЛПНП на ≥50% от исходного уровня.

Если пациент до развития ОКС уже принимал статины в недостаточной дозе, в стационаре назначают высокие дозы статинов (нередко и эзетимиб).

Если пациент до развития ОКС уже принимал статины в высокой дозе, в стационаре к статинам добавляют эзетимиб.

Если пациент до развития ОКС уже принимал статины в высокой дозе и эзетимиб, в стационаре к статинам и эзетимибу добавляют ингибитор PCSK9.

Если через 4–6 недель от начала заболевания уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л, подобранная терапия продолжается.

Если через 4–6 недель от начала заболевания на максимальных дозах статинов и эзетимибе уровень ХС ЛПНП ≥1,4 ммоль/л, к терапии добавляют ингибитор PCSK9.

Для пациентов с рецидивирующим атеротромботическим событием (рецидив в течение 2 лет после первого эпизода ОКС) при приеме максимально переносимой терапии на основе статинов целевым уровнем становится ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л.

Бета-адреноблокаторы рекомендованы пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента назначают пациентам с ОКС при симптомах сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤40%, артериальной гипертензии, сахарном диабете и/или ХБП в отсутствие противопоказаний.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (предпочтительно эплеренон) назначают пациентам с ОКС при симптомах сердечной недостаточности, ФВ ЛЖ ≤40%, сахарном диабете в отсутствие противопоказаний.

По возможности следует применять многокомпонентные (комбинированные) лекарственные препараты, это повышает приверженность пациентов к продолжению терапии.

Пациентам с инфарктом миокарда, прошедшим полную реваскуляризацию и получающим оптимальную медикаментозную терапию, с ФВ ЛЖ перед выпиской ≤40%, рекомендована повторная оценка ФВ ЛЖ через 6–12 недель после ОКС с целью оценки потенциальной необходимости в имплантации кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

В чем особенность лечения пациентов с ОКС, имеющих сопутствующие заболевания?

• Хроническая болезнь почек

Необходимо оценивать функцию почек с использованием рСКФ у всех пациентов с ОКС.

При проведении коронарографии у пациентов с ХБП используют низко- или изоосмолярные контрастные вещества (в минимально возможном объеме).

Необходима коррекция дозы применяемых лекарственных препаратов в соответствии со стадией ХБП.

У пациентов с риском развития контрастно-индуцированной нефропатии следует проводить гидратацию во время и после коронарографии, особенно у пациентов с острым повреждением почек и/или ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м².

Ведение таких пациентов необходимо согласовать с нефрологом.

• Сахарный диабет

Необходимо оценивать гликемический статус у всех пациентов с ОКС.

У всех пациентов с сахарным диабетом или гипергликемией необходим частый контроль – мониторирование уровня гликемии.

Выбор сахароснижающих препаратов осуществляют в соответствии с наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечной недостаточности, ХБП и ожирения.

Необходимо избегать развития гипогликемии.

Лечение пациентов с сахарным диабетом или гипергликемией необходимо согласовать с эндокринологом.

• Пациенты с злокачественными новообразованиями (ЗНО)

Онкологическим больным с ожидаемой выживаемостью ≥6 месяцев при развитии ОКС назначают инвазивную стратегию.

Онкологическим пациентам с плохим прогнозом развития ЗНО (то есть с ожидаемой выживаемостью <6 месяцев) и/или очень высоким риском развития кровотечения проводят консервативную терапию, без инвазивного вмешательства.

Если лечение, получаемое пациентом по поводу ЗНО, способно усугубить развитие ишемии миокарда, при ОКС его временно прекращают.

Онкологическим больным с количеством тромбоцитов менее 10×10⁹/л аспирин не рекомендован.

Онкологическим больным с количеством тромбоцитов менее 30×10⁹/л клопидогрел не рекомендован.

Онкологическим больным с количеством тромбоцитов менее 50×10⁹/л прасугрел или тикагрелор не рекомендованы.

Что известно о лечении осложнений ОКС?

При развитии кардиогенного шока / гемодинамической нестабильности вследствие механических осложнений ОКС (острая митральная недостаточность из-за разрыва сосочковой мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма и разрыв стенки левого желудочка) проводится внутриаортальная баллонная контрпульсация, в дальнейшем осуществляется кардиохирургическое вмешательство.

Пациентам с тромбом левого желудочка назначают пероральную антикоагулянтную терапию.

При развитии ФП, в отсутствие острой сердечной недостаточности или артериальной гипотензии, для контроля частоты сердечных сокращений внутривенно вводятся бета-адреноблокаторы.

При развитии ФП, острой сердечной недостаточности в отсутствие артериальной гипотензии для контроля частоты сердечных сокращений внутривенно вводят амиодарон.

Немедленная электрокардиоверсия рекомендована пациентам с ОКС и нестабильностью гемодинамики, а также в тех случаях, когда адекватного контроля частоты сердечных сокращений невозможно быстро достичь с помощью фармакологических средств.

Для повышения эффективности электрокардиоверсии и снижения риска развития раннего рецидива ФП возможно внутривенное введение амиодарона у нестабильных пациентов с недавно развившейся ФП.

У пациентов с ФП, возникшей впервые во время острой фазы ОКС, следует рассмотреть возможность длительного приема пероральных антикоагулянтов. Предпочтительными препаратами являются НОАК.

Пациентам с полиморфной желудочковой тахикардией (ЖТ) и/или фибрилляцией желудочков (ФЖ) при отсутствии противопоказаний рекомендовано внутривенное введение бета-адреноблокаторов и/или амиодарона. Для лечения ишемии, которая выявляется у таких пациентов, необходима быстрая и полная реваскуляризация.

Если ЖТ не устраняется повторной электрической кардиоверсией, следует рассмотреть возможность проведения трансвенозной катетерной электрокардиостимуляции, электрокардиостимуляции в режиме овердрайв.

При лечении рецидивирующей гемодинамически значимой ЖТ, не купирующейся повторной электрической кардиоверсией, если бета-адреноблокаторы, амиодарон и электрокардиостимуляция в режиме овердрайв неэффективны или неприменимы, рассматривают применение лидокаина.

У пациентов с рецидивирующими угрожающими жизни желудочковыми аритмиями возможно применение седации или общей анестезии для уменьшения симпатического возбуждения.

У пациентов с рецидивирующей ЖТ, ФЖ или электрическим штормом, несмотря на полную реваскуляризацию и оптимальную медикаментозную терапию, возможно проведение радиочастотной катетерной аблации и имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Лечение бессимптомных и гемодинамически незначимых желудочковых аритмий антиаритмическими препаратами не рекомендовано.

В случаях тяжелой гемодинамически значимой синусовой брадикардии или АВ-блокады высокой степени без стабильного замещающего ритма показано:

– внутривенное введение хронотропных препаратов (атропин, адреналин, вазопрессин);

– временная электрокардиостимуляция;

– срочная коронарография и реваскуляризация, если ранее пациент не прошел ЧКВ.

Имплантация постоянного электрокардиостимулятора рекомендуется в тех случаях, когда АВ-блокада высокой степени не устраняется в течение 5 дней и более после инфаркта миокарда.

Что можно коротко сказать о кардиологической реабилитации и оптимизации образа жизни после ОКС?

Пациентам, перенесшим ОКС, рекомендовано участие в комплексной мультидисциплинарной программе кардиореабилитации, основанной на физических упражнениях.

Рекомендуется оптимизация образа жизни, включая:

– прекращение курения;

– здоровое питание (в идеале приближенное к средиземноморской диете);

– ограничение употребления алкоголя;

– регулярные занятия физической культурой;

– отказ от малоподвижного образа жизни.

У курильщиков следует рассмотреть возможность применения заместительной терапии никотином, варениклином или бупропионом.